Allan H. Ropper, M.D.
Es un tipo de memoria pobre que solo funciona al revés”, dijo la Reina Blanca a Alicia en A través del espejo. En ninguna parte esto se muestra más vívidamente que en el síndrome de amnesia global transitoria, en el que hay una amnesia anterógrada transitoria pero completa y un período de amnesia retrógrada. Aunque el trastorno había sido descrito por otros,(1,2) fue codificado y nombrado en 1958 por Fisher y Adams(3) y descrito en detalle en un informe posterior(4).
Se ha estimado a partir de múltiples fuentes que cada año, aproximadamente de 3 a 8 personas por año. 100.000 habitantes, y un mayor número de personas mayores de 50 años, presentan un episodio de amnesia global transitoria.
Características clínicas
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El caso típico se caracteriza por una incapacidad repentina y completa para retener nueva información, que dura varias horas, en una persona de mediana edad o mayor, con preservación del estado de alerta y todas las demás funciones cognitivas.
Durante un episodio, se produce amnesia anterógrada, con incapacidad para retener información nueva durante más de unos segundos, y la amnesia retrógrada se extiende hacia atrás durante varias horas, días o más.
El predicamento experimentado por el paciente se revela con frecuencia mediante preguntas estereotipadas repetitivas, a veces formuladas cientos de veces a intervalos irregulares de aproximadamente 30 segundos: «¿Cómo llegué aquí?», «¿Dónde estamos?», «¿Qué pasó?», «¿Qué hora es?», pronunciado con la misma cadencia y entonación cada vez y justo después de que se haya dado una respuesta a la pregunta.
Todas las demás funciones son normales. Las personas afectadas han podido completar actuaciones musicales complejas o partidas de ajedrez, y hay informes apócrifos de cirujanos que realizan operaciones durante un episodio.
Durante el evento, la pérdida de memoria retrógrada abarca un período de muchas horas o días antes del evento, que se reduce gradualmente a horas o minutos a medida que finaliza el episodio. Los recuerdos lejanos que precedieron al evento por horas o días son accesibles y la identidad personal no se pierde (un defecto que es típico de la amnesia funcional [psicogénica] y la presunción de las películas de Hollywood).
Los pacientes pueden proporcionar su propio nombre, fecha de nacimiento (aunque varios pacientes que he visto no pudieron dar su edad con precisión) y los nombres de su cónyuge y parientes, así como reconocer a estas personas, a menos que haya habido un cambio que entre el período de pérdida de memoria retrógrada.
El episodio cesa en horas a medida que el paciente es capaz de asentar nuevos recuerdos, aunque es difícil saber con precisión cuándo ha terminado, dejando un vacío permanente en la memoria para la época del episodio y horas antes de su inicio. Algunos pacientes tienen un dolor de cabeza leve después, y se han informado náuseas y mareos con poca frecuencia.
El examen neurológico es normal durante y después del incidente, y las imágenes cerebrales son inicialmente normales, lo que lleva a una situación desconcertante para el paciente, quien ha sido llevado a un departamento de emergencias debido a un evento dramático, solo para ser dado de alta con la tranquilidad de que el el trastorno no es un derrame cerebral. Las explicaciones suelen ser bien recibidas por el paciente y los miembros de la familia, pero con frecuencia buscan una consulta neurológica adicional.
Un perspicaz relato en primera persona de amnesia global transitoria por parte de un reportero del New York Times es ilustrativo de la experiencia surrealista; el reportero señaló: “Estaba en ese barco, en un ventoso sábado en Long Island Sound, pero cada detalle falta en mi memoria como si hubiera sido borrado por un programa de computadora destinado a liberar espacio en el disco”(5).
La condición se identifica fácilmente y el diagnóstico diferencial se limita cuando las características no se desvían de la descripción típica. Se han propuesto criterios diagnósticos(6,7), incluyendo la ausencia tanto de convulsiones como de traumatismo craneoencefálico y resolución en 24 h (tabla 1). Los casos de amnesia súbita que incluyen delirio, afasia, desrealización o parestesias probablemente se hayan clasificado erróneamente como amnesia global transitoria.
Por lo general, no se requiere una evaluación extensa a menos que las características en la historia clínica o los hallazgos en el examen neurológico impliquen un ataque isquémico transitorio, un accidente cerebrovascular, convulsiones o amnesia post-convulsión en los que no se observó traumatismo craneoencefálico.
En una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 163 pacientes, aproximadamente el 10 % tenía diagnósticos alternativos, pero estos casos se clasificaron como «amnesia global transitoria complicada» que no se definió con más detalle, y los autores reconocieron que el examen realizado por neurólogos experimentados podría haber revelado características que habría descartado la amnesia global transitoria(8).
