Catatonia

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Qué es y como se trata la catatonía?

Ronald Palacios Castrillo,M.D.,PhD.

La catatonia es un trastorno neuropsiquiátrico grave que afecta el movimiento, el habla y los niveles de actividad.

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La catatonia ha sido bien descrita pero poco comprendida.1 Muchos médicos creen incorrectamente que la catatonia es una forma rara de esquizofrenia, con extrañas anomalías del comportamiento motor.

En consecuencia, a menudo se pasa por alto el diagnóstico y una persona con catatonia puede recibir un tratamiento inadecuado.

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En 2013, la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5)2 eliminó la catatonia como un subtipo de esquizofrenia y la incluyó como una característica de varias afecciones médicas y psiquiátricas.

En 2022, la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11.ª revisión (CIE-11)3 fue más allá y reconoció la catatonia como una entidad diagnóstica independiente, a la par de los trastornos del estado de ánimo y la esquizofrenia.

Al reconocer la necesidad de realizar más investigaciones neurocientíficas y ensayos clínicos que aborden la catatonia, el Instituto Nacional de Salud Mental agregó un dominio sensoriomotor en 2019 a sus Criterios de dominio de investigación, que están destinados a proporcionar un marco para estudiar conductas motoras anormales, incluida la catatonia, y avances traslacionales. investigación en el campo.4

A pesar de estos cambios recientes, hay varias razones por las que la catatonia a menudo no se reconoce.5 En primer lugar, su gravedad varía desde anomalías conductuales sutiles, que duran sólo unas horas, hasta formas severas, a veces letales.

En segundo lugar, las características clínicas pueden fluctuar durante períodos variables de tiempo entre estupor y agitación intensa, o un paciente puede pasar de una conversación cómoda a un mutismo que persiste durante horas.

Los pacientes con catatonia no interactúan con su entorno ni con otras personas, lo que dificulta que el médico obtenga una historia clínica y complete un examen del estado mental.6,7 Esta presentación inconstante e impredecible ha contribuido a variar las estimaciones de prevalencia.

La catatonia es común en las salas de emergencia psiquiátricas y en las unidades de internación, pero las estimaciones de prevalencia oscilan entre el 9 y el 30 %.8-11 Entre los pacientes médicos, la prevalencia estimada de catatonia es inferior al 10 %.(12,13).

Signos de catatonia

Entre los muchos signos de catatonia, 12 se reconocen como criterios de diagnóstico en la revisión del texto del DSM-5(15).

Los 12, más 4 signos adicionales, se reconocen como criterios de diagnóstico en la CIE-11. 3 de los 12 signos son suficientes para el diagnóstico de catatonia según el DSM. En la mayoría de los pacientes se encuentran algunos signos: mirada fija, estupor, mutismo y posturas.

Otros signos, algunos considerados casi patognomónicos, se encuentran en menos del 20% de los pacientes: ecofenómenos (imitación de palabras o acciones), flexibilidad cérea (ligera e incluso resistencia al posicionamiento) y catalepsia (inducción pasiva de una postura que luego se mantiene) por el paciente contra la gravedad)16 .

Los signos catatónicos pueden surgir rápidamente, alcanzando un nivel máximo en cuestión de horas (en catatonia aguda), o pueden desarrollarse lentamente, durante un período de días o semanas.

Los episodios catatónicos pueden recurrir periódicamente o pueden persistir durante años, como se observa en algunos pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia17 o trastornos del desarrollo neurológico, incluido el trastorno del espectro autista.18

El curso de la catatonia debida a la intoxicación o a otras afecciones médicas depende del curso de la condición subyacente.

Las conductas psicomotoras complejas y a veces confusas se han clasificado como disminuidas, aumentadas o cualitativamente anormales, porque esta clasificación puede mejorar la identificación del síndrome y guiar la exploración neurocientífica, similar a la categorización de los trastornos del movimiento que se desarrolló a principios del siglo XX. siglo en neurología19 .

Se han validado varias escalas de calificación administradas por médicos para la catatonia.20 Entre ellas, la Escala de Calificación de Catatonia de Bush-Francis21, de 23 ítems, es ampliamente aceptada y se encuentran disponibles módulos didácticos para su implementación.22 Las medidas de actividad física, como la actigrafía, se están utilizando cada vez más. utilizado para monitorear la catatonia.23

Debido a que existen numerosas presentaciones clínicas y trastornos subyacentes asociados con la catatonia, hemos elegido revisar el síndrome en tres entornos clínicos : el departamento de emergencias, donde la identificación rápida guía la estabilización y disposición iniciales; entornos médicos, donde la catatonia informa el diagnóstico y el tratamiento de la afección subyacente; y el entorno psiquiátrico, donde la catatonia es más común, puede aparecer en formas sutiles y durar meses o años, y puede agravarse con el tratamiento con antagonistas de la dopamina.

Catatonia en Urgencias

La presentación más común de catatonia en el servicio de urgencias es la falta de respuesta al interrogatorio (mutismo) y muy pocos movimientos espontáneos (estupor).

