Infecciones Oculares

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Las infecciones oculares más comunes

 

Las infecciones oculares son una causa importante de pérdida de visión en todo el mundo. Los pacientes con estas infecciones suelen ser atendidos por proveedores de atención primaria, internistas, especialistas en medicina de emergencia, hospitalistas y oftalmólogos. Cada año solo en los Estados Unidos, la conjuntivitis representa más de 550.000 visitas a los departamentos de emergencia.1., y muchas más visitas a consultorios ambulatorios, la queratitis se diagnostica en más de 1 millón de visitas al consultorio y al departamento de emergencias,.2., la endoftalmitis exógena complica hasta el 0,1% de los casos. Se realizan más de 7 millones de cirugías de cataratas e inyecciones intravítreas,.3-5., y miles de pacientes ingresan en hospitales generales para tratar infecciones oculares que amenazan la visión, como la endoftalmitis endógena y la uveítis infecciosa. Esta revisión resume la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones oculares. ilustra la anatomía del ojo en relación con las infecciones oculares.

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Conjuntivitis infecciosa

La conjuntiva es una membrana translúcida que cubre la parte visible de la esclerótica y recubre los párpados. La conjuntivitis infecciosa aguda es la infección ocular más común observada por los proveedores de atención primaria.6., y representa un tercio de las visitas al departamento de emergencias relacionadas con los ojos en los Estados Unidos,.7.

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Los virus causan aproximadamente el 80% de los casos de conjuntivitis infecciosa aguda en adultos, pero menos del 20% de los casos pediátricos.6. La secreción acuosa es típica de la conjuntivitis viral, pero también puede observarse en una cuarta parte de los casos bacterianos.6. Los hallazgos de faringitis, linfadenopatía preauricular y el contacto con otra persona con los ojos rojos sugiere una causa viral.6. Los adenovirus causan del 65 al 90% de los casos de conjuntivitis viral y el tratamiento es sintomático.8. Ciertos tipos de adenovirus (p. ej., tipos 8, 37 y 64)  causan queratoconjuntivitis epidémica, una conjuntivitis grave y altamente contagiosa en la que la córnea suele verse afectada. La afectación corneal causa dolor ocular y puede provocar opacidades corneales que pueden persistir durante meses.

Las medidas de control de infecciones son esenciales para prevenir brotes de queratoconjuntivitis epidémica. El virus se puede recuperar de las manos de casi la mitad de los pacientes y puede sobrevivir durante más de 1 mes en objetos de plástico y metal.9. El Virus del herpes simple (HSV), virus de la varicela zoster (VZV), enterovirus, virus del sarampión, virus de las paperas, El virus de rubéola , el coronavirus 2 del Covid-19, el virus del Ébola, el virus mpox (anteriormente conocido como viruela del simio) y otros virus también pueden causar conjuntivitis.8.

Conjuntivitis Bacteriana

Las bacterias causan menos del 20% de los casos agudos de conjuntivitis infecciosa en adultos, pero más del 70% de los casos pediátricos.6. La secreción conjuntival purulenta y las costras matutinas en las pestañas sugieren una causa bacteriana, pero no descartan una causa viral.6. Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae , Hemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis son las causas más comunes de conjuntivitis bacteriana. La infección se trata con antibióticos tópicos (p. ej., trimetoprima-polimixina).

Las causas raras de conjuntivitis bacteriana incluyen neisseria y clamidia. Neisseria meningitidis o N. gonorrhoeae suelen causar conjuntivitis hiperaguda, caracterizada por secreción conjuntival copiosa y purulenta. La conjuntivitis meningocócica primaria ocurre principalmente en niños y con lleva el riesgo de enfermedad meningocócica invasiva posterior. Se recomienda el tratamiento con antibióticos sistémicos para reducir este riesgo.10. N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis serotipos D a K son infecciones de transmisión sexual que pueden causar conjuntivitis. La conjuntivitis gonocócica afecta la córnea en un tercio de los casos y puede causar perforación corneal.11. La conjuntivitis por inclusión causada por C. trachomatis suele ser subaguda y se observan folículos en el párpado inferior evertido. La afectación del tracto genital suele estar presente pero es asintomática. La conjuntivitis gonocócica y la conjuntivitis por clamidia se tratan con antibióticos sistémicos (p. ej., ceftriaxona intramuscular y doxiciclina oral, respectivamente).12.

