Ronald Palacios Castrillo
La clasificación precisa de los pacientes con poliuria hipotónica(Diabetes Insípida) es esencial porque el tratamiento difiere según las tres causas principales1: deficiencia de arginina vasopresina (AVP) (anteriormente llamada diabetes insípida central), resistencia a la AVP (también conocida como diabetes insípida nefrógena)(2) y polidipsia primaria, en la que la ingesta excesiva de líquidos suprime la secreción de AVP. La polidipsia primaria es la causa más común de poliuria hipotónica, mientras que la deficiencia de AVP es menos común.
Los cuerpos nerviosos del hipotálamo sintetizan un péptido prohormonal precursor de la vasopresina. Durante el transporte axonal a los extremos de la hipófisis posterior, este péptido se escinde para formar AVP y una porción C-terminal no activa, copeptina.
Luego, la AVP y la copeptina se liberan a la circulación, predominantemente en respuesta al aumento de la osmolalidad plasmática.3. Dado que la copeptina es más estable que la AVP y se mide fácilmente, actúa como un biomarcador circulante confiable para la secreción de AVP.
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La resistencia a la AVP se identifica con precisión por un nivel alto de copeptina sérica basal (>21,4 pmol por litro), que refleja resistencia a la AVP en el riñón.4.
En contraste, los niveles basales de copeptina se superponen en adultos con deficiencia de AVP y polidipsia primaria, lo que hace que el diagnóstico diferencial sea un desafío, ya que se encontraron valores estimulados más altos en aquellos con polidipsia primaria.5.
Los datos limitados obtenidos de niños hospitalizados han demostrado que los niveles de copeptina después del ayuno nocturno pueden identificar la deficiencia de AVP.6. Estudios independientes sobre la estimulación de copeptina en adultos mediante infusión de solución salina hipertónica (7) o La arginina(8) ha demostrado que ambos son superiores a la evaluación mediante la tradicional prueba de privación de agua, en la que se evalúan las respuestas de osmolalidad de la orina y el plasma.
Se ha informado que la precisión diagnóstica de estas tres pruebas es del 95,2 % para la estimulación con solución salina hipertónica, del 93 % para la estimulación con arginina y del 70 % para la privación de agua(5,7,8).
La prueba de estimulación con arginina es más simple y tiene un mejor perfil de efectos secundarios que la prueba de solución salina hipertónica, pero aún quedan dudas sobre su confiabilidad.
Refardt y sus colegas(9) abordan este tema en su cuidadoso ensayo multicéntrico, prospectivo y directo para evaluar la no inferioridad de la prueba de estimulación con arginina en comparación con la prueba de solución salina hipertónica.
Un total de 158 pacientes adultos se sometieron a ambos procedimientos de prueba en días diferentes. De acuerdo con estudios previos(7,8), los investigadores reclutaron a dos endocrinólogos expertos para realizar el diagnóstico final de deficiencia de AVP o polidipsia primaria 3 meses después de la realización de las pruebas.
Los revisores expertos desconocían los resultados de las pruebas de estimulación con arginina y basaron sus diagnósticos en una combinación del historial médico de los pacientes, las imágenes, los datos de laboratorio, los resultados de la prueba de solución salina hipertónica y la respuesta al tratamiento.
El diagnóstico final fue de deficiencia de AVP en 69 pacientes (41 con deficiencia completa y 28 con deficiencia parcial) y polidipsia primaria en 89 pacientes. Sorprendentemente, la precisión diagnóstica de la prueba de estimulación con arginina fue sólo del 74,4% en este ensayo, mientras que el excelente rendimiento de la prueba de solución salina hipertónica se confirmó en un 95,6%.
Aunque ambas pruebas tuvieron efectos secundarios aceptables, el 72% de los pacientes prefirieron la prueba estimulada con arginina. La sed y el dolor de cabeza leve fueron síntomas comunes durante ambas pruebas, pero se informó que la intensidad y la frecuencia eran menores para la estimulación con arginina.
¿Qué tan práctica es cada una de estas pruebas?
La prueba de estimulación con arginina es sencilla porque requiere una infusión intravenosa corta y una muestra de copeptina a los 60 minutos.
Por el contrario, la prueba de solución salina hipertónica es más engorrosa y requiere dosis en bolo, infusiones más largas y pruebas repetidas de muestras venosas para determinar los niveles de sodio en plasma o suero hasta que los niveles alcanzan más de 149 mmol por litro, momento en el que se realiza un muestreo para detectar copeptina.
