Ronald Palacios Castrillo
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es el cuarto trastorno mental más común, y los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS) son la piedra angular de su tratamiento farmacológico.
Alrededor del 40-60% de los casos son refractarios al tratamiento, lo que hace necesaria la búsqueda de un tratamiento de segunda línea.
Los antagonistas de la 5 – hidroxitriptamina-3 (5-HT3) se encuentran entre los muchos medicamentos que se han utilizado para complementar los ISRS. Eizzasade y colegas hicieron una revisión sistemática y metanálisis, que evalúa la eficacia y seguridad de los antagonistas del receptor 5- HT3 en combinación con ISRS en el tratamiento del TOC de moderado a grave(Sci.Rep.13:20837,2023.https://doi.org/10.1038/s41598-023-47931-x) .
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Se buscaron en PubMed, Web of Science, Scopus, la biblioteca Cochrane y Google Scholar ensayos relevantes publicados hasta diciembre de 2022. El tamaño del efecto fue la diferencia media en las puntuaciones de la escala obsesivo compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS) antes y después de recibir 5 -Fármacos antagonistas del receptor HT3 en combinación con ISRS en pacientes con TOC de moderado a grave.
Se incluyeron seis ensayos controlados aleatorios (ECA) con 334 pacientes que evaluaron el efecto del aumento de los ISRS con ondansetrón, granisetrón y tropisetrón en el tratamiento del TOC de moderado a grave.
Los resultados estuvieron a favor del grupo experimental en total (Z = 8.37, P <0.00001), en el subgrupo de compulsión (Z = 5.22, P <0.00001) y en el subgrupo de obsesión (Z = 8.33, P <0.00001).
Son bien tolerados, tienen efectos secundarios leves y no provocan abstinencia. El aumento de los antagonistas 5-HT3 con ISRS puede ser beneficioso en el tratamiento del TOC de moderado a grave.
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) afecta aproximadamente al 2% de la población general y es el cuarto trastorno mental más común después de la depresión, los trastornos por consumo de alcohol/sustancias y la fobia social.
El TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones, compulsiones o ambas. Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes intrusivos recurrentes que el paciente intenta ignorar o reprimir.
Comúnmente se presentan como miedo a la contaminación o a perder el control o sufrir daños, miedos sexuales, miedos religiosos y perfeccionismo.
Posteriormente, se producen compulsiones para prevenir o reducir la ansiedad y el malestar provocados por las
obsesiones.
Pueden presentarse como conductas repetitivas (p. ej., lavar y limpiar, comprobar y ordenar) o actos mentales (p. ej., orar y contar). Dado que el TOC causa un deterioro funcional significativo y conduce a una pérdida de ingresos y una disminución de la calidad de vida, la OMS lo enumera como una de las diez afecciones más incapacitantes.
Los ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina) y el SRI, clomipramina, son los medicamentos de primera línea aprobados por la FDA para el tratamiento del TOC. Sin embargo, entre el 40% y el 60% de los casos son refractarios al tratamiento.
No lograr un alivio adecuado de los síntomas después del tratamiento de primera línea resalta la importancia de la
terapia de segunda línea y adyuvante. Aún se desconoce la etiopatogenia exacta del TOC.
La respuesta aceptable al tratamiento con ISRS sugirió un posible papel de la serotonina, que puede ser a través
de interacciones serotonina-dopamina. El glutamato y el GABA desempeñan un papel esencial en el desarrollo de la vía normal cortico-estriatal-tálamo-cortical (CSTC).
Posteriormente, su desregulación provoca el desarrollo disfuncional de CSTC, que puede ser la causa subyacente del TOC. En pacientes con TOC, el glutamato y sus productos están elevados en los ganglios basales y reducidos en la corteza cingulada anterior.
Como los receptores de serotonina están implicados en la entrada glutamatérgica cortical y talámica a la amígdala basolateral, se sugiere un posible papel del glutamato a través de los receptores
de serotonina.
Además, la disminución del número de células T reguladoras en el síndrome de Tourette/TOC de moderado a grave sugirió la asociación del TOC con la inflamación y la desregulación inmune.
El papel de varios neurotransmisores (serotonina, norepinefrina, acetilcolina y dopamina) en la fisiopatología del TOC se ha discutido anteriormente, lo que ha abierto muchas puertas para diferentes categorías de medicamentos en el tratamiento del TOC, como los ISRS, la clomipramina, los glutamerérgicos y los anti-TOC. inflamatorios.
La respuesta inadecuada al tratamiento de primera línea requiere la búsqueda de un tratamiento de segunda línea eficaz.
Hasta ahora, se han utilizado diferentes medicamentos junto con los ISRS en el tratamiento del TOC. Las directrices de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP) han establecido que el aumento de los antipsicóticos risperidona, haloperidol, olanzapina o quetiapina con un ISRS es más eficaz que la monoterapia con ISRS. Otros antipsicóticos atípicos, como el aripiprazol, también pueden resultar beneficiosos.
