Elaborado por:COMISIÓN DE PROTOCOLOS COVID-19 – MINISTERIO DE SALUD UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA – MINISTERIO DE SALUDDIRECCIÓN GENERAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD – MINISTERIO DE SALUD DIVISIÓN MEDICINA LEGAL – INSTITUTO DE INVESTIGACIONES TÉCNICO CIENTÍFICAS DE LA UNIVERSIDAD POLICIAL (IITCUP)Gentileza de Agustín Zambrana en el BunkerGuía de procedimientos para el manejo y disposición de cadáveres de casos de COVID-19
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO Y DISPOSICIÓN DE CADÁVERES DE CASOS DE COVID-1927 de marzo de 2020I. CONSIDERACIONES GENERALESEn Wuhan (población de 11 millones de habitantes) capital de la provincia de Hubei (población de 64 millones de habitantes), China, reportaron el 31 de diciembre del 2019 la presencia de casos de Síndrome Respiratorio Agudo de etiología desconocida en personas vinculadas a un mercado de productos marinos, venta y consumo de animales, incluso varios de tipo salvaje.El 11 de febrero de 2020, el Comité Internacional de Taxonomía de Virus (ICTV) anunció el «coronavirus 2 del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV- 2)» como el nombre del nuevo virus. Este nombre fue elegido porque el virus está relacionado genéticamente con el coronavirus responsable del brote de SARS de 2003. Si bien están relacionados, los dos virus son diferentes. Asimismo, se anunció como «COVID-19» el nombre de esta nueva enfermedad, siguiendo las pautas previamente desarrolladas con la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) y la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO).El 11 de marzo de 2020 la OMS declaró como Pandemia, debido a la propagación del virus en diferentes partes del mundo. Por similitud con otros coronavirus se piensa que se transmite fundamentalmente a través de las secreciones respiratorias, bien por contacto directo, por la emisión de gotas de más de 5 micras o, en procedimientos específicos que los generan, a través de aerosoles de dichas secreciones. Además, se ha demostrado la presencia del virus en orina y heces, aunque no está clara la transmisibilidad a través de los mismos. La tasa de mortalidad, según los datos actualizados de la OMS, se encuentra entre el 2.7% a 3% y afecta principalmente a mayores de 65 años. Aún existen incertidumbres en la historia natural del COVID-19, sobre las fuentes, mecanismos de transmisión, desprendimiento viral y persistencia del virus en elmedio ambiente. Se ha documentado la trasmisión de persona a persona con un periodo de incubación de 2 a 14 días.Aunque no hay evidencia sólida hasta la fecha del riesgo de infección a partir de cadáveres de personas fallecidas por COVID-19. De acuerdo con lo observado para otros virus respiratorios y por el principio de precaución, se considera que estos cadáveres podrían suponer un riesgo de infección para las personas que entren en contacto directo con ellos, por lo que corresponde medidas de prevención.Así, dentro de la Categorización Internacional de Infecciones Tanato- Transmisibles, basado en el modo de transmisión y el riesgo de infección, correspondería la clasificación de un cadáver COVID-19 por SARS-CoV-2, como un cadáver en la clasificación Categoría 2 (AMARILLA), debiendo tomar precauciones estándares y adicionales de seguridad.Categorización Internacional de Infecciones Tanato-Transmisibles Medidas de precaución para manipulación y disposición final de cadáveres.CATEGORIABOLSAFUNERAL CON CAJÓN ABIERTOEMBALSA- MAMIENTOHIGIENE MORTUORIACREMACIÓNCATEGORÍA 1NO INCLUIDAS EN CATEGORÍAS 2 Y 3No necesarioPermitidoPermitido con EPPPermitido con EPP Entierro (lacremación es opcional)CATEGORIA 2VIH / HEPATITIS B, C, D Y G / SARS / INFLUENZA H1N1, AVIAR, ETC. / TBC / COLERA Indicado, no mandatori oNo PermitidoNo PermitidoNo Recomenda bleEntierro o cremaciónCATEGORIA 3ANTRAX / PESTE / RABIA / FIEBRES HEMORRAGICAS VIRALES / VIRUELAIndicadoNo PermitidoNo PermitidoNo PermitidoMuy recomenda bleAdaptado de: Manejo seguro de cadáveres, desastres, cólera y otras infecciones, MinSal.ARG. San Juan J y Cohen R. Protocolo para el tratamiento de cadáveres, nacidos muertos, segmentos y partes anatómicas en hospitales del GCBA. Agosto 2014.II. OBJETIVOSEstablecer las pautas y conductas a seguir para el manejo y disposición de los cadáveres de casos de COVID-19, que contribuya a prevenir y controlar los diferentes factores de riesgo de contaminación y diseminación generados por los cadáveres de COVID-19 que pongan en riesgo la salud de la población en general.Guiar y orientar a las Instituciones Prestadoras de Servicio de Salud, autoridades competentes del orden nacional, autoridades judiciales, personal de la Policial Boliviana (investigadores y peritos del Instituto de Investigaciones Técnico Científicas de la UNIPOL-IITCUP), personal del Instituto de Investigaciones Forenses (IDIF), servicios funerarios y cementerios-crematorios frente al manejo seguro, transporte y disposición de cadáveres debido a la infección por COVID- 19, con el fin de disminuir el riesgo de transmisión en los trabajadores de salud, familiares, policial, comunidad en general y demás autoridades involucradas.Promover el manejo adecuado y digno de los cadáveres en el contexto del COVID-19.III. ALCANCE Y APLICACIÓNEstablecer las recomendaciones, normas de bioseguridad y aspectos referentes con las medidas prevención y control frente al manejo de cadáveres asociados a infección por COVID-19, para las siguientes entidades y servidores:• Los prestadores de servicios de salud.• Personal investigativo y peritos de la Policía Boliviana, que realiza procesamiento del lugar de los hechos y trabaja en casos vinculados a cadáveres.• Instituto de Investigaciones Forenses (IDIF)• Sector funerario y CementeriosLa aplicación de estas directrices nacionales y recomendaciones será en todo el ámbito nacional, en todos los establecimientos de salud a nivel nacional, público y privado, de convenio, de la seguridad social. Incluye su cumplimiento y aplicación por parte de las Gobernaciones, Municipios y todas las instituciones y personal que interviene en el manejo, traslado y disposición final de cadáveres, ya mencionados anteriormente.IV. NORMATIVA Y OTROS DOCUMENTOSEn el marco del Reglamento de Cadáveres, Autopsias, Necropsias Traslados y Otros, aprobado por D.S. 18886 de 15 de marzo de 1982, se establece lo siguiente, de manera general para todo tipo de cadáveres:Los Gobiernos Municipales correspondientes deberán establecer un cementerio o necrópolis donde deberán sepultarse los cadáveres de las personas fallecidas en esa localidad.Los cadáveres o restos humanos, deberán inhumarse, incinerarse o embalsamarse entre las doce y cuarenta y ocho horas siguientes a la muerte, salvo excepciones.La Autoridad de Salud podrá dictar normas técnicas de procedimientos para autopsias y necropsias, como también coordinar con instituciones políticas y judiciales para su cumplimiento.Se considera obligatoria la autopsia de cadáveres en casos en