Estas conductas psicomotoras, que son elementos esenciales de la catatonia, se pueden distinguir del delirio tranquilo y agitado, caracterizado por niveles fluctuantes pero generalmente disminuidos de alerta y cognición. Cuando se descartan otras causas de interacción deficiente (p. ej., ira, dificultades del lenguaje, disociación relacionada con el trauma y retraso del crecimiento), se debe considerar la catatonia como el trastorno subyacente.

Una segunda presentación de catatonia en este contexto se caracteriza por niveles rápidamente fluctuantes de comportamiento psicomotor, que van desde mutismo y estupor hasta posturas y agitación.

Esta forma de catatonia puede deberse a sustancias ingeridas (especialmente cannabis o cocaína) o a otra afección médica. En tales casos, se requiere una evaluación cuidadosa del historial médico y de salud mental del paciente, incluida información colateral de la familia y otros observadores.

Si hay rigidez muscular, dos trastornos importantes en el diagnóstico diferencial son el síndrome serotoninérgico (desencadenado por fármacos serotoninérgicos, a menudo con sudoración intensa, fiebre e hiperreflexia) y el síndrome neuroléptico maligno (desencadenado por antagonistas de la dopamina, generalmente con hipertermia y disfunción autonómica).

Una tercera presentación catatónica es la rigidez acompañada de movimientos repetitivos y sin propósito, como balancearse hacia adelante y hacia atrás (estereotipias).

Esta forma suele encontrarse en personas con autismo o trastornos del espectro de la esquizofrenia. Los episodios catatónicos pueden ocurrir al inicio de estos trastornos o pueden indicar un deterioro de una enfermedad mental crónica.

La mayoría de las formas de catatonia aguda remiten rápidamente con el tratamiento adecuado. Se ha descubierto que la prueba de provocación con lorazepam para la catatonia es un tratamiento eficaz(24-27) y la remisión con la provocación valida el diagnóstico.

A los pocos minutos de la administración intravenosa de 1 a 2 mg de lorazepam, los pacientes que antes estaban mudos empiezan a hablar y los pacientes inmóviles se mueven y reanudan la ingesta oral.

Por lo general, estos efectos desaparecen rápidamente pero pueden restablecerse con la administración repetida. La administración intramuscular u oral también es eficaz, aunque con un inicio de acción más lento. El lorazepam es eficaz hasta en el 90% de los casos de catatonia aguda(24,25).

Catatonia en la Unidad Médica

La catatonia en un paciente en una unidad médica requiere grandes esfuerzos de diagnóstico porque en estos pacientes son comunes causas subyacentes inusuales.12,13

En primer lugar, la encefalitis anti-receptor de N-metil-d-aspartato (NMDA) puede causar catatonia aguda antes de progresar a encefalopatía o convulsiones.28

En segundo lugar, varios trastornos metabólicos y lesiones cerebrales focales pueden manifestarse como catatonia.

En tercer lugar, la catatonia puede deberse a drogas prescritas o utilizadas ilícitamente, especialmente en pacientes que abandonan las benzodiacepinas, el alcohol o los opioides.12,29

En cuarto lugar, en pacientes críticamente enfermos, la catatonia puede persistir a la sombra del delirio30 porque los signos psicomotores de la catatonia son a menudo no se reconoce en un paciente delirante con niveles fluctuantes de atención y cognición.15

Además, ciertas condiciones confieren una predisposición a un episodio agudo de catatonia (p. ej., psicosis posparto en el período perinatal31 e infecciones del tracto urinario en pacientes mayores13).

A menudo es necesario monitorear los signos vitales y prevenir o tratar las complicaciones de la catatonia, como nutrición inadecuada, deshidratación y llagas.6,7 Se puede recurrir a los servicios médicos generales para tratar casos raros de catatonia maligna grave, que requieren monitoreo para el tratamiento de la hipertermia, la taquicardia, la insuficiencia renal, la neumonía y los trastornos metabólicos.32

Los pacientes con catatonia grave suelen presentar rigidez, mutismo o estupor prominentes, y es en estos pacientes donde puede producirse la muerte.

El diagnóstico diferencial incluye el ya mencionado síndrome neuroléptico maligno y el síndrome serotoninérgico14,33.

Catatonia en entornos psiquiátricos

La catatonia en pacientes psiquiátricos puede deberse a una afección médica más que a un trastorno psiquiátrico subyacente. Por esta razón, se debe realizar una evaluación de las causas médicas no sólo durante la presentación inicial sino incluso después de años de enfermedad psiquiátrica.

Una vez descartadas las causas médicas, se deben considerar varios trastornos psiquiátricos. Los pacientes psiquiátricos pueden presentar formas menos graves de catatonia, como mutismo electivo (negativa a hablar) o ambitendencia (movimientos indecisos y vacilantes debido a objetivos conflictivos).

