Ronald Palacios Castrillo, M.D.,PhD.
El cáncer de próstata es un importante problema de salud pública, ya que causó más de 375. 000 muertes en todo el mundo en 2020 (1).
Una de las principales herramientas disponibles para disminuir esta carga es la detección del antígeno prostático específico (PSA). Grandes ensayos aleatorizados han demostrado que la prueba de PSA reduce significativamente el riesgo de muerte por cáncer de próstata (2). Sin embargo, la prueba de PSA también incurre en daños sustanciales, lo que es más importante, el sobrediagnóstico, el diagnóstico de la enfermedad que no se habría diagnosticado sin la prueba, y las complicaciones de tratamiento asociadas (3).
Un enfoque para obtener el beneficio de la prueba de PSA y reducir el sobrediagnóstico es administrar una prueba de triaje en pacientes con un nivel elevado de PSA antes de proceder a la biopsia de próstata, con el objetivo de filtrar a los pacientes que tienen cánceres de próstata indolentes o de crecimiento lento.
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Se han estudiado varios biomarcadores en sangre y orina para este propósito, pero la resonancia magnética (MRI) ha ganado apoyo como prueba de clasificación porque permite direccionar las agujas de biopsia a lesiones individuales.
La MRI de la próstata, con biopsia dirigida por MRI si se sospecha cáncer, detecta menos cánceres indolentes clínicamente insignificantes (puntuación de Gleason, (6) y más cánceres clínicamente significativos (puntuación de Gleason, ≥7) que la biópsia sistemática (4).
La puntuación de Gleason para cada paciente se basó en el puntaje de Gleason de cada muestra de biopsia, que se definió como la suma del grado de Gleason más común más el grado de Gleason más alto restante; los puntajes varían de 6 [grado más bajo de cáncer] a 10 [grado más alto].
La biopsia puede conducir a una subestimación del riesgo tumoral en comparación con las evaluaciones que se basan en muestras de prostatectomía radical (5) lo que genera precaución con respecto al uso de este enfoque sin el uso adicional de una biopsia sistemática.
En su artículo, Hugosson y colaboradores (6) informan sobre los hallazgos del ensayo GÖTEBORG-2, en el que una muestra basada en la población de hombres prospectivamente evaluados con niveles elevados de PSA se sometieron a resonancia magnética y fueron asignados aleatoriamente para someterse a una biopsia dirigida por resonancia magnética para lesiones sospechosas versus biópsia sistemática más biopsia dirigida por MRI para lesiones sospechosas.
El resultado final fue que la omisión de la biopsia sistemática redujo a la mitad la probabilidad de detección de cánceres indolentes clínicamente insignificantes, y uno de cada cinco cánceres clínicamente significativos no se diagnosticaron.
Es de destacar que todos los cánceres clínicamente significativos que se encontraron solo mediante biópsia sistemática fueron de riesgo intermedio (puntuación de Gleason, 3+4), y la mayoría fueron de bajo volumen.
Actualmente, la estrategia de manejo preferida para el cáncer de próstata indolente clínicamente insignificante es la vigilancia activa en la mayoría de los pacientes, en la cuál se monitorea al paciente para detectar la progresión del cáncer y se considera un tratamiento curativo (cirugía+- radioterapia) si el cáncer se reclasifica a una categoría de mayor riesgo.
A pesar de los riesgos muy bajos de metástasis o muerte, un diagnóstico de cáncer de próstata indolente clínicamente insignificante conlleva implicaciones emocionales y financieras negativas innegables, un factor que ha llevado a renovar los llamados para etiquetar la enfermedad clínicamente insignificante como otra cosa que «cáncer» y manejarla bajo -vigilancia de baja intensidad (7).
Si este cambio en la nomenclatura gana aceptación, las ventajas de omitir la biopsia sistemática en una vía de diagnóstico de resonancia magnética se reducirían, porque muchos pacientes se quedarían con «no cáncer»(cáncer indolente) que no fue diagnosticado y, por lo tanto, no podría ser manejado con vigilancia activa.
Por el contrario, la estrategia de manejo preferida para el cáncer de próstata clínicamente significativo en la mayoría de los pacientes es el tratamiento inmediato con intención curativa, generalmente prostatectomía radical o radioterapia. Ha habido intentos para reexaminar este enfoque también, porque probablemente constituye un tratamiento excesivo en algunos casos.
Los datos de autopsias han demostrado que más del 20 % de los cánceres de próstata no diagnosticados en hombres que fallecieron a los 50 o 60 años fueron clínicamente significativos(8). Además, los criterios patológicos para definir la importancia clínica pueden haberse centrado demasiado en evitar el tratamiento insuficiente (9).
Si los criterios para la importancia clínica se relaja y más pacientes se convierten en candidatos para la vigilancia activa, las desventajas de omitir la biopsia sistemática aumentarían debido a la clasificación de riesgo menos precisa.
Los esfuerzos descritos anteriormente para recalibrar las estrategias de manejo para minimizar el sobre tratamiento favorecen la retención de la biopsia sistemática en una vía de diagnóstico de resonancia magnética.
Si se adopta ese enfoque de biopsia, priorizando las estrategias de detección temprana que minimizan aún más el sobrediagnóstico, incluido el uso de elegibilidad restringida por edad (GÖTEBORG-2 inscribió a hombres de 50 a 60 años de edad), umbrales de PSA específicos de la edad para un estudio adicional (con umbrales más altos en hombres mayores y umbrales más bajos en hombres más jóvenes), y biomarcadores séricos u urinarios como pruebas de clasificación de segunda línea antes de realizar la resonancia magnética, se vuelve aún más imperativo.
La incorporación de predicciones sobre la expectativa de vida del paciente en las decisiones de detección y tratamiento también puede ayudar a reducir el sobrediagnóstico y el sobre tratamiento del cáncer de próstata clínicamente significativo, cáncer que puede progresar rápidamente pero que se encuentra en pacientes con una expectativa de vida limitada debido a la edad avanzada o condiciones coexistentes (10).
La historia de la detección del PSA nos ha demostrado que las compensaciones difíciles entre demasiado y muy poco diagnóstico son inevitables.
Ahora se necesita un ajuste de cuentas con respecto a si se pueden lograr compensaciones más aceptables con el uso de variables que están disponibles antes del diagnóstico, como pruebas de selección o biopsia dirigida por resonancia magnética, o después del diagnóstico, como volver a etiquetar el cáncer de próstata indolente clínicamente insignificante o utilizando un manejo conservador adecuado.
Referencias
1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. CA Cancer J
Clin 2021;71:209-249.
2. Tsodikov A, Gulati R, Heijnsdijk EAM, et al. Ann
Intern Med 2017;167:449-455.
3. Loeb S, Bjurlin MA, Nicholson J, et al.. Eur Urol
2014;65:1046-1055.
4. Kavisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, et al.s. N
Engl J Med 2018;378:1767-1777.
5. Ahdoot M, Wilbur AR, Reese SE, et al. N Engl J
Med.2020;382:917-928.
6. Hugosson J, Månsson M, Wallström J, et al.. N Engl
J Med 2022;387:2126-2137.
7. Eggener SE, Berlin A, Vickers AJ, Paner GP,
Wolinsky H, Cooperberg MR. J Clin Oncol
2022;40:3110-3114.
8. Zlotta AR, Egawa S, Pushkar D, et al. J Natl Cancer
Inst 2013;105:1050-1058.
9. Matoso A, Epstein JI. Histopathology
2019;74:135-145.
10. Gulati R, Psutka SP, Etzioni R. J Urol
2019;202:936-943.