Los serotipos A, B y C de C. trachomatis causan tracoma, la principal causa infecciosa de ceguera en todo el mundo, aunque es poco común en los países desarrollados.13. La infección se transmite por moscas o por contacto directo o indirecto con secreción ocular o nasal de una persona infectada. . La infección activa puede ser asintomática o causar conjuntivitis folicular. Las infecciones repetidas pueden causar cicatrices conjuntivales, entropión, triquiasis y cicatrices corneales. La Organización Mundial de la Salud recomienda eliminar el tracoma mediante una estrategia que incluya la administración masiva de azitromicina en regiones donde la infección es endémica.13.

Queratitis Infecciosa

Las infecciones corneales o queratitis infecciosa pueden afectar rápidamente la visión. Es necesaria una córnea clara para la transmisión y el enfoque de la imagen; la córnea representa dos tercios del poder refractivo del ojo. La queratitis infecciosa se divide en infecciones virales e infecciones microbianas (bacterianas, fúngicas o parasitarias) . Las principales causas virales de queratitis son HSV y VZV. La queratitis por HSV afecta aproximadamente a 1,7 millones de personas anualmente en todo el mundo.15,17. La queratitis microbiana (úlcera corneal) es la causa principal de opacificación corneal no tracomatosa, la quinta causa principal de ceguera en todo el mundo.18.

 Los factores de riesgo incluyen el uso de lentes de contacto, traumatismo ocular y enfermedades corneales subyacentes. y enfermedades de la superficie ocular (p. ej., ojo seco grave). En casos raros, la queratitis infecciosa complica los procedimientos corneales (p. ej., 0,0005% de los aproximadamente 2 millones de procedimientos queratorrefractivos realizados anualmente en todo el mundo).19. Los pacientes con queratitis generalmente presentan dolor ocular, inyección conjuntival, fotofobia y disminución de la visión. El sitio de la infección puede ser el epitelio corneal, el estroma o ambos. Puede haber edema corneal y un hipopión (una capa de glóbulos blancos en la cámara anterior).

Queratitis Microbiana

El uso de lentes de contacto es el factor de riesgo más importante de queratitis microbiana en los Estados Unidos. Hay aproximadamente 45 millones de usuarios de lentes de contacto en los Estados Unidos, y 1 millón busca atención médica anualmente por complicaciones relacionadas con los lentes de contacto.2. Las malas prácticas de cuidado de los lentes a menudo son responsables de la queratitis relacionada con los lentes de contacto. Estas prácticas incluyen bañarse o dormir con lentes de contacto, enjuagarlos o guardarlos en agua, completar en lugar de reemplazar la solución desinfectante en los estuches de lentes y reemplazar los lentes de contacto o los estuches de lentes con menos frecuencia de lo recomendado.20. Los estuches de lentes desarrollan una biopelícula de bacterias ( ej., del agua del grifo), por lo que deben reemplazarse periódicamente. Muchos casos de queratitis relacionada con lentes de contacto se pueden prevenir. Los estudios han demostrado que el 99% de los usuarios de lentes de contacto encuestados practicaban una mala higiene de los lentes de contacto al menos una vez, y un tercio recordaba nunca haber recibido instrucciones sobre el uso o el cuidado de los lentes.20,21. Las bacterias causan aproximadamente el 90% de los casos de queratitis relacionada con los lentes de contacto en en Estados Unidos, más comúnmente Pseudomonas aeruginosa (>40%), S. aureus o estreptococos; otros patógenos incluyen hongos y acanthamoeba .14. La acanthamoeba puede contaminar los estuches de lentes de contacto a través de la exposición al agua del grifo.

El traumatismo corneal es el principal factor de riesgo de queratitis microbiana en muchas regiones agrícolas del mundo. Los mohos (p. ej., Aspergillus y fusarium) son los principales patógenos de queratitis en estas regiones. Anualmente se producen más de 1 millón de casos de queratitis fúngica, con las tasas más altas en Asia y África; Los hongos causan más del 45% de los casos de queratitis microbiana en algunos países.22.