También, la solución salina hipertónica es un irritante que requiere un buen acceso venoso para su administración. Además, al final de la prueba de solución salina hipertónica, se utilizan tanto una carga de agua oral como una infusión de dextrosa intravenosa al 5% para reducir el nivel de sodio sérico a un nivel normal. Estas cargas de líquidos y cambios de electrolitos están contraindicados en algunos pacientes (p. ej., aquellos con insuficiencia cardíaca o epilepsia).
Dada la simplicidad de la prueba de estimulación con arginina, es una pena que se haya descubierto que es inferior. Pero ¿por qué tuvo un desempeño peor que el reportado anteriormente? Aquí los autores ofrecen varias posibilidades.
La diferencia puede estar relacionada con la inclusión de pacientes con polidipsia primaria que tenían una osmolalidad inicial reducida, lo que resultó en niveles más bajos de copeptina estimulada. Además, la dosis de arginina que se administró pudo haber sido insuficiente en algunos pacientes con obesidad.
Además, el comparador en el ensayo actual fue la prueba de solución salina hipertónica de alto rendimiento en lugar de la prueba de privación de agua.
El rendimiento de la prueba de estimulación con arginina podría haberse mejorado al incluir una restricción de líquidos durante la noche en pacientes cuidadosamente seleccionados para aumentar la osmolalidad plasmática o al administrar una dosis más alta de arginina, pero estas hipótesis necesitan una evaluación empírica.
¿Cómo se deben utilizar estas pruebas en la práctica clínica?
No todos los pacientes que presentan poliuria hipotónica necesitan someterse a pruebas de estimulación. Por ejemplo, en pacientes con enfermedad hipofisaria o hipotalámica, especialmente con hipernatremia leve, el diagnóstico de deficiencia parcial o completa de AVP es muy probable, y un análisis de osmolalidades plasmáticas y urinarias compatibles o niveles basales de copeptina pueden ser suficientes para el diagnóstico.
Por el contrario, en pacientes que se presentan sin diagnóstico previo y que no tienen contraindicaciones, la solución salina hipertónica es claramente la prueba superior para discriminar entre deficiencia de AVP y polidipsia primaria.
Sin embargo, independientemente de qué prueba se utilice, los médicos deben ser conscientes de que los puntos de corte para los niveles apropiados de copeptina no son generalizables entre los ensayos de copeptina(10).
Entre los pacientes en los que el uso de solución salina hipertónica está contraindicado, o debido a las preferencias del paciente, La prueba de estimulación a arginina- es la siguiente mejor opción. Sin embargo, aún será necesario confiar en la prueba de privación de agua, menos precisa, en las prácticas sin acceso a ensayos de copeptina.
Referencias
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- Arima H, Cheetham T, Christ-Crain M, et al. Changing the name of diabetes insipidus: a position statement of the Working Group for Renaming Diabetes Insipidus. J Clin Endocrinol Metab 2022;108:1-3.
- Verbalis JG. Acquired forms of central diabetes insipidus: mechanisms of disease. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2020;34:101449-101449.
- Timper K, Fenske W, Kühn F, et al. Diagnostic accuracy of copeptin in the differential diagnosis of the polyuria-polydipsia syndrome: a prospective multicenter study. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:2268-2274.
- Christ-Crain M, Bichet DG, Fenske WK, et al. Diabetes insipidus. Nat Rev Dis Primers 2019;5:54-54.
- Bonnet L, Marquant E, Fromonot J, et al. Copeptin assays in children for the differential diagnosis of polyuria-polydipsia syndrome and reference levels in hospitalized children. Clin Endocrinol (Oxf) 2022;96:47-53.
- Fenske W, Refardt J, Chifu I, et al. A copeptin-based approach in the diagnosis of diabetes insipidus. N Engl J Med 2018;379:428-439.
- Winzeler B, Cesana-Nigro N, Refardt J, et al. Arginine-stimulated copeptin measurements in the differential diagnosis of diabetes insipidus: a prospective diagnostic study. Lancet 2019;394:587-595.
- Refardt J, Atila C, Chifu I, et al. Arginine or hypertonic saline–stimulated copeptin to diagnose AVP deficiency. N Engl J Med 2023;389:1877-1887-1887.
- Sailer CO, Refardt J, Blum CA, et al. Validity of different copeptin assays in the differential diagnosis of the polyuria-polydipsia syndrome. Sci Rep 2021;11:10104-10104.