Surge un problema cuando se ve al paciente después del episodio y es difícil determinar si el problema fue un episodio de confusión transitorio por convulsiones, hipoglucemia grave, intoxicación por alcohol o drogas, fármacos hipnóticos o un trastorno similar en lugar de amnesia global transitoria.
Durante un episodio, los signos de confusión, como falta de atención e incoherencia, diferencian el trastorno de la amnesia global transitoria.
En la era moderna, las imágenes cerebrales generalmente se realizan para asegurar al paciente y al médico que no ha habido un infarto u otra lesión; como se mencionó anteriormente, estos estudios son inicialmente normales en pacientes con amnesia global transitoria.
Características de los pacientes y factores precedentes
En una serie retrospectiva de 277 casos( 9), la edad media fue de 62 años, y se afectaron ligeramente más hombres que mujeres. Los episodios duraron una media de 6 horas, y la mayoría duró de 2 a 12 horas. En esta serie y en una revisión de 213 casos de la literatura, se afecta más a hombres que a mujeres(10), pero otras series han tenido una distribución opuesta.
En la mayoría de las series, aproximadamente el 15% de los pacientes han tenido más de un episodio, con un intervalo medio entre episodios de aproximadamente 2 años, y casi dos tercios de estos pacientes han tenido tres o más episodios definitivos o probables. Sin embargo, las estimaciones del número de recurrencias y los intervalos entre ellas han variado.
Los datos de una serie retrospectiva que involucró a 1044 pacientes sugirieron que una edad más joven en el momento del primer episodio y antecedentes personales o familiares de migraña presagiaban futuros episodios(11), pero estos hallazgos no se han confirmado, y una edad más joven permite un seguimiento más prolongado durante qué episodios pueden ocurrir.
Los factores de riesgo cardiovascular han estado sobrerrepresentados en algunas series, pero probablemente se correspondan con el rango de edad típico de los pacientes con amnesia global transitoria(12). Los informes sobre varias series de casos y un metanálisis han identificado un mayor riesgo de amnesia global transitoria entre los pacientes con migraña que entre aquellos sin migraña(13).
La mayoría de los raros informes de amnesia global transitoria en adolescentes se han relacionado con la actividad atlética y antecedentes de migraña(14).
Una característica notable es que los episodios pueden estar precedidos por un shock físico o mental o un esfuerzo extremo, como una zambullida o una ducha en agua fría, noticias de una muerte, relaciones sexuales, agresión, procedimientos médicos (p. ej., endoscopia) o dolor intenso , pero la mayoría de los casos no tienen un precipitante obvio.
En una serie de la Clínica Mayo, el trabajo agrícola extenuante precedió a un episodio en casi el 20% de los pacientes(9). (El recuerdo de un evento incitador podría, por supuesto, haber sido borrado por la amnesia retrógrada). Algunos informes han atribuido amnesia global transitoria a medicamentos utilizados para anestesia general o drogas de abuso que pueden ingerirse o fumarse(15).
Esta atribución es cuestionable porque la amnesia (no relacionada con la amnesia global transitoria) es un resultado farmacológico conocido y a menudo predecible del uso de estos agentes.
Otras causas de amnesia transitoria
En muchos informes de casos, la amnesia global transitoria se ha atribuido a condiciones que se encuentran ampliamente en el diagnóstico diferencial de la pérdida aguda de memoria pero que solo simulan la condición nativa.
Con unas pocas excepciones, la pérdida aguda de la memoria en estos casos se acompaña de otras características que presentan poca dificultad para establecer un diagnóstico que no sea la amnesia global transitoria.
Los hallazgos que no son parte del patrón habitual de amnesia global transitoria incluyen nubosidad de la conciencia, ausencia de preguntas estereotipadas repetitivas (las preguntas repetitivas son sensibles pero no muy específicas para el diagnóstico de amnesia global transitoria), signos neurológicos anormales (presentes en ≤10% de casos de amnesia global transitoria en una serie (7), déficits cognitivos aparentes con pruebas de cabecera, y en el caso de amnesia funcional («histérica») o fingida (fingiendo), inverosimilitud de la historia o pérdida de identidad personal.
No obstante, dentro de los límites de precisión y exhaustividad de los informes, ha habido casos de pérdida aguda de la memoria asociada con convulsiones no convulsivas («amnesia epiléptica transitoria») que supuestamente eran indistinguibles de la amnesia global transitoria.
En una revisión de 115 de estos casos(16), solo el 24% de los pacientes tenían amnesia que no estaba acompañada de otras características, y la mayoría tenía características atípicas, incluida una duración breve (15 a 30 minutos), episodios repetidos separados por semanas, alucinaciones olfativas, llanto y aspectos inusuales de la disfunción de la memoria, algunos de los cuales simulaban una enfermedad funcional. Además, muchas de las características de la amnesia global transitoria estaban ausentes, particularmente las preguntas estereotipadas repetitivas.