que no se pudiera establecer las causas de la muerte o en aquellos en que no se ha llegado a un diagnóstico médico razonable o se dude del tratamiento médico instaurado o, haya existido discrepancia entre los especialistas sobre las causas de la muerte. Al respecto, debido a la circunstancia actual del COVID-19, se considerará la pertinencia o no su realización.Realizar una autopsia requiere la autorización de los parientes más próximos, a no ser que sean por requerimiento de autoridad fiscal o judicial.Es obligatorio el uso del Formulario Único de Autopsia y Necropsia.Tiempo establecido para realizar autopsias después del deceso: Según los antecedentes de supervivencia del SARS-CoV-2 en ambiente externo, se recomienda considerar hasta 9 horas, ya que aún se desconoce el tiempo de supervivencia en cadáveres.En el Capítulo X “De las medidas de Seguridad y sus procedimientos administrativos”, en su artículo 59, señala: “La subsecretaría de Salud y el Departamento de Atención Médica, podrá dictar una o más de las siguientes medidas de seguridad:1. La suspensión de la disposición de cadáveres humanos.2. La clausura temporal de las autopsias en nivel de investigación y enseñanza.3. Las que señalen la Autoridad de Salud.”En su artículo 60, señala: “Por las mismas causas señaladas en el artículo anterior, podrá clausurarse temporalmente los establecimientos o salas de autopsias a que se refiere este reglamento cuando sea un peligro para la salud pública”.El Código de Salud de Bolivia, establece todos los aspectos relacionados con la inhumación, incineración, embalsamiento, exhumación, traslado y depósito de cadáveres y restos humanos; entrada y salida de cadáveres del territorio nacional y lo relativo a cementerios. Así también indica que, el tiempo dentro del cual serán inhumados los cadáveres y traslados del interior o exterior del país, será determinado por la autoridad de salud de acuerdo a las circunstancias especiales.La Emergencia Sanitaria Nacional dispuesta por el Gobierno Central en el propósito de contener la epidemia del COVID-19, aplica para todo el territorio nacional.V. DEFINICIONES• Bioseguridad: Conjunto de medidas preventivas que tienen por objeto eliminar o minimizar el factor de riesgo biológico que pueda llegar a afectar la salud, el medio ambiente o la vida de las personas, asegurando que el desarrollo o producto final de dichos procedimientos no atenten contra la salud y seguridad de los trabajadores y comunidad en general.• Bolsa para traslado de cadáveres: Elemento de fácil abertura, cierre impermeable, diseñado para el traslado de cadáveres.• Embalar: Disponer o colocar convenientemente dentro de cubiertas los cadáveres humanos que han de transportarse, utilizando los elementos necesarios para resguardar, facilitar su identificación, manipulación y garantizar la integridad de los mismos durante su transporte para el destino final o labores judiciales.• Cadáver: Cuerpo humano sin vida, cuyo deceso debe, para efectos jurídicos, estar certificado previamente a su inhumación o cremación por un médico o funcionario de salud competente.• Cementerio: Es el lugar destinado para recibir y alojar cadáveres, restos óseos, restos humanos y cenizas; quedan excluidos de la presente definición los cenizarios y osarios ubicados en iglesias, capillas y monasterios.• Cenizas humanas: Partículas que resultan del proceso de combustión completa (cremación) de cadáveres o restos óseos o restos humanos.• Contenedor de Cremación: Caja interna, contenida en un ataúd, construida en material de fácil combustión, diseñado especialmente para depositar un cadáver o restos humanos destinados a la cremación.• Cremar: Acción de quemar o reducir a cenizas cadáveres, restos humanos o restos óseos u órganos y/o partes humanas por medio de la energía calórica.• Desinfección: Eliminación de microorganismos de una superficie por medio de agentes químicos o físicos.• Inhumar: Acción de enterrar o depositar en los cementerios cadáveres, restos óseos y partes humanas.• Inspección Técnica a cadáver: Examen externo que proporciona al investigador (investigadores y peritos del Instituto de Investigaciones Técnico Científicas- IITCUP) datos objetivos con respecto al EMP y EF más importante del lugar de los hechos, provee información detallada con respecto a características físicas del occiso, su relación con el lugar y circunstancias de la muerte; lo cual permite plantear las hipótesis de causa y manera del deceso. (Para el personal policial y Judicial)• Material Contaminado. Cualquier material o elemento que ha estado en contacto con microorganismos, que funcione como fómite o sea sospechoso de estar contaminado.• Microorganismo: Cualquier organismo vivo de tamaño microscópico, incluyendo bacterias, virus, levaduras, hongos, algunas algas y protozoos.• Normas de bioseguridad: Normas de precaución que deben aplicar los trabajadores en áreas asistenciales al manipular sangre, secreciones, fluidos corporales o tejidos provenientes de todo paciente y sus respectivos recipientes, independiente de su estado de salud, y forman parte del programa de salud ocupacional.• Personal Policial: Personal del Estado que apoya en la investigación penal y en el ejercicio de las mismas.• Precaución en salud: Principio de gestión y control de la organización estatal, empresarial y ciudadana, tendiente a garantizar el cumplimiento de las normas de protección de la salud pública, para prevenir y prever los riesgos a la salud de las personas y procurar mantener las condiciones de protección y mejoramiento continuo.• Prestadores de Servicios de Salud: Se consideran como tales, las instituciones prestadoras de servicios de salud pública y privada, los profesionales en salud y el transporte especial de pacientes.• Prevención: Conjunto de acciones dirigidas a identificar, controlar y reducir los factores de riesgo biológicos, del ambiente y de la salud, que puedan producirse como consecuencia del manejo de los residuos, ya sea en laprestación de servicios de salud o cualquier otra actividad que implique la generación, manejo o disposición de esta clase de residuos, con el fin de evitar que aparezca el riesgo o la enfermedad y se propaguen u ocasionen daños mayores o generen secuelas evitables.• Procesamiento del lugar de los hechos: Procedimiento técnico que se realiza en todo espacio en el que se planea o materializa la comisión de un hecho que pueda constituir un delito, o aquel en el que se hallare Elemento Material Probatorio y Evidencia Física (EMP y EF). (Para el personal policial y judicial)• Residuos o desechos peligrosos con riesgo biológico o infeccioso. Un residuo o desecho con riesgo biológico o infeccioso se considera peligroso cuando contiene agentes patógenos como microorganismos y otros agentes con suficiente virulencia y concentración como para causar enfermedades en los seres humanos o en los animales.