La queratitis microbiana se diagnostica mediante examen (p. ej., con lámpara de hendidura); La microscopía confocal in vivo puede ser útil en casos de hongos o acanthamoeba.23. Se obtienen cultivos de raspados corneales para la identificación de patógenos. Pueden ocurrir infecciones polimicrobianas (p. ej., moho más infección bacteriana). La queratitis microbiana se trata con la administración frecuente de antibióticos tópicos (p. ej., una fluoroquinolona sola o vancomicina más tobramicina para la queratitis bacteriana, natamicina para la queratitis fúngica y clorhexidina y polihexametileno biguanida para la queratitis por acanthamoeba). La queratitis aguda no responde a la terapia tópica).14,24,25. El trasplante de córnea durante la queratitis aguda puede ser necesario, pero la tasa de supervivencia del injerto a 5 años es inferior al 60%.26. La queratitis por Acanthamoeba y la queratitis por moho son especialmente difíciles de tratar y a menudo tienen malos resultados.22,25.

Queratitis Viral

La queratitis por herpes simple suele ser causada por la reactivación del VHS latente en el ganglio del trigémino. Un infiltrado ramificado (dendrítico) en el epitelio corneal es un hallazgo clásico . La infección suele reaparecer como queratitis epitelial, queratitis estromal o uveítis anterior; las recurrencias pueden provocar hipoestesia y opacidad corneal.16. La profilaxis con aciclovir reduce la tasa de recurrencia (19% con aciclovir versus 32% con placebo durante un estudio de 1 año).27. Ganciclovir tópico o un agente antiviral oral (p. ej., aciclovir, valaciclovir, o famciclovir) se usa para tratar la queratitis epitelial. Otras formas de queratitis por HSV se tratan con corticosteroides tópicos más agentes antivirales orales.14. Una causa importante de queratitis por VZV es el herpes zoster oftálmico. La queratitis aguda se desarrolla en 13 a 76% de los casos de herpes zoster oftálmico, por lo general dentro del primer mes de su aparición.14. El herpes zoster oftálmico complica aproximadamente el 8% de los casos de herpes zoster, y hay 1 millón de casos de herpes zoster anualmente en los Estados Unidos. 14. La queratitis oftálmica relacionada con el herpes zoster suele ser inicialmente una queratitis epitelial dendrítica, pero posteriormente se desarrollan infiltrados estromales en aproximadamente la mitad de los pacientes, y algunos tienen cicatrices corneales.28. Puede ocurrir pérdida de la sensibilidad corneal y provocar más ulceraciones. El herpes zóster oftálmico se trata con aciclovir, valaciclovir o famciclovir por vía oral. La vacuna recombinante contra el zóster(Zovirax) es muy eficaz en la prevención del zóster, incluido el herpes zoster oftálmico.14,29.

Endoftalmitis

La endoftalmitis es una infección intraocular potencialmente cegadora del vítreo, del humor acuoso o de ambos. Casi todos los casos son causados ​​por bacterias u hongos. La endoftalmitis provoca una pérdida grave de la visión (menos de 20/200) en al menos el 20 % de los ojos afectados.3,30. La infección puede ser exógena y desarrollarse después de una cirugía ocular, inyecciones intravítreas, traumatismos penetrantes o queratitis, o puede ser endógena , resultante de bacteriemia o fungemia. Mientras que la endoftalmitis exógena afecta sólo al ojo en riesgo (p. ej., el ojo afectado por una cirugía reciente), la endoftalmitis endógena afecta a ambos ojos en 8 a 20% de los pacientes.31-33.

Los síntomas más comunes de la endoftalmitis son la pérdida de visión y el dolor ocular. El examen muestra glóbulos blancos en el humor vítreo, acuoso o ambos . El dolor ocular, la aparición repentina de síntomas, el hipopión y la inflamación intraocular difusa (en lugar de agrupada) son más comunes en la endoftalmitis bacteriana que en la endoftalmitis fúngica. Los síntomas sistémicos están ausentes en la endoftalmitis exógena, pero pueden estar presentes en la endoftalmitis endógena.

El diagnóstico de endoftalmitis es clínico y generalmente se basa en el hallazgo de inflamación intraocular en un paciente con riesgo de padecer endoftalmitis, con confirmación del diagnóstico basada en cultivos intraoculares en casos exógenos y en cultivos intraoculares o hemocultivos en casos endógenos. Los cultivos intraoculares negativos no descartan endoftalmitis; El 30% de los casos posoperatorios tienen cultivos negativos.34. Los cultivos intraoculares de muestras de vitrectomía tienen más probabilidades de ser positivos, seguidos de los cultivos de muestras de aspirado vítreo y luego los cultivos de muestras de aspirado acuoso. El análisis de muestras intraoculares mediante un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) aún no es una práctica estándar, pero se ha utilizado para identificar patógenos.

