Los ensayos clínicos de tratamientos son una prioridad para los brotes emergentes de enfermedades infecciosas. Cuando diseñamos ensayos, los criterios de valoración adecuados para el propósito son cruciales, ya que informarán las decisiones sobre el manejo de casos, la aprobación regulatoria y la prioridad para la financiación y las intervenciones de salud pública.
La viruela del mono destaca las dificultades en el diseño de criterios de valoración primarios para enfermedades emergentes. A nivel mundial, tenemos una comprensión limitada de lo que es la viruela del simio típica: los síntomas comunes y más graves, los síntomas que causan más angustia a los pacientes, la duración de la infectividad y las posibles complicaciones. Además, los patrones de enfermedad pueden variar, tanto entre individuos como entre diferentes clados de virus. Las descripciones de la enfermedad del clado I enfatizan la erupción diseminada y describen una mortalidad de alrededor del 10 %(1). La experiencia de la enfermedad del clado II o III fuera de África sugiere un predominio de lesiones genitourinarias y perianales(2) con nuevas complicaciones (como proctitis)(2) y no han habido muertes causadas por estos clados en el brote actual. Aunque no se puede excluir el sesgo de determinación de casos, es necesario establecer las causas de una enfermedad más leve y podrían estar relacionadas con la forma en que se transmite el virus. Nuestras motivaciones principales para tratar la viruela del simio varían según la gravedad y el riesgo de transmisión y, por lo tanto, podrían cambiar el enfoque entre el alivio de los síntomas, la prevención de complicaciones, la reducción de la duración del aislamiento del paciente o en mi opinión la más importante, La prevención de la propagación de la enfermedad.
Nuestra comprensión de una enfermedad crece con el número de casos y, en el campo de las infecciones emergentes, mediante el uso de protocolos de muestreo biológico y caracterización clínica estandarizados(3). Sin embargo, esperar una comprensión clínica óptima antes de comenzar un ensayo no es práctico (especialmente cuando se trabaja dentro de los límites geográficos de las agencias reguladoras) y siempre corremos el riesgo de llegar demasiado tarde, con el brote declarado terminado antes de los reclutas de prueba(4).
El trabajo desafiante para encontrar resultados primarios que reflejen la diversidad de enfermedades y satisfagan las necesidades de los pacientes, los reguladores y los funcionarios de salud pública está en marcha. No está claro si un resultado primario será factible entre los ensayos para facilitar el intercambio de datos y la síntesis a través del metanálisis, o si una variedad de ensayos con diferentes resultados podría satisfacer mejor estas necesidades.
=> Recibir por Whatsapp las noticias destacadas
Hay varios resultados propuestos que se están considerando para los ensayos clínicos que evalúan la seguridad y eficacia del tratamiento para la viruela del mono . El ensayo controlado aleatorizado PALM 007 de tecovirimat en la República Democrática del Congo utilizará el tiempo para la resolución de la lesión de viruela del simio como resultado primario. Este resultado se determinó mediante el análisis de varios años de datos clínicos de pacientes en la República Democrática del Congo con enfermedad del clado I(5) y es apropiado para ese contexto, pero podría ser difícil de extrapolar a fenotipos de enfermedades emergentes. En términos de acción farmacéutica, la resolución de lesiones activas (presuntamente infecciosas) es una medida precisa, pero podría no ser representativa de lo que es cada vez más una enfermedad polimórfica con manifestaciones en otros órganos. Aun así, no hay consenso sobre cuándo se resuelve una lesión; por ejemplo, si una costra debe estar presente o haberse caído, o si la piel o la mucosa subyacentes deben estar completamente curadas. La resolución completa de la lesión es un resultado más significativo para los pacientes, pero la presencia prolongada de lesiones podría representar una sobreinfección bacteriana para la cuál un tratamiento antiviral no tendrá un efecto directo. Es probable que la evaluación de la lesión sea propensa a la variación entre los médicos que revisan a los pacientes.
El tiempo de resolución de la presencia viral en muestras de sangre, hisopados de garganta , es particularmente informativo para la planificación del control de infecciones, pero hay escasez de muestras biológicas longitudinales para informar el uso de estas. Los resultados de la escala ordinal para la gravedad de la enfermedad pueden ser posibles, pero estos pueden no ser precisos si la mayoría de los casos son leves. Para un individuo afectado, la curación de las lesiones puede tener poca importancia si tiene síntomas de una úlcera persistente. Algunos estudios incluyen resultados exploratorios para captar este fenómeno, pero en algunos casos podría ser más apropiado incluir la resolución de dichas lesiones ulcerosas como resultado primario.