• Riesgo Biológico: Consiste en la presencia de un organismo, o la sustancia derivada de un organismo, que puede presentar una amenaza a la salud humana como residuos con características biológicas-infecciosas, muestras de un microorganismo, virus o toxina de una fuente biológica que puede resultar patógenaVI. PRECAUCIONES GENERALES• No existen datos o estudios científicos que precisen el tiempo de supervivencia del virus SARS-CoV-2 en cadáveres.• Evaluar y tener presente en cada momento el riesgo que implica el manejo de cadáveres en el contexto del SARS-CoV-2.• Contemplar todo el equipo de bioseguridad que se requerirá en los diferentes procedimientos.• Cumplir con todas las normas de bioseguridad establecidos.• Personal con síntomas respiratorios no deben realizar procedimientos relacionados con manejo y disposición de cadáveres de casos de SARS-CoV-2 (COVID-19, coronavirus) o toma de muestras en este contexto. Así también, a personal con riesgos asociados (mayores de 60 años, enfermedades de base, embarazadas) se recomienda no realizar estos procedimientos.• Todo cadáver debe considerarse potencialmente un medio de transporte y/o foco de transmisión de SARS-CoV-2 (COVID-19, coronavirus) u otros agentes potencialmente patológicos tanato-transmisibles.• Todo establecimiento de salud debe contar con una ruta establecida (en lo posible exclusiva y con señaléticas) para el traslado o movilización de cadáveres en el contexto del COVID-19.• No se recomienda conservación del cadáver. Los ambientes fríos (gabinetes, cámaras mortuorias, frigoríficos) favorecen el posible incremento temporal de supervivencia del virus.• En todo caso sospechoso o confirmado, la disposición final del cadáver se realizará siempre en el lugar del deceso (ubicación geográfica) y no se permitirá el traslado hacia otra ciudad o municipio.• Respetar el contexto cultural de las familias y la comunidad en cada región. Gestionar cada caso, equilibrando los derechos de la familia con los riesgos de exposición a la infección.VII. EQUIPO PERSONAL, MATERIALES E INSUMOS DE BIOSEGURIDADCada institución deberá proveer a su personal de todo el EPP correspondiente, de acuerdo a protocolo.• Equipo personal de prestadores de saludTodo personal involucrado en el manejo apropiado y seguro, transporte y disposición final de cadáveres, a causa, concomitante o en el contexto del COVID-19, debe cumplir con todas las normas de bioseguridad establecidas, así como contar y utilizar el EPP necesario para evitar el contagio, transmisión y desarrollo de la enfermedad y propagación.El EPP consta de: Atuendo de quirófano, con camisa y pantalón o indumentaria equivalente. Bata u overol (enterizo) de uso único, impermeable, de manga larga y delantal (obligatorio si la bata no es impermeable); o traje impermeable tipo overol A-40. Mascarilla N95 o FFP2. Si se realizaran maniobras en las que se puedan generan aerosoles se colocará una mascarilla FFP3. Lentes con protección lateral o protector facial completo (preferente). Guantes de nitrilo (preferentemente) o de látex. Considerar el uso de doble guante desechable por vez. Gorro desechable. Guantes de hule, considerado para procedimientos o maniobras que lo requieran. Botas altas (de hule o botas para agua, especialmente para procedimientos de autopsia).Colocación del EPP: En la antesala (antes de entrar en la sala de autopsias). Seguir los pasos de colocación del EPP y de higiene.Retiro del EPP: En la sala de vestir designada. Seguir los pasos de retiro del EPP y de higiene. Eliminar como residuo infeccioso. Es recomendable realizar higiene general (baño de ducha) posterior al manejo de estos cadáveres.• Equipo de protección personal para la Policía BolivianaEntre el equipo individual de bioseguridad mínimamente necesario para el personal investigativo y peritos de la Policía Boliviana que intervengan en casos de muerte de persona a causa del COVID-19, se encuentran los siguientes:EQUIPO IMAGEN DE REFERENCIABatas desechablesBotas de quirófano (mitones) desechablesGorros de quirófano desechablesGuantes de nitrilo desechables, de cualquier color (excepto negro), de tallas M, L, y XL.El uso es de doble guante por vez.Lentes de seguridad de plástico, con cobertura lateral (lavables)Mascarillas desechables N95 (NO tapabocas ni barbijos de tela)Trajes overol “Tyvek”, desechables, de diferentes tallas (de la M a la XXL)El uso de la mascarilla N-95 se justifica, en el caso de manejo de cuerpos de personas fallecidas por COVID-19, en todas las guías y protocolos consultados, tanto de España, Ecuador, Costa Rica y Colombia (6, 7, 9, 13). Señalándose en este último, incluso, que NO SE DEBE USAR TAPABOCAS (barbijo común) cuando se trata de personal encargado de la manipulación de cadáveres (7).Por otra parte, ya que el personal policial interviene en el traslado de los cadáveres, así como en el embalaje y transporte de las muestras colectadas del cadáver, se requiere además de los siguientes materiales e insumos para cumplir y asegurar la bioseguridad de dicho personal:MATERIAL O INSUMO IMAGEN DE REFERENCIAAlcohol isopropílico al 70%Bolsas de traslado de cadáveres, de 150 micrones de grosor, con cierre (cremallera), a prueba de derrames de fluidos biológicos y exposición a olores, resistente a la humedad, impermeable. Puede ser de material biodegradable o bolsa estancaBolsas y sobres manila (o papel kraft) de diferentes tamañosBolsas plásticas grandes, de color rojoBolsas resellables (Ziploc) de diferentes tamañosCintas de embalaje (scotch grueso)Compresas de gasa de 10×10 cm (para realizar la desinfección de las superficies)Contenedor (cooler) mediano, de plástico (para transportar muestras biológicas)Contenedores plásticos con tapa, de diferentes tamañosFormol al 10%Frascos plásticos con tapa, de diferentes tamañosFrascos plásticos para pulverización (medianos y grandes)Hipoclorito de sodio (cloro) al 5%Jaboncillo líquidoToallas de papel (para el secado de manos y limpieza de los objetos y superficies)Tubos de ensayo de plástico, con tapa, con capacidad de 10 mLVIII. MEDIDAS GENERALES PARA EL MANEJO DE CADÁVERES CON CAUSA PROBABLE O CONFIRMADA POR EL VIRUS COVID-19.Embalaje y transferencia del cuerpo de la habitación o sala de aislamiento, en fallecimiento intrahospitalario.Los principios de precaución y dignidad humana se deben cumplir siempre en todo momento de la manipulación del cadáver.Todas las personas que participen de este proceso deben estar provistas de EPP (referido en el punto 7), según las circunstancias o procedimientos a realizar; y contar con la debida capacitación en el proceso.Aplicar precauciones estándares en todo momento (higiene de manos, limpieza ambiental).Mantener íntegro y limitar al máximo la manipulación del cadáver, en especial al movilizarlo.Determinar la pertinencia previa de toma de muestras (1).No se recomienda el embalsamamiento. No se debe realizar la preparación del difunto (limpieza de cuerpo, ordenamiento del cabello, recorte de uñas, y afeitado).Para el alistamiento del cadáver, cubrir todos los orificios naturales con algodón (impregnado de solución desinfectante), a fin de limitar en el