El componente clave del tratamiento es la inyección de antibióticos intravítreos. Los antibióticos intravítreos por sí solos no logran esterilizar algunos ojos, y la adición de vitrectomía puede mejorar los resultados en casos graves .34. Se administran antibióticos sistémicos para todos los casos de endoftalmitis endógena y como terapia complementaria en algunos casos exógenos.35.

Endoftalmitis Exógena

La infección exógena complica entre el 0,04 y el 0,1% de los millones de cirugías de cataratas e inyecciones intravítreas realizadas anualmente.3-5,36,37. Los medicamentos inyectados por vía intravítrea más comunes son agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) utilizados para tratar la e Degeneración macular neovascular  relacionada a la edad y edema macular diabético, entre otras afecciones. La cirugía de cataratas es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en todo el mundo, con una tasa global anual media de 1.750 procedimientos por 1 millón de habitantes (8.300 por 1 millón en los países de ingresos altos).38. Los cocos grampositivos, principalmente los estafilococos coagulasa negativos (en aproximadamente el 70% de los casos), S. aureus y los estreptococos causan más del 90% de las endoftalmitis postoperatorias y posteriores a la inyección en los Estados Unidos.34. La endoftalmitis estreptocócica es más común después de la inyección intravítrea que después de la cirugía de cataratas y a menudo tiene un mal resultado. Los bacilos y hongos gramnegativos son poco comunes en los Estados Unidos, pero causan entre el 10 y el 20% de los casos en algunos países tropicales como la India.39.

La endoftalmitis complica el traumatismo ocular penetrante en 0,9 a 10% de los casos.40. Los factores de riesgo incluyen lesión con un objeto metálico, rotura del cristalino, retención de cuerpos extraños intraoculares y retraso (>24 horas) en el cierre primario. Los estafilococos coagulasa negativos y Bacillus cereus son patógenos importantes; este último suele causar endoftalmitis fulminante con pérdida rápida de la visión. Los antibióticos profilácticos (p. ej., vancomicina intravenosa más ceftazidima), administrados durante 48 horas después de un traumatismo ocular penetrante, han reducido la incidencia de endoftalmitis al 0,9%.40,41.

Endoftalmitis Endógena

La infección endógena representa del 2 al 15% de los casos de endoftalmitis.32. Las fuentes de infección incluyen endocarditis, infecciones del tracto urinario, abscesos abdominales (p. ej., hepáticos), neumonía, procedimientos gastrointestinales (p. ej., endoscopia), catéteres venosos centrales y uso de drogas inyectables.  Hasta el 40% de los pacientes acuden a un proveedor de atención médica general y muchos pacientes (30 a 60%) están afebriles.30-33,42. Los hemocultivos son positivos en el 30 al 55% de los pacientes en general, pero sólo en el 6% de los pacientes con Endoftalmitis por Candida asociada con el uso de drogas inyectables.30,31,33,43. Los patógenos bacterianos más comunes en la endoftalmitis endógena dependen de la fuente de infección (p. ej., S. aureus y estreptococos en la endocarditis , Klebsiella pneumoniae en el absceso hepático y Escherichia coli en infección del tracto urinario). El hongo patógeno más común es Candida albicans. La endoftalmitis endógena por moho es rara y suele ocurrir en pacientes inmunocomprometidos.

Los pacientes con catéteres venosos centrales actuales o retirados recientemente tienen un riesgo particular de padecer endoftalmitis por Candida, que puede ser indolente e inicialmente confundirse con uveítis. El uso de drogas inyectables es un factor de riesgo de endoftalmitis fúngica, causada principalmente por C. albicans pero también por otras especies de Candida o mohos (p. ej., Aspergillus). El diagnóstico puede sospecharse sobre la base de antecedentes de pérdida gradual de la visión en uno o ambos ojos. El dolor ocular suele estar ausente hasta el final de la infección. El hallazgo de infiltrados vítreos esponjosos es compatible con el diagnóstico. La endoftalmitis fúngica endógena a menudo se diagnostica sobre la base de cultivos vítreos, porque los hemocultivos suelen ser negativos. La incidencia de casos de endoftalmitis asociada al consumo de drogas se cuadruplicó en los Estados Unidos de 2003 a 2016, de 0,08 a 0,32 por 100 000 habitantes,.44 .,y en algunos centros de los EE. UU., más del 40 % de los pacientes con endoftalmitis endógena tienen antecedentes de consumo de drogas. 31.

