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La realización de una revascularización completa en pacientes con enfermedad arterial coronaria que involucran múltiples arterias e infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) ha sido un tema de debate. Este escenario es extremadamente común, dado que la enfermedad de las arterias coronarias de múltiples vasos se detecta durante la angiografía coronaria índice en aproximadamente el 50% de los pacientes con STEMI(1). Aunque las guías actuales del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón consideran que la intervención coronaria percutánea (ICP) por etapas es una indicación de clase I para estenosis arterial no relacionada con el infarto(2), durante los 10 años anteriores existió una incertidumbre extrema sobre si alguna lesión no relacionada con el infarto debía revascularizarse, incluidas las lesiones presentes en pacientes con shock cardiogénico concomitante. Debido al trabajo muy diligente de los investigadores en los ensayos CvLPRIT, DANAMI-3 y COMPLETE, la pregunta ahora ha pasado de si se debe realizar una revascularización completa a cuándo realizarla(3-5).
Como tal, Stähli et al.(6), se propusieron responder a la pregunta de si la revascularización completa inmediata en el momento de la ICP índice para STEMI no es inferior a la revascularización completa por etapas dentro de los 19 a 45 días posteriores a al procedimiento índice(6). El ensayo MULTISTARS AMI fue un ensayo iniciado por un investigador y realizado en 37 centros europeos, parcialmente durante la pandemia de Covid-19. Los investigadores asignaron aleatoriamente a 418 pacientes a una estrategia de revascularización completa inmediata (grupo inmediato) y a 422 pacientes a PCI de la arteria relacionada con el infarto seguida de revascularización por etapas de las lesiones no culpables entre 19 y 45 días después (grupo por etapas). Los investigadores diseñaron cuidadosamente un proceso de consentimiento informado específico del ensayo que ayudó a los médicos a navegar una compleja interacción con el paciente que implicaba obtener el consentimiento oral mientras se proporcionaba una terapia de reperfusión oportuna. La población inscrita parecía ser representativa de pacientes europeos con STEMI que tienen enfermedad de las arterias coronarias de múltiples vasos; aproximadamente el 80% de los pacientes tenía una estenosis arterial única no relacionada con el infarto, mientras que el 20% de los pacientes tenía dos o más estenosis arteriales no relacionadas con el infarto. Además, el número de stents, la longitud total del stent, el uso de material de contraste yodado y la duración de la estancia hospitalaria fueron similares en los dos grupos. Al año, se había producido un evento de criterio de valoración primario compuesto (muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular, revascularización no planificada por isquemia u hospitalización por insuficiencia cardíaca) en el 8,5% de los pacientes del grupo inmediato y en el 16,3% de pacientes en el grupo por etapas (tiempo medio desde la aleatorización hasta la PCI por etapas, 37 días). El análisis crítico de los puntos finales no mostró diferencias aparentes entre los grupos del ensayo con respecto a la muerte por cualquier causa, accidente cerebrovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca, mientras que el porcentaje de pacientes con infarto de miocardio no fatal y el porcentaje con revascularización no planificada impulsada por isquemia fueron significativamente menor en el grupo inmediato que en el grupo por etapas. Sin embargo, en un examen más detallado, no hubo diferencias entre los grupos en la incidencia de infarto de miocardio espontáneo, ya que el infarto de miocardio relacionado con el procedimiento representó 17 de los 30 infartos de miocardio no fatales totales (3 en el grupo inmediato y 14 en el grupo por etapas). Aunque un análisis exploratorio mostró que la diferencia entre los grupos del ensayo con respecto al criterio de valoración principal compuesto seguía siendo significativa después de eliminar el infarto de miocardio relacionado con el procedimiento, la inclusión del infarto de miocardio relacionado con el procedimiento en el diseño del ensayo es cuestionable, porque los pacientes del grupo por etapas tenían muchas más probabilidades de cumplir con la definición de infarto de miocardio relacionado con el procedimiento que los del grupo inmediato. De manera similar, la realización de revascularización no planificada impulsada por isquemia en el grupo por etapas genera dudas, ya que la angina fue la indicación principal en 13 de los 23 pacientes que se sometieron a este procedimiento repetido. Además, aunque el ensayo demostró que la PCI completa inmediata parecía no ser inferior a la revascularización completa realizada como procedimiento ambulatorio entre 19 y 45 días después de la PCI STEMI, el ensayo no abordó la cuestión de si la PCI por etapas se realizó durante la misma hospitalización que la PCI. STEMI PCI tendría el mismo resultado que la revascularización completa inmediata.
En la práctica clínica actual, el uso de la terapia de reperfusión primaria está muy extendido y la atención se ha desplazado de las métricas de calidad del procedimiento a otras cuestiones, como el momento de la ICP multivaso. El ensayo MULTISTARS AMI mejora nuestra base de evidencia y sienta las bases para un ensayo más amplio sobre el momento de la revascularización completa. Sin embargo, existen varios desafíos, incluida la necesidad de abordar la gravedad de las lesiones coronarias no relacionadas con el infarto (el porcentaje del diámetro de la arteria bloqueado por la lesión y si la estenosis se debe a una lesión discreta o difusa); la carga de enfermedad de las arterias coronarias (1 frente a >1 estenosis coronaria no relacionada con el infarto); la complejidad de las anatomías en la enfermedad de las arterias coronarias, incluida la enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda, la enfermedad de bifurcación, la calcificación grave u oclusiones totales crónicas; el tamaño y la gravedad del miocardio infartado en el índice STEMI; y el uso de terapia médica dirigida por guías en los grupos inmediato y por etapas. Cuando estas características se tienen en cuenta en el proceso de toma de decisiones de los pacientes, se deben tener en cuenta consideraciones adicionales, incluida la edad del paciente, el nivel de creatinina sérica (si se conoce en el momento del índice STEMI), la comodidad del paciente, la perspectiva del paciente y el uso apropiado y oportuno será imperativo comprender las pruebas fisiológicas y las imágenes intravasculares.
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En última instancia, será necesario un ensayo más amplio y definitivo que incorpore todos estos aspectos para determinar si se debe intentar la revascularización completa durante el procedimiento de revascularización índice o de forma escalonada (ya sea durante la hospitalización índice o más tarde). Como ocurre con la mayoría de las decisiones clínicas, el tiempo lo es todo y le debemos a nuestros pacientes descubrir cómo brindar la atención o el procedimiento adecuados al paciente adecuado en el momento adecuado.
Referencias Bibliográficas
- 1 Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, et al. Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28:1709-1716.
- 2 Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022;145(3):e4-e17.
- 3 Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol 2015;65:963-972.
- 4 Engstrøm T, Kelbæk H, Helqvist S, et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3 — PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015;386:665-671.
- 5 Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019;381:1411-1421.
- 6 Stähli BE, Varbella F, Linke A, et al. Timing of complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2023;389:1368-1379.
Ronald Palacios Castrillo