cadáver espiraciones por manipulación y derrame de fluidos biológicos.No retirar ninguna prenda del cadáver.Retirar dispositivos médicos no invasivos. Se debe disponer su limpieza y desinfección con solución de hipoclorito de sodio que contenga 5000 ppm de cloro activo (dilución de 1:10 preparada recientemente).No retirar catéteres, sondas o tubos que puedan contener los fluidos del cadáver.Si antes del embalaje del cuerpo, los familiares de la víctima solicitan ver el cuerpo, estos no deberán ser más de dos (2), y deberán vestir equipo personal de bioseguridad (barbijo quirúrgico, y guantes de látex desechables); y no podrán estar por más de cinco (5) minutos; manteniendo una distancia de al menos 2 (dos metros).Se recomienda prohibir el acercamiento de la familia al cadáver. Tampoco se permite el contacto físico con las superficies del embalaje u otros enseres del entorno, porque podrían estar contaminados.Envolver el cadáver con la sábana que cubre la cama donde fue atendido.Rociar el cuerpo y el área a su alrededor con una solución de hipoclorito de sodio al 10%.Así envuelto con la sábana, se recomienda introducirlo en la bolsa sanitaria mortuoria de cierre hermético (2). Esta bolsa debe ser específica para cadáveres, de al menos 150 micras de espesor, impermeable, resistente a la presión de gases y de preferencia biodegradable.Una vez que el cadáver se ha colocado en la a bolsa para traslado, se debe rociar con desinfectante (hipoclorito de sodio al 0.1%. Ver pautas de preparación en Anexos) el interior de la bolsa previo al cierre de la misma. Igualmente, tras el cierre de la bolsa, se debe repetir la desinfección de su exterior con desinfectante (hipoclorito de sodio al 0.1%.). Todo esteprocedimiento se debe realizar en la sala o habitación donde ocurrió la defunción.Culminado el proceso, desinfectar los guantes exteriores usados, con alcohol isopropílico al 70%.La sala o habitación del paciente, debe ser limpiada y desinfectada con solución de hipoclorito de sodio que contenga 5000 ppm de cloro activo (dilución de 1:10 preparada recientemente).El traslado interno (hospitalario o centro de salud) del cadáver deberá realizarse siguiendo la ruta establecida por el prestador de servicios de salud, garantizando las condiciones de bioseguridad sin poner en riesgo la comunidad hospitalaria, pacientes, familiares y usuarios. El cadáver debe ser embalado y transferido LO ANTES POSIBLE después del fallecimiento (no puede sobrepasar las 12 horas).Luego de realizado el embalaje, se puede trasladar el cadáver al depósito mortuorio o disponerlo para la cremación o colocarlo en un ataúd para su inhumación. En este último caso, la bolsa debe ser sellada por su cremallera (cierre) con cinta de embalaje, y luego de colocada en el interior del féretro, éste NO DEBE SER ABIERTO, sugiriéndose para esto el sellado del ataúd.El personal de salud informará a los servidores del servicio fúnebre o del municipio (en coordinación con la Policía Boliviana y/o las Fuerzas Armadas), sobre los riesgos y medidas preventivas que se deben observar para el manejo del cadáver. Así mismo, verificará que cumplan con las normas de bioseguridad y elementos de protección personal para el retiro del cadáver.(1) Puede considerarse la toma de muestra en los fallecidos a fin de determinar claramente si es a causa de COVID-19. El personal de salud debe realizar la toma de muestra de secreción respiratoria mediante aspirado nasofaríngeo u orotraqueal, dentro de las primeras 6 horas postmortem (en caso de no haberse realizado en vida), y remitirlas de manera inmediata al Laboratorio designado correspondiente en contenedores establecidos bajo cadena de frio.(2) En caso de no contar con la bolsa mortuoria, no se debe posponer la disposición del cadáver. Utilice alternativamente.Embalaje y transferencia del cuerpo, fuera del medio hospitalarioLevantamiento de cadáver (para Investigadores y peritos del Instituto de Investigaciones Técnico Científicas de la UNIPOL – IITCUP)Comunicar al responsable de Epidemiología del Servicio Departamental de Salud (SEDES) del departamento (ver Anexos), quien a su vez informará al Ministerio de Salud sobre el deceso posiblemente sospechoso o ya confirmado por COVID-19; para que ellos procedan con el protocolo establecido respecto a la víctima fallecida y a las personas en contacto con la misma.Cuando se conozca que la víctima constituye un caso sospechoso o confirmado por COVID-19 se debe requerir al Instituto de Investigaciones Forenses (IDIF) la asignación de un profesional forense para colaborar al personal policial con la entrevista o anamnesis a los familiares de la víctima, para lograr la información necesaria de caso sospechoso o confirmado por COVID-19 de acuerdo a la definición de caso sospechoso (ver Anexos). En dicha entrevista (o anamnesis) se deberá hacer hincapié (en todos los casos) en posibles viajes (zonas con circulación activa del virus) que la persona hubiera realizado dentro de un tiempo de catorce (14) días; o el posible contacto con caso sospechoso o confirmado de infección por COVID-19 en el país.Si no se contara con personal del IDIF, el SEDES correspondiente al departamento deberá prever la designación oportuna de un profesional médico para acudir al lugar del hecho y realizar la anamnesis referida y la toma de muestra en caso de que sea necesario, de acuerdo a protocolo. Este procedimiento podrá ser realizado por personal de la red salud cuando no se cuente con personal del IDIF ni del SEDES.En caso de que se trate de una muerte en domicilio cuya infección por COVID-19 fue confirmada anteriormente y se cuente con un médico que pueda extender el certificado de defunción correspondiente (médico del IDIF,profesional de salud del SEDES o profesional de salud de la red de salud del municipio), NO SE REALIZARÁ EL LEVANTAMIENTO DE CADÁVER, ELABORÁNDOSE UN ACTA DE OPOSICIÓN DE TRASLADO DEL CADÁVER, dondese explique las razones de por qué no se está realizando dicho procedimiento. Sin embargo, como se explicará más adelante, el personal policial deberá entregar el cuerpo al interior de una bolsa de traslado de cadáveres al servicio funerario para su consecuente traslado.En casos de muerte violenta (homicidio, suicidio, muerte accidental), en los que la víctima era un caso sospechoso o confirmado de COVID-19, el levantamiento de cadáver debe realizarse obligatoriamente.Antes de realizar el levantamiento del cadáver, se debe ingresar al lugar vistiendo todo el equipo de bioseguridad personal, y vestirlo durante todo el procedimiento. En caso de tener que procesar más de una escena en un mismo caso, se deberá cambiar toda la indumentaria de bioseguridad para el siguiente lugar del hecho (13).No se debe permitir el ingreso de personal policial ni civil que no tenga funcionalidad en el proceso de levantamiento de cadáver, esto para evitar el riesgo de contagio. En el lugar debe estar presente sólo el personal mínimamente necesario (el investigador a cargo del caso, un investigador