Los medicamentos glutamatérgicos como la memantina, la N-acetilcisteína (NAC), la minociclina, la lcarnosina
y el riluzol también han demostrado ser tolerables y eficaces. Además de su función glutamérica, la minociclina es un antibiótico antioxidante y antiinflamatorio que regula el óxido nítrico, el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y la interleucina-1β. Topiramato y lamotrigina han mostrado cierta eficacia a través de los receptores GABA y glutamato.
También se ha informado que el aumento de los ISRS con celecoxib, un inhibidor de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) y fármaco antiinflamatorio no esteroideo, es tolerable y eficaz.
Como el 5-hidroxitriptófano es el metabolito intermedio del l-triptófano (el aminoácido utilizado para producir serotonina), es un nuevo candidato prometedor para la terapia adyuvante en el tratamiento del TOC.
La evidencia preclínica existente apoya el posible papel de los antagonistas del receptor 5-HT3 en el tratamiento
de trastornos psiquiátricos.
Los antagonistas del receptor 5-HT3 incluyen ondansetrón, granisetrón, tropisetrón y palonosetrón. Son agentes antieméticos seguros y eficaces, utilizados principalmente para las náuseas y vómitos posquirúrgicos y posquimioterapia. Bloquean la serotonina tanto periféricamente como centralmente.
La estimulación con 5-HT3 mejora la actividad dopaminérgica y la liberación de serotonina, norepinefrina y acetilcolina.
Una revisión sistemática y un metanálisis realizados en 2017 indicaron cierta utilidad de los antagonistas 5-HT3 en el tratamiento del TOC.
Teniendo en cuenta los ECA recientemente informados sobre el aumento de los medicamentos de este grupo con ISRS para el tratamiento de pacientes con TOC de moderado a grave, este estudio tuvo como objetivo actualizar la revisión sistemática y el metanálisis de la eficacia y seguridad de los antagonistas del receptor 5- HT3 en aumento con ISRS en el tratamiento del TOC de moderado a grave.
Los receptores 5-HT3 son los receptores ionotrópicos 5- HT. Se localizan principalmente en las estructuras límbicas (p. ej., amígdala, hipocampo, núcleo accumbens y cuerpo estriado) y sólo existe una baja densidad de receptores 5-HT3 en la corteza.
La estimulación con 5-HT3 mejora la actividad dopaminérgica y la liberación de serotonina, norepinefrina y acetilcolina.
Los antagonistas selectivos del receptor de serotonina (5-HT3) bloquean la serotonina tanto periféricamente en las terminales del nervio vago en el sistema gastrointestinal como centralmente en la zona de activación de los quimiorreceptores en el rombencéfalo, en particular en el núcleo motor dorsal del nervio vago, en el núcleo de
los tractos solitarios. y el área postrema del cuarto ventrículo, resultando en potentes efectos antieméticos. No tienen efectos sedantes sustanciales, minimizando el riesgo de abuso, dependencia, tolerancia o abstinencia.
Además, los ISRS suelen producir efectos secundarios digestivos como náuseas y vómitos, diarrea y disminución del apetito. Estos efectos secundarios están determinados por el aumento de la disponibilidad de serotonina en los receptores 5-HT3. Los antagonistas 5- HT3 antagonizan estos efectos y los hacen más tolerables.
Según los resultados de esta revisión sistemática y metanálisis, ondansetrón, granisetrón y tropisetrón tienen efectos beneficiosos en el tratamiento del TOC de moderado a grave. Son bien tolerados, tienen efectos secundarios leves y no provocan abstinencia.
Los ensayos clínicos que se incluyeron en el estudio de Eizzade y colaboradores tuvieron limitaciones como ser unicéntricos, tener tamaños de muestra pequeños, tener períodos de seguimiento cortos, elección limitada de ISRS, usar diferentes dosis de antagonistas 5-HT3 y ISRS, usar diferentes tasas de puntuación, cambios para definir la respuesta y remisión parcial y completa, incluyendo solo pacientes con TOC de moderado a grave (TOC no generalizado a resistente al tratamiento), sin eliminar el efecto de las comorbilidades y sin comparar los subtipos
de TOC.
Además, ningún ensayo clínico ha investigado el efecto del palonosetrón en el TOC de moderado a grave. Esperamos que más estudios investiguen el efecto de estos grupos de medicamentos en ensayos multicéntricos en condiciones adecuadas y períodos de seguimiento más prolongados para ayudar a elaborar un plan de acción integral.
Sugerimos que más ensayos investiguen el efecto de estos medicamentos en pacientes con TOC y trastornos comórbidos.
Conclusiones
El aumento de los antagonistas 5-HT3 con ISRS puede ser beneficioso en el tratamiento del TOC de moderado a grave.
Son seguros y eficientes y pueden utilizarse cuando el tratamiento de primera línea no logra una respuesta aceptable. Aunque, para aumentar la certeza de estos hallazgos, se necesita más investigación.