Ronald Palacios Castrillo, M.D.,PhD.
Hasta principios de 2022, la viruela del mono en los humanos no era una enfermedad muy conocida entre la población general. Casos esporádicos de viruela símica ocurrieron principalmente en África Central y África Occidental, donde el virus es endémico. Sin embargo, desde mayo de 2022, se han confirmado casos de viruela del mono fuera de África Central y África Occidental y el brote ha aumentado a un ritmo alarmante después de que se confirmara el primer caso en el Reino Unido el 6 de mayo. La enfermedad también se ha extendido a otras regiones, como África, las Américas, el Mediterráneo oriental y el Pacífico occidental.
El 23 de julio, la OMS declaró que la viruela del simio era una emergencia de salud pública. El virus de la viruela del mono pertenece al género Orthopoxvirus, el mismo género que el virus que causa la viruela. Aunque no existe un tratamiento específico para la viruela del mono, la similitud genética entre los virus que causan las dos enfermedades permite el uso de tratamientos y vacunas que son específicos para la viruela.
Los países africanos han estado lidiando con el virus de la viruela del mono durante al menos 50 años, y los científicos han estado advirtiendo sobre una posible propagación a otras regiones. La viruela es altamente infecciosa y se transmite por el virus de la viruela. Después de la erradicación de la viruela en 1980, se creó un nicho epidemiológico que generó una oportunidad para la propagación del virus de la viruela del simio. Un informe de la conferencia de Bunge y colegas (2022) publicado en Vaccine mostró que ha habido un aumento en los casos desde 1970, cuando se confirmó el primer caso humano de viruela del mono: de 48 casos confirmados en seis países africanos (entre 1970 y 1979), aumentando a 343 en 1980 y 520 en 1990. El primer caso fuera de la región endémica ocurrió en 2003 en los EE. UU., con 47 casos causados por animales infectados de Ghana que se vendieron como mascotas exóticas. En ese momento, la transmisión de persona a persona no era muy común, y la mayoría de los casos estaban relacionados con reservorios animales. El aumento de los casos de viruela símica podría estar relacionado, entre otros factores, con el cambio climático, los conflictos armados en la región, la explotación de la selva tropical, las poblaciones móviles y la disminución de la inmunidad colectiva debido a la erradicación de la viruela.
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En el brote de 2022, la transmisión ha sido distinta de los casos africanos anteriores y la transmisión de persona a persona es común. Un análisis filogenómico realizado por Luna y colegas (2022) publicado en Travel Medicine and Infectious Disease evaluó 337 genomas y mostró que el virus de la viruela del mono actual tiene un linaje monofilético específico en comparación con los virus de brotes anteriores, con una firma mutacional que posiblemente podría favorecer la transmisión y dispersión. Antes del brote de viruela símica de 2022, el virus de la viruela del mono se clasificaba en dos clados: el clado de la cuenca del Congo (clado 1), que se asocia con síntomas graves y tasas de mortalidad más altas, y el clado de África central (clado 2), que se asocia con casos más leves.
El brote de 2022, el aumento en la transmisión podría estar relacionado con la divergencia genómica de estos dos clados y un evento evolutivo estocástico, lo que podría explicar la transmisión exitosa y la propagación del virus de la viruela símica en diferentes países. Luna y sus colegas propusieron un tercer clado que se deriva del clado 2 y está compuesto por el clado hMPXV-1A, así como los siguientes linajes: A1, A1.1, A.2 y B.1, este último emergente en Europa . Se cree que el clado 3 se derivó de casos de viruela del mono entre 2018 y 2019. Los casos de 2018 ocurrieron en Israel (un caso) y el Reino Unido (dos casos). En 2019, se informaron un caso de viruela del mono en Singapur y otro en el Reino Unido, ambos relacionados con una exposición anterior. Los genomas del brote de 2022 todavía están bajo investigación para evaluar si todos pertenecen al clado 3 o si está surgiendo un nuevo clado. La transmisión se caracteriza por encuentros sexuales y contacto directo con fluidos corporales, llagas y costras, y exposición a fómites; también puede ocurrir por transferencia de placenta de la madre al feto. Aunque se considera una enfermedad leve, los síntomas principales de la viruela del mono incluyen fiebre, sarpullido y linfadenopatía, así como complicaciones como neumonitis, encefalitis, queratitis que amenaza la vista e infecciones bacterianas secundarias.