de escena del crimen, un perito de Criminalística de Campo, un perito de Medicina Legal, y un perito planimetrista; estos últimos dos sólo en casos necesarios).Todo el personal que esté en contacto directo con el cadáver debe portar todo el EPP correspondiente de acuerdo a protocolo. Personal de apoyo (conductor del vehículo, otros investigadores) que no tenga contacto directo con el cadáver, deberá tener el equipo de bioseguridad consistente en barbijo quirúrgico y guantes de látex.Si durante el levantamiento de cadáver los familiares de la víctima solicitan estar presentes, estos no deberán ser más de dos (2), y deberán vestir equipo personal de bioseguridad (barbijo quirúrgico, y guantes de látex desechables); y no podrán estar por más de cinco (5) minutos, debiendo mantenerse a una distancia mínima de dos (2) metros del cadáver. Además, se debe evitar que exista contacto físico en cualquier momento entre los familiares y la víctima, así como con superficies o enseres de su entorno o cualquier otro tipo de material que pueda estar contaminado (6, 9). Si ocurriera el contacto físico sin EPP de algún familiar y otra persona con el cadáver, se debe reportar inmediatamente al responsable de Epidemiología del SEDES del departamento (ver Anexos).En casos relacionados a muerte por Arma de Fuego (PAF), la protección de las manos de la víctima con bolsas de papel manila (o bolsas de papel kraft) no se modifica.El personal policial sólo deberá realizar la recolección de los datos personales de la víctima, descripción de las características somáticas, señas particulares, vestimenta, y el examen físico externo mínimo necesario (orientado a las lesiones más evidentes).Cuando se trate de un caso relacionado a muerte violenta en el que se haya confirmado que la víctima estaba infectada con COVID-19, por precaución NO SE REALIZARÁ LA COLECCIÓN DE INDICIOS BIOLÓGICOS (manchas desangre, manchas de semen, y otros), SÓLO SU FIJACIÓN FOTOGRÁFICA EN EL LUGAR DEL HECHO (6).Antes de quitarse los guantes utilizados para eliminarlos, se los debe lavar con alcohol isopropílico al 70% para poder eliminar los posibles virus que queden en la superficie de los mismos. Luego, los guantes deben ser descartados y contenidos en una bolsa plástica roja.Colocarse un nuevo par (doble) de guantes y, con la ayuda de compresas de gasa, desinfectar el material utilizado (bolígrafos, tablero, cámara fotográfica, flexómetro, testigos métricos, señaléticas y otros), sea con solución de hipoclorito de sodio al 0.1% o alcohol isopropílico al 70%; según el tipo de superficie del objeto (para que esta no se dañe).Después de retirados los guantes y el resto del equipo de bioseguridad desechables, e introducidos en la bolsa plástica roja; se debe lavar las manos con agua y jabón (de acuerdo a protocolo establecido), y luego aplicar alcohol isopropílico al 70%. Asimismo, ante la imposibilidad de cambiar de zapatos en el lugar, se sugiere limpiar la suela de los mismos con un desinfectante a base de hipoclorito de sodio al 0.1%; y el resto del zapato con alcohol isopropílico al 70%. Por esto último, se sugiere al personal vestir calzados cuyo material exterior no se dañe con los desinfectantes antes mencionados.La bolsa roja conteniendo el material de bioseguridad desechado deberá ser sellada (se puede usar cinta de embalaje), y ser trasladada junto con el cadáver hasta la morgue judicial, donde se la eliminará en el contenedor correspondiente a “residuos biológicos”, de acuerdo a protocolo.Las gasas utilizadas con el desinfectante para la limpieza de los objetos deberán ser desechadas en el contenedor correspondiente a “residuos biológicos” en la morgue judicial.En casos de muerte asociada a infección sospechosa o confirmada por COVID-19, ya habiendo realizado el acta de oposición al traslado respectiva, el personal policial deberá rociar con hipoclorito de sodio al 1% el interior de la bolsa de traslado de cadáveres, introducir el cuerpo dentro de la bolsa, cerrar completamente la cremallera, sellar la cremallera por encima con cinta de embalaje y rociar la parte externa de la bolsa con hipoclorito de sodio al 1%. Luego, el cuerpo al interior de la bolsa será entregado al servicio funerario para su consecuente traslado y disposición final.Cuando se trate de casos de muerte violenta, una vez finalizado el procedimiento de levantamiento legal del cadáver, EL CUERPO DEBE SER TRASLADADO LO ANTES POSIBLE A LA MORGUE JUDICIAL. La introducción delcadáver en la bolsa debe seguir las especificaciones referidas en el punto anterior.Los asientos del vehículo, así como la superficie donde fue colocado el cuerpo deben ser desinfectados antes y después de acudir al lugar del hecho. Los primeros con solución de hipoclorito al 0.1% y la segunda con solución de hipoclorito de sodio al 5% cloro activo.Los indicios no biológicos de interés (armas, otros objetos) para el proceso de investigación serán embalados siguiendo las mismas precauciones que para el cadáver, y ser entregados a la brevedad posible a Custodia de Evidencias del IDIF o del IITCUP (6).Ya que, para evitar el riesgo de contaminación, NO SE DEBEN TOMAR MUESTRAS DE CADÁVER EN CUERPOS QUE SE ENCUENTRAN EN DOMICILIO (sea caso demuerte natural o violenta), el caso sospechoso se considerará como positivo, de modo que deberá procederse con los familiares de la víctima según protocolo ya establecido para casos sospechosos por COVID-19.IX. AUTOPSIA MÉDICO LEGALNO SE RECOMIENDA REALIZAR AUTOPSIA A PERSONAS FALLECIDAS POR COVID-19, puesto que, al realizar una autopsia, existe un mayor riesgo de infección por contacto con material infecto-contagioso, especialmente por salpicaduras más que por inhalación de material infeccioso (13). Esto es particularmente importante en el caso de personas fallecidas por COVID-19, puesto que se ha descrito que los pulmones y otros órganos del cadáver pueden todavía contener virus vivos que pueden estar presentes en el ambiente (por ejemplo, por la producción de aerosoles de pequeñas partículas al usar sierras para cortar hueso) (1, 9, 13).Si la autopsia debe realizarse necesariamente, debiendo existir indicaciones médico legales bien fundamentadas; el médico forense deberá cumplir con las instrucciones establecidas por el Instituto de Investigaciones Forenses (IDIF), a fin de minimizar la producción de aerosoles; y todo el personal asistente deberá cumplir estrictamente con el uso del equipo de bioseguridad personal.Si se decide realizar la autopsia, se debe considerar las siguientes recomendaciones:• Comunicar del caso y la realización de la autopsia al responsable de Epidemiología del SEDES del departamento (ver Anexos).• Asegurarse que existen las medidas de seguridad correspondientes para el examen post mortem y toma de muestras, así como contar con todo el equipo necesario.• Considerar la participación de un número mínimo de personal en el procedimiento.