En un gran ensayo prospectivo con pacientes hospitalizados, la candidemia se asoció con coriorretinitis en el 9,2% de los pacientes y con endoftalmitis en el 1,6%.45. Un metanálisis reciente mostró una prevalencia agrupada del 1,8% para la endoftalmitis por Candida en pacientes con candidemia, con una prevalencia más alta en estudios asiáticos (3,6%) que en estudios europeos o estadounidenses (1,4%).46. La siembra de la coroides altamente vascularizada causa coriorretinitis, que suele ser la primera manifestación de la candidiasis ocular. En el examen se observan lesiones coriorretinianas blancas y esponjosas, y sobreviene endoftalmitis a medida que la infección se extiende hacia el vítreo.47. Los pacientes con coriorretinitis generalmente no presentan síntomas oculares a menos que la mácula esté afectada o haya endoftalmitis. Más del 80% de los pacientes con candidemia no reportan síntomas oculares en el momento en que se diagnostica la candidiasis ocular.45,48.

Un diagnóstico de candidiasis ocular influye en la elección de los antibióticos sistémicos y la duración del tratamiento según lo recomendado por las pautas de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA). No se recomienda el tratamiento con una equinocandina debido a la mala penetración intraocular y está indicado un tratamiento prolongado en caso de afectación ocular.49. También es necesario un seguimiento oftalmológico estrecho, incluso en el caso de coriorretinitis sola. Además del tratamiento sistémico, la inyección intravítrea de anfotericina B o voriconazol está indicada para la coriorretinitis que amenaza la mácula o para la endoftalmitis.49. La vitrectomía también es útil en algunos casos de endoftalmitis. La IDSA recomienda exámenes oculares de detección en pacientes asintomáticos con candidemia, pero la Academia Estadounidense de Oftalmología no lo hace.49,50. Ambas sociedades coinciden en la necesidad de realizar un examen ocular en pacientes con signos o síntomas de infección ocular.

Los resultados visuales en pacientes con endoftalmitis dependen de varios factores, incluida la virulencia del patógeno. La endoftalmitis debida a estafilococos coagulasa negativos, por ejemplo, se asocia con un buen resultado visual (es decir, 20/100 o mejor) en aproximadamente el 80% de los pacientes, mientras que la endoftalmitis estreptocócica tiene un resultado visual muy pobre (es decir, 20/400 o peor) en la mayoría de los ojos infectados.34.

Uveítis Infecciosa

La uveítis se refiere a la inflamación de la úvea (compuesta por el iris, el cuerpo ciliar y la coroides), pero la inflamación también puede afectar estructuras adyacentes (p. ej., el humor vítreo y la retina).

 La uveítis es una causa importante de ceguera en todo el mundo. La mayoría de los casos son idiopáticos o inmunomediados, pero la causa es infecciosa en entre el 10 y el 20% de los casos en los países desarrollados y entre el 30 y el 50% en los países en desarrollo.51.

La uveítis se divide en categorías según el sitio anatómico de mayor inflamación . La uveítis anterior es la más común, pero la posterior y la panuveítis generalmente amenazan más la visión. En la uveítis anterior, la inflamación mayor (o única) se produce en el segmento anterior y con frecuencia hay precipitados queráticos, que son grupos de glóbulos blancos que se han fusionado en el endotelio corneal . Estos grupos queráticos pueden ser grandes (granulomatosos) o pequeños (finos). A pesar del nombre, no hay granulomas en los precipitados queráticos granulomatosos, pero los precipitados se asocian con afecciones granulomatosas (p. ej., sarcoidosis y tuberculosis). En la uveítis intermedia, la mayor inflamación se produce en el vítreo, principalmente en la proximidad de la pars plana. En la uveítis posterior, la mayor inflamación se produce en el segmento posterior. En la panuveítis, la inflamación está presente tanto en el segmento anterior como en el posterior.