Estas presentaciones pueden ser agudas, periódicas o crónicas. Los pacientes con depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia o trastorno del espectro autista pueden presentar miradas fijas, mutismo, inmovilidad o estereotipias (movimientos repetitivos, no dirigidos a un objetivo).16,34

En la esquizofrenia, la producción aberrante del habla, como la ecolalia (imitar palabras) o verbigeración (repetición de palabras o frases). Estos episodios suelen tener un curso prolongado de semanas a meses, con menos inestabilidad autonómica que en pacientes con afecciones médicas subyacentes.

Las alteraciones de la voluntad son comunes en estas circunstancias, incluido el negativismo (que conduce al rechazo de la ingesta oral), gestos extraños o rituales (secuencias de acciones repetitivas, como reemplazar repetidamente artículos en un estante sin un propósito).16,34 Una cuarta parte de los pacientes psiquiátricos con La catatonia tiene más de un episodio.11

A veces, los signos de catatonia no se distinguen fácilmente de otras características de la enfermedad psiquiátrica.6,35 En los trastornos del desarrollo neurológico, por ejemplo, es necesario distinguir los períodos de catatonia de las anomalías motoras que aparecen en la niñez.36

En la esquizofrenia, la distinción entre catatonia y los síntomas negativos o el comportamiento desorganizado pueden ser un desafío. Además, signos como hacer muecas o realizar rituales pueden confundirse con tics o síntomas compulsivos.

Evaluación de la catatonia

La catatonia es un diagnóstico clínico, cuya gravedad se puede captar con escalas de calificación estandarizadas, como la escala de calificación de catatonia de Bush-Francis antes mencionada, que califica 23 ítems, como excitación, inmovilidad, mirada fija, gestos y rigidez, cada uno de ellos en una escala de 0 a 3.

Como mínimo, la evaluación de la catatonia requiere un examen físico, incluida la medición de los signos vitales, un hemograma completo y un panel metabólico sanguíneo completo.

Se necesitan pruebas de laboratorio más específicas, neuroimagen y electroencefalografía si hay indicios de un trastorno neurológico subyacente, como movimientos convulsivos clónicos, asterixis o signos neurológicos focales.

Tratamiento de la catatonia

El manejo de la catatonia incluye tratamientos específicos, tratamiento del trastorno subyacente y prevención de complicaciones.

La Asociación Británica de Psicofarmacología ha publicado una guía de consenso,14 que es una compilación autorizada de enfoques de la catatonia basados ​​en evidencia. Sin embargo, gran parte de la evidencia es anecdótica y faltan datos de ensayos controlados aleatorios.24

Algunas medidas se aplican a todos los pacientes con catatonia: monitorear la presión arterial, la temperatura y el equilibrio de líquidos y garantizar la hidratación y la nutrición.

Las medidas generales de atención incluyen la profilaxis de tromboembolismo, úlceras por presión, infecciones y contracciones musculares.6,7

El tratamiento primario de la catatonia debe iniciarse lo antes posible después de que se haya identificado la afección, ya que la probabilidad de una respuesta disminuye con el tiempo.

Tanto la administración de lorazepam, como se señaló anteriormente, como la terapia electroconvulsiva (TEC) producen una respuesta en 60 a 100% de los pacientes, y la TEC también es eficaz después de una respuesta insuficiente a la administración de benzodiazepinas.14,25 La dosis de lorazepam puede ajustarse, a veces por encima la dosis estándar (hasta 16 mg por día).

La TEC se administra bilateralmente y se pueden esperar efectos después de cuatro a seis sesiones, generalmente administradas en el transcurso de 1 a 2 semanas.14

El tratamiento de segunda línea de la catatonia incluye los antagonistas del receptor NMDA, amantadina y memantina.14

En casos con psicosis coexistente, se debe considerar cuidadosamente el uso de antagonistas de la dopamina, que a menudo son necesarios para tratar los síntomas psicóticos, debido al potencial de estos agentes para empeorar la catatonia.

Una vez descartado el síndrome neuroléptico maligno, los fármacos antipsicóticos de segunda generación (particularmente clozapina) son preferibles a los fármacos antipsicóticos de primera generación en pacientes con catatonia y psicosis.14,37

Las formas periódicas de catatonia requieren vigilancia para detectar signos tempranos de recurrencia (p. ej. , desempeño más lento de tareas motoras estándar) para reducir otro episodio.

El tratamiento de la catatonia crónica incluye TEC de mantenimiento, clozapina en dosis inferiores a las típicas (<150 mg por día) y enfoques psicoterapéuticos.38 Especialmente en el contexto de los trastornos del espectro de la esquizofrenia, dicho tratamiento puede ser necesario durante meses o años.17

Direcciones futuras

No entendemos los mecanismos neuronales de la catatonia. Se han realizado pocos estudios conductuales y de neuroimagen en pacientes con antecedentes de catatonia; Se han realizado aún menos estudios sobre catatonia aguda.7,39

Las investigaciones para probar tratamientos, incluida la estimulación magnética transcraneal y nuevos agentes farmacológicos, se encuentran en etapas tempranas.

Finalmente, los estudios genéticos y los modelos animales son escasos, pero cuando se desarrollen mejor, deberían ayudar a comprender los mecanismos subyacentes a la catatonia.40-42

Referencias Bibliográficas