• Personal con síntomas respiratorios no deben realizar procedimientos de autopsia o toma de muestras. Así también, personal con riesgos asociados (mayores de 60 años, enfermedades de base, embarazadas) se recomienda no realizar estos procedimientos.• Si el objetivo es esclarecer si la muerte es a causa o concomitante de SARS- CoV-2, se podrá realizar una autopsia parcial y dirigida: realizar toma de muestra de orina, obtenida de forma directa por punción suprapúbica o, en su defecto mediante sondaje vesical. No realizar operaciones de obtención de muestras que pueden ser de mayor complejidad e invasivos, a fin de evitar riesgos laborales y de contagio.• Se sugiere que el personal presente en la autopsia se AUTOVIGILE (no significa que tiene que aislarse) por síntomas respiratorios en los catorce (14) días posteriores a la última exposición, para que, en el caso necesario, sean diagnosticados de forma oportuna y se proceda a su aislamiento (9, ; 13).• Si el personal presente durante la realización de la autopsia utiliza correctamente el EPP, no se considera como contacto ni caso sospechoso de infección.Recomendaciones para sala de la Autopsia:• Sala adecuadamente ventilada para el procedimiento. Ventilación natural con al menos 160L/s/flujo de aire por persona o, salas de presión negativa con al menos 6 a 12 cambios de aire por hora (ACH) o, sistemas de extracción alrededor de la mesa de autopsia con dirección controlada del flujo de aire que dirija el y los aerosoles en la dirección contraria al personal que realiza el procedimiento.• Durante la autopsia, las puertas deben permanecer cerradas para evitar la salida de material contaminante al exterior.Recomendaciones para minimizar y reducir los procedimientos generadores de aerosoles:• Considerar que los aerosoles se pueden generar sobre todo durante la escisión pulmonar.• Evitar el uso de sierras eléctricas, siempre que sea posible.• Evitar las salpicaduras al extirpar, al manipular o lavar órganos, especialmente del tejido pulmonar y los intestinos.• Uso de ventilación que dirija el aire y aerosoles lejos de los operadores (hacia abajo).• Uso de dispositivos de contención (gabinetes de bioseguridad).• Si se requiere abrir intestinos, hacerlo bajo el agua.• No usar aerosoles de agua de alta presión.• Fijación inmediata de los órganos / muestras obtenidas para estudio histológico en formol al 10% (3,7% formaldehído) y volumen adecuado (10 veces el volumen del tejido) inactiva los agentes infecciosos más importantes, excepto priones y micobacterias (se aconseja la combinación de formol 10% con alcohol etílico 50%).• Después de colectar y etiquetar las muestras en sus contenedores primarios respectivos, estos deben ser introducidos en un contenedor secundario más grande. Luego, una vez fuera de la morgue, éste debe ser colocado en una bolsa plástica resellable (bolsa “Ziploc”) (1). El rotulado de las muestras colectadas sigue los parámetros usuales. Las bolsas plásticas resellables, conteniendo las muestras, deben colocarse para su transporte en un contenedor apto para esto (cooler) (1). Este paso debe cumplirse fuera de la morgue.• El personal de Custodia de Evidencias que recepcione las muestras contenidas en las bolsas resellables debe usar guantes de nitrilo desechables.• Si las muestras colectadas del cadáver tienen el fin de corroborar una infección de la víctima por COVID-19, el encargado de Custodia de Evidencias deberá ponerse en contacto con el responsable de Epidemiología del SEDES del departamento (ver Anexos) para determinar los pasos a seguir a fin de derivar la muestra a dicha instancia de salud.• Por precaución, los indicios biológicos colectados no serán procesados hasta después de 10 días desde su recolección, tomando en consideración el periodo de infectividad del COVID-19 (6).Durante la autopsia, el personal policial debe seguir las siguientes recomendaciones: Ingresar a la morgue judicial vistiendo todo el equipo de bioseguridad personal exigido. Para disminuir el riesgo potencial de contaminación en el personal, en este tipo de casos se sugiere SÓLO EL INGRESO DEL INVESTIGADOR ESPECIAL para la toma de las placas fotográficas correspondientes, Y DE UN INVESTIGADOR DE HOMICIDIOS (el investigador a cargo del caso) para el registro de la información más sobresaliente y la grabación de todo el procedimiento de la autopsia. Ya que el personal policial no realiza la autopsia, deberán mantener una distancia de al menos un metro y medio (1.5 m) de la mesa de autopsia (1). Sólo para el efecto de tomar fotografías relevantes del cuerpo, señalado porel médico forense, el investigador especial deberá acercarse y luego volver a la distancia mínima requerida antes mencionada. Antes de quitarse los guantes utilizados para eliminarlos, se los debe lavar con alcohol isopropílico al 70% para poder eliminar los posibles virus que queden en la superficie de los mismos. Luego, los guantes deben ser descartados y contenidos en una bolsa plástica roja, y luego ser dejados en el contenedor correspondiente a “residuos biológicos” en la morgue judicial, de acuerdo a protocolo. Después de retirados los guantes y el equipo de bioseguridad desechables, se debe lavar las manos con agua y jabón, y luego aplicar alcohol isopropílico al 70%. Asimismo, ante la imposibilidad de cambiar de zapatos en el lugar, se sugiere limpiar la suela de los mismos con un desinfectante a base de hipoclorito de sodio; y el resto del zapato con alcohol. Por esto último, se sugiere al personal vestir calzados cuyo material exterior no se dañe con los desinfectantes antes mencionados. Después de quitarse los guantes, y habiendo realizado el lavado y desinfección ya mencionados, el investigador especial deberá colocarse unos nuevos guantes para proceder a la desinfección externa con alcohol de su cámara fotográfica. Asimismo, este procedimiento deberá ser realizado por el investigador de Homicidios en los objetos que haya utilizado al interior de la morgue (bolígrafo, tablero, grabadora, etc.). Las gasas utilizadas con el desinfectante para la limpieza de los objetos deberán ser desechadas en el contenedor correspondiente a “residuos biológicos” en la morgue judicial.Limpieza de salas de autopsias:Los coronavirus pueden permanecer infecciosos en superficies inanimadas durante un máximo de 9 (nueve) días.La desinfección superficial con hipoclorito de sodio al 0,1% o alcohol isopropílico al 70% reduce significativamente la infectividad del virus dentro de un tiempo de exposición de 1 minuto.El cloro debe diluirse a 0,1% manteniéndolo fuera de la exposición a la luz solar. Limpiar las superficies:• Usando el EPP apropiado.• Remover cualquier derrame y fluidos corporales con toallas absorbentes de papel y luego desecharlas inmediatamente como residuos infecciosos.• Limpiar superficies con agua y detergente.• Aplicar cloro al 0,1%; luego de al menos 10 minutos enjuagar con agua limpia para eliminar el residuo desinfectante (si es necesario).