La vacunación contra la viruela cesó hace 40 años con la erradicación del virus, por lo que la inmunidad contra el poxvirus es limitada y la susceptibilidad al virus ha aumentado a lo largo de los años. Aunque la viruela se declaró erradicada en 1980, se crearon antivirales para el tratamiento del poxvirus.
Un estudio de Grosenbach publicado en el New England Journal of Medicine investigó la eficacia del antiviral Tecovirimat contra el virus de la viruela en un modelo de viruela del mono, lo que llevó a tasas de supervivencia de más del 90 % en primates no humanos. Aunque los autores no pudieron exponer a los humanos a la viruela intencionalmente, realizaron un ensayo doble ciego aleatorizado con humanos para tratar de imitar la dosis eficaz observada en el modelo de primates no humanos.
Los estudios de modelos anteriores predijeron que una dosis de 600 mg dos veces al día durante 14 días proporcionaría una exposición en exceso en comparación con los modelos animales. La dosificación de varios días en pacientes humanos resultó en una acumulación constante del fármaco que fue aproximadamente un 50 % (AUC0-24h) y un 40 % (Cmax) mayor que la primera dosis, con niveles de estado estable observados en el día 6.
Por lo tanto, el CDC recomienda Tecovirimat para las personas diagnosticadas con el virus de la viruela símica. De acuerdo con las pautas de inmunización de la OMS, no se requiere vacunación masiva y se recomienda tanto la profilaxis previa a la exposición (PrEP) como la profiláctica posterior a la exposición (PEP) según la situación. Se recomienda PrEP para aquellos que tienen un alto riesgo de exposición y PEP para casos de contacto dentro de los 4 días posteriores a la primera exposición. Las vacunas utilizadas son vacunas contra la viruela de segunda o tercera generación, JYNNEOS (también conocida como Imvamune o Imvanex) y ACAM2000 (IMVAMUNE). JYNNEOS se ha recomendado principalmente porque es una vacuna viva atenuada, no replicante, de la cepa Vaccinia Ankara modificada (MVA-BN).
Aquellos que tienen inmunodeficiencias pueden así beneficiarse de esta vacuna. ACAM2000 no se recomienda para personas inmunodeprimidas, ya que puede provocar enfermedades graves. Según Fine y colaboradores (1988) publicado en International Journal of Epidemiology, la eficacia de la vacunación llega al 85%. Sin embargo, estos resultados datan de cuando ocurrieron los primeros brotes.
Con el aumento de casos de viruela del mono en todo el mundo, se espera escasez de vacunas. La inyección de una sola dosis se ha utilizado como estrategia en algunos países, como Alemania y el Reino Unido. Earl y colegas (2008) publicaron en PNAS que administraron una dosis de MVA en macacos para evaluar la inmunidad protectora contra el virus de la viruela del simio, se detectaron anticuerpos mediante ELISA después de 7 días para MVA y se encontró una respuesta dominante para IFN-ƴ.
Los autores encontraron que una dosis única de MVA podría inducir una respuesta rápida de anticuerpos y linfocitos T CD8+ e interferon. Para la protección contra el virus de la viruela del simio, todos los animales vacunados sobrevivieron, proporcionando evidencia que demuestra que una sola dosis es efectiva contra la infección. Pittman y colegas (2019) publicaron en New England Journal of Medicine y compararon la eficacia de la vacuna MVA con ACAM2000 para la viruela.
Asignaron dos grupos: un grupo al que se le asignaron dos dosis de MVA y una tercera dosis de ACAM2000, y un segundo grupo al que se le asignó una sola dosis de ACAM2000. Los anticuerpos neutralizantes fueron más altos para MVA que para el grupo ACAM2000, y los resultados indicaron que una dosis de MVA indujo títulos de anticuerpos neutralizantes similares a ACAM2000. Por ahora, una estrategia de dosis única podría ser una solución al problema del bajo suministro de vacunas.
La vacunación de las personas con alto riesgo de exposición a la viruela del mono debe ser una prioridad para los formuladores de políticas, y los países de bajos y medianos ingresos también deben vacunar a sus poblaciones de alto riesgo. Y aunque tenemos herramientas efectivas contra el virus de la viruela del mono, se necesitan datos del mundo real del brote de 2022 para identificar cualquier deficiencia. La vigilancia, la epidemiología, la detección y el control del virus deben ser de alta prioridad para la comunidad científica y los funcionarios de salud pública. La comunicación con la población también es necesaria para aumentar la conciencia y evitar la posibilidad de estigmatización