Un paciente de una serie mencionada anteriormente9 tuvo dos episodios de alteración transitoria de la memoria, seguidos de pérdida persistente de la memoria, y se encontró que tenía un astrocitoma posterior derecho, siendo la explicación probable de los episodios convulsiones en lugar de amnesia global transitoria.
La edad de los pacientes con amnesia epiléptica transitoria es generalmente menor que la edad típica de los pacientes con amnesia global transitoria.
También hay informes confiables pero raros de infarto aislado del hipocampo(17,18) o informes de casos únicos que implican lesiones en otras regiones del cerebro que causan amnesia anterógrada repentina que no se puede distinguir de la amnesia global transitoria hasta que se determina más tarde que el déficit de memoria no se ha resuelto.
Las descripciones detalladas de la etapa aguda de la alteración de la memoria con el accidente cerebrovascular son limitadas, pero sugieren que pueden faltar algunos aspectos de la amnesia global transitoria, como las preguntas repetitivas.
He visto pacientes con síndromes isquémicos de la arteria basilar que tenían amnesia puntual y participaban en preguntas repetitivas pero con intervalos más largos entre las preguntas que los típicos de la amnesia global transitoria y sin el patrón estereotipado de esta condición.
La amnesia de conmoción cerebral transitoria se parece mucho a la amnesia global transitoria, que incluye en algunos casos preguntas estereotipadas repetitivas, pero el mecanismo biológico de la pérdida de memoria es tan abstruso como el de la amnesia global transitoria.
La terapia electroconvulsiva, que provoca pérdida de memoria durante el período del procedimiento y algún tiempo antes y después, simula una amnesia global transitoria, posiblemente debido a la convulsión inducida por el procedimiento, pero la causa es evidente.
La amnesia transitoria durante o antes de la migraña es un problema especial, porque algunos investigadores han identificado características fisiopatológicas similares a las de la migraña como la causa de la amnesia global transitoria, y muchas series tienen una representación excesiva de pacientes con migraña(13,19). Alteración de la memoria durante el aura de la migraña o con la migraña solo se ha descrito, pero es raro20 o forma parte de un estado confusional migrañoso en niños(21).
Mecanismos putativos
No ha surgido una explicación fisiopatológica adecuada de la amnesia global transitoria. Las primeras teorías atribuyeron los episodios a convulsiones, una hipótesis que no está respaldada por técnicas electroencefalográficas y de otro tipo.
Debido al inicio abrupto y la naturaleza transitoria del síndrome, la mayoría de las premisas actuales implican mecanismos vasculares o isquémicos no convencionales que afectan los lóbulos temporales mediales y el tálamo o la circulación cerebral posterior que irriga estas regiones.
Los análisis de datos de varias series afirman que el riesgo de un accidente cerebrovascular isquémico subsiguiente no aumenta después de la amnesia global transitoria(12,22). pero un análisis de datos de más de 14 000 pacientes coreanos emparejados por propensión ha sugerido que puede haber un riesgo mínimamente mayor de un futuro accidente cerebrovascular(23).
La aparición tardía de pequeñas lesiones isquémicas en la resonancia magnética nuclear (RMN) realizada muchas horas después del episodio proporciona un apoyo tentativo para un mecanismo vascular, como se indica a continuación.
No se sabe por qué las lesiones se retrasan y si podrían reflejar una fisiología alterada de las neuronas en lugar de isquemia.
Las imágenes funcionales han mostrado hipoperfusión bitemporal durante un episodio(24), pero tales reducciones podrían preceder o ser el resultado de una disfunción neuronal en estas regiones. Los estudios de redes neuronales durante un episodio han mostrado una conectividad reducida de los hipocampos y las circunvoluciones parahipocampales bilateralmente, así como una conectividad reducida de otras estructuras, como la amígdala y porciones del lóbulo temporal lateral(25).
Estas y otras observaciones interesantes no hacen más que confirmar que el hipocampo es el nexo de la formación y recuperación de la memoria y que las redes generalizadas se interrumpen en la amnesia global transitoria.
La migraña ofrece un vínculo con la amnesia global transitoria, ya que la causa aparente del aura de la migraña, la depresión de propagación cortical (una ola de despolarización [activación], seguida de hiperpolarización [supresión de la actividad neuronal e hipoperfusión regional], que se propaga a través de la corteza), es una explicación plausible tanto para la amnesia post-convulsión como para la amnesia global transitoria.
Sin embargo, se desconoce el desencadenante de este fenómeno y la evidencia de que es el mecanismo de la amnesia global transitoria es circunstancial.