• Seguir los protocolos de descontaminación, mantenimiento y eliminación de residuos utilizados habitualmente para otro tipo de microorganismos con el riesgo de propagación y mecanismo de transmisión similar. Los residuos se consideran residuos de Clase III (ver Anexos).Transporte y disposición final del cadáverEl personal operativo autorizado por parte del cementerio para la cremación o inhumación deberá contar con los EPP y las medidas adicionales de seguridad y salud en el trabajo establecidas por el cementerio. Es importante que el ATAÚD ESTÉ SELLADO EN TODO MOMENTO.PROCEDIMIENTO EN MUERTES INTRAHOSPITALARIASDespués de la preparación y embalaje del cadáver, se debe comunicar al personal o persona encargada del funeral, la condición del cadáver en relación al COVID-19 para que se apliquen las normas de bioseguridad y elementos de protección personal para el retiro del cadáver.Puede ser trasladado, de ser necesario, a la morgue del establecimiento donde será depositado de forma transitoria, por un lapso no mayor a 12 (doce) horas. En este caso, se debe establecer una ruta garantizando no poner en riesgo a la comunidad del establecimiento de salud, pacientes, usuarios, familiares. En caso de no contar con morgue hospitalaria, el centro de salud deberá disponer la habilitación de un ambiente para que cumpla con esta función.El cuerpo será entregado al servicio funerario para su depósito en ataúd o contenedor de cremación, seguido del traslado al sitio de destino final (horno crematorio y/o cementerio). Si se decide la cremación del cadáver, este puede remitirse a la brevedad posible al horno crematorio, omitiendo el aislamiento en el depósito transitorio de cadáver.La entrega del cadáver (en el interior de la bolsa y del ataúd) en casos de muerte intrahospitalarias se realizará del personal de salud del centro donde hubiera fallecido la persona, al servicio funerario encargado. En caso de que no se cuente con un servicio funerario en el municipio, LOS ENCARGADOS DE REALIZAR EL TRANSPORTE DEL FÉRETRO AL CEMENTERIO SERÁ EL PERSONAL DEL MUNICIPIO (EN COORDINACIÓN CON LA POLICÍA BOLIVIANA Y/O LAS FUERZAS ARMADAS).Cuando el transporte esté a cargo de personal del municipio (en coordinación con la Policía Boliviana y/o las Fuerzas Armadas), el mismo podrá realizarse en un vehículo abierto (tipo camioneta). Luego de la entrega del cadáver, se debe realizar inmediatamente el procedimiento de desinfección del vehículo y los elementos empleados para el traslado, de acuerdo a los procedimientos de bioseguridad ya definidos.Tras la correcta preparación del cadáver y desinfección del embalaje, su manipulación en el ataúd que la contenga, el cual ya no se podrá abrir una vez cerrada, no supone riesgos.PROCEDIMIENTO EN MUERTES EXTRAHOSPITALARIASCuando la persona haya fallecido en el domicilio y no se trate de un caso relacionado a muerte violenta, tal como se había indicado en el punto de “Levantamiento de cadáver”, después de introducir el cadáver en la bolsa de traslado, el personal policial entregará la bolsa (siguiendo las medidas de desinfección descritas) al servicio funerario, quienes deberán colocarla alinterior del féretro y cerrar el mismo completamente. El servicio funerario será el encargado del traslado del cuerpo al cementerio.Cuando se trate de un caso de muerte violenta, al finalizar el procedimiento de autopsia, el cuerpo debe ser introducido en la bolsa de traslado siguiendo los parámetros de desinfección ya descritos. Luego, la bolsa debe ser introducida en un féretro y éste debe ser cerrado; y entregado al servicio funerario, o a la entidad asignada en caso de la falta del mismo.En caso de presentarse una contingencia al momento del traslado o en la entrega del cadáver, que ponga en riesgo las medidas de contención del cuerpo, se deberán aplicar los mismos procedimientos para la desinfección y embalaje descritos en éste documento.El municipio deberá establecer y realizar el proceso de desinfección en el domicilio de la persona fallecida, inmediatamente después de su retiro del lugar.RECOMENDACIONES GENERALESEn caso de que no se cuente con un servicio funerario en el municipio, LOS ENCARGADOS DE REALIZAR EL TRANSPORTE DEL FÉRETRO AL CEMENTERIO SERÁ EL PERSONAL DEL MUNICIPIO (EN COORDINACIÓN CON LA POLICÍA BOLIVIANA Y/O LAS FUERZAS ARMADAS).Cuando el transporte esté a cargo de personal del municipio (en coordinación con la Policía Boliviana y/o las Fuerzas Armadas), el mismo podrá realizarse en un vehículo abierto (tipo camioneta). Luego de la entrega del cadáver, se debe realizar inmediatamente el procedimiento de desinfección del vehículo y los elementos empleados para el traslado, de acuerdo a los procedimientos de bioseguridad ya definidos.La primera opción para la disposición final de los cuerpos de difuntos por COVID-19 ES LA CREMACIÓN. Sin embargo, cuando en el municipio no se cuente con un horno crematorio, el cuerpo (al interior de la bolsa de traslado y del féretro cerrado) podrá ser inhumado en un nicho o enterrado. Las cenizas resultantes de la cremación pueden ser objeto de manipulación sin que supongan ningún riesgo.En aquellos casos donde no se cuente con familiares que reclamen el cuerpo para su disposición final, se esperará máximo hasta 24 horas después del fallecimiento. Pasado éste tiempo, EL MUNICIPIO DEBERÁ ENCARGARSE DEL CADÁVER PARA SU ENTIERRO EN UNA FOSA COMÚN.NO SE RECOMIENDA EL VELATORIO DEL CUERPO CON EL ATAÚD (cuerpo fresco). SIN EMBARGO, SE PODRÍA REALIZAR EL VELATORIO DESPUÉS DE LA CREMACIÓN,conservando siempre las medidas de prevención correspondientes (en un ambiente amplio, ventilado, no más de diez personas, manteniendo una distancia de al menos 1,5 metros entre persona y persona). Además, deben tomarse en cuenta las disposiciones nacionales sobre Emergencia Sanitaria (cuarentena).El vehículo que realice los diferentes traslados, posterior a su uso deben ser desinfectados con soluciones desinfectantes como hipoclorito de sodio al 5%.La capacitación en cuanto al manejo, traslado y disposición final del cadáver por las empresas funerarias y entidades involucradas (municipio, en coordinación con la Policía Boliviana y/o las Fuerzas Armadas) estará a cargo del SEDES de cada departamento.X. INFORMACIÓN Y VIGILANCIALa defunción debe ser debidamente registrada, documentada y notificada en los instrumentos de vigilancia establecidos. En este caso, en el marco de laemergencia sanitaria nacional, debe ser inmediatamente informado por el conducto regular.En caso de muertes extrahospitalarias, debe incluirse el entorno familiar como contacto y registrar en la ficha de seguimiento de contacto con sospechoso o confirmado de COVID-19.Del mismo modo, luego de una evaluación se determinará si corresponde aplicar la ficha de seguimiento de contacto (y su manejo) con sospechoso o confirmado de COVID-19 a todo el personal que estuvo involucrado en el proceso y procedimiento sin el uso de EPP adecuado.Tabla: Uso del EPP según el procedimiento relacionado al cuidado mortuorio de COVID-19.PROCEDIMIENTO HIGIENE DE MANOSGUANTESMASCARILLA QUIRURGICARESPIRADOR N-95 O FFP2 DELANTAL IMPERMEABLE DE MANGA LARGAPROTECCION