El camino a seguir debe ser doble. Hay deliberaciones urgentes en la actualidad (incluidas las dirigidas por la OMS) para centrarse en lo que se necesita para comenzar con seguridad el reclutamiento en los ensayos. Estos requieren que la comunidad científica llegue a un consenso sobre definiciones importantes que ayudarán a dar forma a futuras investigaciones (como lo que constituye una lesión activa, un caso grave o una complicación). Las deliberaciones deben armonizar cuando sea posible, pero también facilitar la exploración de la diversidad de enfermedades que se observan y adaptarse a nuestra creciente comprensión.
Abogamos por que estos se consoliden a largo plazo utilizando estrategias empleadas para otras enfermedades (como la leishmaniasis cutánea, que comparte con la viruela símica los problemas de lesiones cutáneas heterogéneas y definiciones de resolución)(6) que tengan en cuenta consideraciones como las preferencias de los pacientes para los resultados(7) y hacer uso de más evidencia de la historia natural y del muestreo biológico a medida que se acumula.
En mi opinión, el riesgo principal de la viruela del mono en la actualidad, es la facilidad de transmisión y contagio de persona a persona (hay ya información de personas asintomáticas infectadas con el virus y por lo tanto con un mayor riesgo de diseminación del virus) y de contagio de personas a animales domésticos ( este punto es el más serio, ya que la transmisión a animales resultará en una endemia zoonótica que hará imposible la erradicación del virus y que causará brotes periódicos de infección a humanos y animales, como ha estado sucediendo en África). Basado en este crítico razonamiento, creo que es una necesidad imperiosa el encontrar tratamiento medicamentoso efectivo ,seguro y de fácil acceso a todas la poblaciones ( sobretodo a las de escasos recursos) lo antes posible.
En este contexto, existe un fármaco que se ha documentado, en estudios con células en cultivo infectadas con el virus de la viruela, que inhibe la replicación del virus en concentraciones que se obtienen fácilmente en el humano. Este medicamento se ha estado usando para tratamientos de otras enfermedades en humanos desde hace mucho tiempo ; su fármacocinética en el humano al igual que su seguridad dados los efectos secundarios leves, ha sido bien documentada y establecida.
Estimulado por el éxito conseguido con el protocolo en el diseño para documentar la eficacia del tratamiento para COVID-19 con la denominada Tripleta y la excelente efectividad de La Tripleta en la eliminación del Covid-19 en cientos de personas tratadas hasta la actualidad , Yo me he propuesto y espero contar con la colaboración de la Secretaría de Salud de la gobernación y el Sedes de Santa Cruz , realizar un ensayo clínico prospectivo observacional para determinar la eficacia del medicamento descrito arriba, en la eliminación del virus de la viruela del mono. La eficacia del medicamento se determinará verificando la eliminación del virus por un lado y por el otro lado, el efecto sobre la evolución de las lesiones en piel y mucosas. Se tiene ya disponible un buen lote del medicamento y espero que tengamos acceso a pacientes infectados que acepten voluntariamente su inclusión en el ensayo clínico
Referencias Bibliográficas
- Bunge EM Hoet B Chen L et al.The changing epidemiology of human monkeypox—a potential threat? A systematic review.
PLoS Negl Trop Dis. 2022; 16e0010141. - Thornhill JP Barkati S Walmsley S et al.Monkeypox virus infection in humans across 16 countries—April–June 2022.
N Engl J Med. https://doi.org/10.1111/NEJMoa2207323. - Abbas A Abdukahil SA Abdulkadir NN et al.The value of open-source clinical science in pandemic response: lessons from ISARIC.
Lancet Infect Dis. 2021; 21: 1623-1624. - Rojek AM Martin GE Horby PW Compassionate drug (mis)use during pandemics: lessons for COVID-19 from 2009.
BMC Med. 2020; 18: 265. - Pittman P Martin J Kingebeni P et al.Clinical characterization of human monkeypox infections in the Democratic Republic of the Congo.MedRxiv. .https://doi.org/10.1101/2022.05.26.22273379
- Olliaro P Grogl M Boni M et al.Harmonized clinical trial methodologies for localized cutaneous leishmaniasis and potential for extensive network with capacities for clinical evaluation.
PLoS Negl Trop Dis. 2018; 12e0006141. - Erber AC Arana B Ben Salah A et al.Patients’ preferences of cutaneous leishmaniasis treatment outcomes: findings from an international qualitative study.
PLoS Negl Trop Dis. 2020; 14e0007996.
Ronald Palacios Castrillo, M.D.,PhD.
Fuente: Eju.tv