Se prevé que el número de personas con diabetes mellitus (DM) aumente de 463 millones a 700 millones en todo el mundo entre 2019 y 2045, y el mayor efecto se producirá en los países de ingresos bajos y medios. Dado el creciente número de casos de diabetes (el 90% de los cuales son de tipo 2), se prevé una mayor incidencia de complicaciones de la diabetes, en particular enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica. Ha sido y es una imperiosa necesidad desarrollar e implementar terapias eficaces para la diabetes, especialmente aquellas que reducen los riesgos de complicaciones graves/tardías en todas las poblaciones.
El nuevo concepto de combinar un polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa con un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) lleva a las incretinas a tener un gran relieve y potencial terapéutico en el tratamiento de DM. Esta combinación tiene una base sólida en fundamentos fisiopatogénicos. El polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa es producido por las células K intestinales y, al igual que el GLP-1, se libera en respuesta a la ingestión de nutrientes y promueve la secreción de insulina mediante la unión del receptor en las células beta pancreáticas. Ejerce también, un efecto claramente modulador sobre el glucagón al inhibir su secreción en estados de hiperglucemia (glucosa alta en sangre) pero aumentando la liberación de glucagón en estados de hipoglucemia (glucosa baja en sangre).
En principio, el tratamiento conjunto con un polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa y un agonista del receptor de GLP-1 aumentaría la disminución de la glucosa al tiempo que disminuiría el riesgo de hipoglucemia. Por lo tanto, en pacientes con DM tipo 2, la terapia combinada con incretinas proporcionaría una mejor eficacia en el control de la glucosa en sangre, que el tratamiento con un agonista del receptor de GLP-1 solo, al mismo tiempo de evitar episodios de hipoglicemia. En un reciente trabajo Frías y sus colegas ( N Engl J Med 2021;385:503-515.) reportan los resultados clínicos de la terapia combinada de incretinas con tirzepatida, un polipéptido insulinotrópico dual dependiente de glucosa y agonista del receptor de GLP-1, en comparación con semaglutida ( un agonista del receptor GLP-1) , en pacientes con DM tipo 2. Los participantes del ensayo, como muchos pacientes con DM tipo 2, tenían sobrepeso o eran obesos.
En dosis de 5 mg, 10 mg o 15 mg semanales, la tirzepatida proporcionó reducciones más eficaces y dependientes de la dosis en el nivel de hemoglobina glucosilada ( la manera estándar de vigilar el control metabólico de la DM), que el tratamiento estándar con el agonista del receptor de GLP-1 semaglutida (a una dosis de 1 mg semanal). El cambio medio estimado en el nivel de hemoglobina glucosilada desde el inicio hasta las 40 semanas fue de -2,30 puntos porcentuales con la dosis más alta de tirzepatida, en comparación con -1,86 puntos porcentuales con semaglutida. Se informó una baja incidencia de hipoglucemia en todos los grupos de tratamiento.
Muy interesante e importante, se observaron importantes reducciones en el peso corporal y la presión arterial, así como una mayor mejoría general en el perfil de lípidos, con tirzepatida que con semaglutida durante el período de tratamiento . Más del 70% de los pacientes eran obesos, definido por un índice de masa corporal de 30 o más. En particular, el cambio en el peso corporal con tirzepatida fué impresionante (media, -13,1% [o -12,4 kg] con la dosis más alta) y no se estabilizó a las 40 semanas de tratamiento. Dado el bien documentado efecto de la obesidad en la epidemia de diabetes, así como en los riesgos de enfermedad cardiovascular y renal crónica, estos resultados nos hace considerar el uso de tirzepatida para bajar de peso. En un ensayo reciente, la semaglutida tuvo eficacia y un perfil de efectos secundarios aceptable para la pérdida de peso clínicamente significativa, incluso entre pacientes con obesidad y sin diabetes ( N Engl J Med 2021;384:989-1002).
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El tratamiento con agonistas del receptor de GLP-1 convencionales ha reducido los riesgos de episodios cardiovasculares ateroscleróticos y albuminuria y ha disminuido la tasa de disminución de la tasa de filtración glomerular estimada en pacientes con diabetes tipo 2. Por lo cuál, los agonistas del receptor de GLP-1 se han considerado hasta ahora, agentes reductores de glucosa preferidos para la protección del corazón y los riñones. Aunque los detalles sobre las complicaciones de la DM son limitados en el reporte de Frías y colaboradores, el 25% de los pacientes tenían niveles altos de albuminuria (20% con microalbuminuria y 5% con macroalbuminuria) al inicio del estudio; estos niveles son un marcador de riesgo cardiovascular y enfermedad renal crónica.
Hay un ensayo clínico en curso sobre la eficacia de Tizerpatida en la reducción de complicaciones crónicas de la diabetes mellitus. Más allá de los resultados de seguridad, los resultados de ese ensayo serán de gran interés con respecto al potencial de modificación de los riesgos de enfermedad cardiovascular y renal crónica. Vienen mejores días en el control y tratamiento de la diabetes mellitus, es de esperar que el costo de Tizerpatida sea accesible a la gente donde la epidemia de la DM es más manifiesta, los países de bajos y medios recursos, como Bolivia.
Ronald Palacios Castrillo, M.D.,Ph.D.