FACIAL (*)Gestión del cuerpo dentro de la sala de aislamiento√√√√√Remoción del cuerpo dentro de la sala de aislamiento o área semejante√√√√√Cuidado mortuorio √ √ √ √ √Necropsias √ √ √ √ √(*) Protector facial preferibleAdaptado de OPS/OMS, Manejo de cadáveres en el contexto del nuevo coronavirus (COVID-19)Tabla: Resumen de equipo necesario para la gestión mortuoria de COVID-19.EQUIPO DETALLESHigiene de manos Agua y jabón Soluciones a base de alcohol Toalla desechable para secadoEquipo de Protección Personal (EPP) Guantes Bata impermeable de manga larga Gafas Respirador N-95 / mascarilla quirúrgica Protector facialGestión de residuos y limpieza medioambiental Bolsa de eliminación de residuos biológicos Agua y jabón, detergente. Desinfectante de superficies – solución de hipoclorito de sodio 0,1% (1000 ppm)Adaptado de OPS/OMS, Manejo de cadáveres en el contexto del nuevo coronavirus (COVID-19)XI. ANEXOS• PAUTAS DE PREPARACIÓN DEL HIPOCLORITO DE SODIO AL 0.1%4 cucharassoperas (20 mL) de Cloro al 5%1 litro de agua (puede ser del grifo)Solución de hipoclorito de sodio al 0.1%Fuente: Ministerio de Salud de Chile, 2020.• TELÉFONOS DE REFERENCIA, POR DEPARTAMENTO, DE LOS RESPONSABLES DE EPIDEMIOLOGÍA DEL SEDES.DEPARTAMENTO NOMBRE TELÉFONOBENI Dra. Celyn Calle 73986146CHUQUISACA Dr. Gualberto Tacachira 72877838COCHABAMBA Daniel Chávez 76043767LA PAZ Dr. Ronal Miranda 70135142ORURO Dr. Franz López 70432729PANDO Dra. Sandra Villacorta 72917809POTOSÍ Dr. Jorge Velarde 72381006SANTA CRUZ Dr. Erwin Valverde 78155941TARIJA Dra. Paola Iñiguez 67609527• DEFINICIÓN DE CASO SOSPECHOSOSegún la Organización Panamericana de la Salud (OPS) (2020), al 28 de febrero de 2020, la definición para caso sospechoso por COVID-19 ha cambiado desde la actualización del 31 de enero y ahora incluye tres grupos de personas:1. Persona con infección respiratoria aguda (fiebre y al menos un signo / síntoma de enfermedad respiratoria (por ejemplo, tos, dificultad para respirar) Y sin otra etiología que explique completamente la presentación clínica Y un historial de viaje o haber vivido en un país / área o territorio que ha informado la transmisión local (Ver el informe de situación para conocer los países/área o territorio) de la enfermedad COVID-19 durante los 14 días previos al inicio de los síntomas; O2. Persona con alguna enfermedad respiratoria aguda Y que tuvo contacto con un caso confirmado o probable de infección por COVID-19 (verdefinición de contacto) , durante los 14 días previos al inicio de los síntomas;O3. Un paciente con infección respiratoria aguda grave (fiebre y al menos un signo / síntoma de enfermedad respiratoria (por ejemplo, tos, dificultad para respirar) Y que requiere hospitalización Y sin otra etiología que explique completamente la presentación clínica.• CLASIFICACIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOSPara un adecuado manejo de los residuos sólidos, los generadores de los mismos deben realizar la clasificación, selección, identificación y envasado para su adecuado manejo integral, siguiendo los protocolos vigentes establecidos por el Ministerio de Medio Ambiente y Agua.Los considerados residuos generados en establecimientos de salud y afines, se detallan en la siguiente tabla:CLASIFICACIÓN DE RESIDUOS GENERADOS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y AFINESTIPO I – Residuos comunesSon aquellos residuos resultantes de las tareas de administración o limpieza en general, preparación de alimentos, embalajes, yesos (no contaminados), envases vacíos de suero y residuos de los sistemas de tratamiento.TIPO II – Residuos anatómicosSon todos aquellos órganos y partes del cuerpo humano o animal que se remueven durante las necropsias, cirugías o algún otro tipo de intervención clínica. Los cadáveres de pequeñas especies de animales provenientes de clínicas veterinarias, centros de zoonosis, centros antirrábicos o los utilizados en los centros de investigación.TIPO III -PunzocortantesSon los objetos punzantes o cortantes que han estado en contacto con seres humanos o animales, o sus muestras biológicas durante el diagnóstico y tratamiento; incluyendo navajas, lancetas, jeringas, pipetas Pasteur, agujas hipodérmicas, agujas de sutura, puntas de equipos venoclisis y catéteres con agujas, bisturíes, cajas de Petri, cristalería entera o rota, porta y cubre objetos, tubos de ensayo y similares, contaminados.TIPO IV – NoanatómicosEquipos, materiales y objetos utilizados durante la atención a humanos o animales. Los equipos y dispositivos desechables utilizados para la exploración y toma de muestras biológicas, productos derivados de la sangre; incluyendo plasma, suero y paquete globular, los materiales con sangre o sus derivados, así como los recipientes que los contienen o contuvieron. Los cultivos y cepas almacenadas de agentes infecciosos generados en los procedimientos de diagnóstico e investigación, así como los generados en la producción de medicamentos biológicos, laboratorios farmacéuticos y productores de insumos médicos. Los instrumentos y aparatos para transferir, inocular y mezclar cultivos. Las muestras de análisis de tejidos y fluidos corporales resultantes del análisis, excepto orina y excremento negativos. Los medicamentos biológicos y los envases que los contuvieron que no sean de vidrio.TIPO V – Residuos químicos, medicamentos y otros residuos peligrososCompuestos químicos como: reactivos y sustancias de laboratorios, producción de agentes biológicos y medicamentos de origen químico no radiológico o radioactivo, medicamentos vencidos, reactivos vencidos, envases que contuvieron sustancias yFuente: Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social de Paraguay, 2011, pp. 16-18.• CONDICIONES SANITARIAS Y DE SEGURIDAD DE VEHÍCULOS FÚNEBRES PARA EL TRANSPORTE DE CADÁVERESCONDICIONES SANITARIAS Y DE SEGURIDAD DE VEHÍCULOS FÚNEBRES PARA EL TRANSPORTE DE CADÁVERES• Cabina de conductor y compartimiento de carga de cadáveres separados y aislados entre sí.• Pisos, paredes y techos del compartimento de carga deberán ser en material higiénico sanitario liso, no poroso, no absorbente, sin fisuras que permitan su fácil limpieza y desinfección; con uniones entre piso-paredes, techos curvos para que faciliten la limpieza y desinfección.• Plataforma en material higiénico sanitario que permita el fácil desplazamiento del cadáver en el compartimiento de cadáveres.• Sistema de anclaje que sujete el cadáver e impida su movimiento durante el traslado.• Compartimiento de carga con iluminación suficiente para el desarrollo de la actividad y en caso de emergencia.• Kit antiderrames en caso de que ocurra uno a causa del traslado inicial de cadáveres.• Camilla porta cadáveres• Recipiente de material impermeable, liviano, resistente, de fácil limpieza y desinfección, dotado de bolsa plástica para el depósito de residuos biológicos-infecciosos que se puedan generar a causa del traslado de cadáveres.Fuente: Minsalud, 2020, p. 13XII. 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