Se ha implicado un mecanismo de reflujo venoso con congestión vascular de los lóbulos temporales(26) sobre la base del flujo sanguíneo retrógrado en las venas yugulares durante la maniobra de Valsalva, en concordancia con la reacción fisiológica a algunos de los eventos anteriores, o reflujo venoso debido a insuficiencia valvulares venosa yugular (27), pero estas hipótesis no han sido confirmadas.
La aparición de amnesia global transitoria inmediatamente después de la inyección angiográfica de colorante en una arteria vertebral también respalda un mecanismo vascular, pero podría ser el resultado de la irritación de áreas corticales irrigadas por las arterias cerebrales posteriores en mecanismos similares a la migraña (y puede causar una visualización migrañosa que es independiente de la amnesia).
Información sobre la función de la memoria
El hipocampo y la corteza entorrinal y sus regiones adjuntas, incluido el tálamo, se han implicado de manera más constante en los trastornos de la memoria de todos los tipos, pero la forma y la ubicación de la interrupción pueden ser diferentes para cada trastorno.
Una de las características de la memoria que debe ser explicada por cualquier teoría general es el vínculo casi inextricable entre la amnesia anterógrada y la retrógrada, ninguna de las cuales ocurre sin la otra, como se señala en la broma de la Reina Blanca.
La implicación es que los circuitos y estructuras requeridos para establecer nuevas memorias son los mismos o se superponen con aquellos para acceder a las memorias existentes.
Esto es solo relativamente cierto en la amnesia global transitoria, ya que se puede acceder a recuerdos lejanos anteriores a los episodios; esta observación concuerda con la ley de Ribot, que establece que los recuerdos distantes se retienen con mayor fuerza.
Además, si la duración variable de la pérdida de memoria retrógrada decreciente es una guía, el tiempo requerido para establecer nuevos recuerdos parecería ser muy variable, y bajo esta suposición, los recuerdos tendrían que ser retenidos temporalmente en un registro accesible por un período de minutos a días para su posterior recuperación. Esta observación no está completamente de acuerdo con las teorías convencionales de consolidación de la memoria(28). Además, algunos expertos piensan que puede haber casos raros de disociaciones relativas entre la pérdida de memoria anterógrada y retrógrada con convulsiones.
Las pruebas neuropsicológicas detalladas durante un episodio han descubierto una capacidad degradada para generar una lista de palabras pertenecientes a una categoría (fluidez semántica), que se normaliza un día después(29), pero otras funciones cognitivas son normales y estos déficits semánticos no son evidentes con facilidad con pruebas al lado de la cama del paciente. Se han estudiado otros derivados interesantes de la disfunción de la memoria, como una estimación más corta de los intervalos de tiempo, en comparación con la estimación por controles(30).
Diagnóstico por imagen
Ver Figura 1.
Durante muchos años, las imágenes cerebrales normales, que descartan un derrame cerebral y otras causas estructurales de pérdida de memoria, fueron un elemento básico del estudio de diagnóstico para la amnesia global transitoria.
Ahora se reconoce que la mayoría de los pacientes afectados tienen una o más lesiones punteadas en el hipocampo o estructuras adyacentes en la resonancia magnética de difusión (Figura 1), pero la aparición de estas lesiones es tardía y transitoria.
Anteriormente habían escapado a la detección porque las imágenes se realizaron poco después del episodio. En una serie retrospectiva que involucró a 390 pacientes con amnesia global transitoria, el 70 % tenía estas lesiones, que aparecían con mayor frecuencia de 12 a 48 horas después del episodio y, a menudo, eran fugaces, pero a veces persistían hasta varios días más comunes que las del lado derecho o bilaterales.
Se han encontrado patrones anatómicos y temporales inusuales de estas características en algunos pacientes, pero la mayoría de ellos no tenían el síndrome típico de amnesia global transitoria.
Estas lesiones se pueden encontrar incidentalmente en pacientes que tienen aberraciones cognitivas o emocionales sin amnesia, lo que lleva a algunos investigadores a ampliar generosamente la definición del síndrome sobre la base de los hallazgos de imágenes(32).
Conclusiones
La amnesia global transitoria es un síndrome repentino y alarmante de disfunción de la memoria anterógrada reversible y retrógrada que se reduce, que dura varias horas y ocurre en adultos por lo demás sanos.
Varios trastornos simulan una amnesia global transitoria y el diagnóstico es dudoso si hay características atípicas, como confusión global, convulsiones, ataxia, vértigo o déficit en la cognición más allá de la memoria. No es necesaria una evaluación exhaustiva a menos que haya características atípicas, aunque las opiniones sobre este consejo difieren.
El pronóstico es bueno, pero aproximadamente el 15% de los pacientes tienen recurrencias años después. A pesar de muchas teorías, la causa no se conoce.
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