El conocimiento de la categoría anatómica de la uveítis proporciona información sobre la probabilidad de infección y los probables agentes infecciosos. En muchas series grandes, las infecciones (la mayoría de las veces debidas al VHS) causan del 10 al 15% de los casos de uveítis anterior, mientras que más del 50% de los casos de uveítis posterior se deben a infecciones, con mayor frecuencia a toxoplasmosis .52-58.

La frecuencia de algunas de los patógenos varían geográficamente. La tuberculosis, por ejemplo, causa sólo aproximadamente el 0,5% de los casos de uveítis en los Estados Unidos, pero entre el 5 y el 20% de los casos en la India.52,54,59.

La mayoría de los pacientes con uveítis presentan disminución de la visión. El dolor ocular es más común en la uveítis anterior que en la uveítis posterior. A continuación se describen cuatro tipos de uveítis infecciosa.

Toxoplasmosis ocular

Toxoplasma gondii se adquiere de forma congénita o postnatal. La toxoplasmosis ocular es la principal causa infecciosa de uveítis posterior en la mayoría de los estudios en todo el mundo y típicamente causa una coriorretinitis que es autolimitada pero que cura con cicatrización. Los pacientes a menudo informan disminución de la visión, pero la toxoplasmosis ocular puede ser asintomática, especialmente si las lesiones afectan la retina periférica. El tratamiento con antibióticos no mata los quistes de toxoplasma. Las recurrencias frecuentes de la toxoplasmosis ocular son comunes.60. y pueden provocar una pérdida permanente de la visión, especialmente si la mácula está afectada. El hallazgo clásico en la toxoplasmosis ocular sintomática es una lesión coriorretiniana cremosa adyacente a una cicatriz pigmentada . La vitritis es común y puede provocar una visión borrosa del fondo de ojo. El diagnóstico se realiza mediante examen fundoscópico y se respalda con pruebas serológicas positivas; en ocasiones es útil la prueba de PCR del vítreo. La mayoría de los pacientes reciben tratamiento por brotes agudos de toxoplasmosis ocular. El tratamiento con antibióticos es sistémico (p. ej., pirimetamina más sulfadiazina o trimetoprim-sulfametoxazol), intravítreo (clindamicina) o ambos. La profilaxis a largo plazo con trimetoprim-sulfametoxazol es muy eficaz para prevenir las recurrencias.60,61.

Necrosis Retiniana Aguda

La necrosis retiniana aguda se refiere a un patrón de retinitis rápidamente necrotizante debido principalmente a VZV o HSV; el primero representa dos tercios de los casos. La mayoría de los pacientes (>70%) son inmunocompetentes. Los casos raros de necrosis retiniana aguda se deben al CMV y ocurren casi exclusivamente en pacientes inmunocomprometidos. La mayoría de los pacientes no tienen evidencia de otra infección herpética y solo informan síntomas oculares cuando presentan necrosis retiniana aguda. Algunos pacientes tienen antecedentes de herpes zóster oftálmico, meningitis por herpes o encefalitis por herpes. Los pacientes suelen presentar dolor ocular leve, fotofobia y disminución de la visión; la visión empeora rápidamente. La mayoría de los casos de necrosis retiniana aguda son unilaterales, pero sin tratamiento, la enfermedad puede progresar rápidamente hasta afectar el otro ojo. Algunos pacientes presentan enfermedad bilateral. La exploración física general suele ser normal. El examen ocular revela áreas focales de necrosis en la retina periférica (es decir, el área fuera de la mácula), vasculopatía retiniana oclusiva y glóbulos blancos en el humor vítreo y acuoso . Las áreas de necrosis retiniana progresan rápidamente circunferencialmente si no se tratan y pueden provocar ceguera en unos pocos días. El diagnóstico es clínico, pero la PCR de una muestra acuosa o vítrea es muy sensible (>80%) para detectar el virus.62. El tratamiento rápido con agentes antivirales es importante para detener la retinitis destructiva y reducir el riesgo de enfermedad bilateral de 70% a 13%.63. El tratamiento consiste en dosis altas de valaciclovir o aciclovir intravenoso para la necrosis retiniana aguda debida a VZV o HSV y ganciclovir intravenoso para la enfermedad debida a CMV; a menudo se agrega foscarnet intravítreo.62. Si la necrosis retiniana aguda debida a VZV o HSV progresa a pesar de las inyecciones intravenosas de aciclovir más foscarnet intravítreo, se debe considerar un cambio a foscarnet intravenoso.64.

Sífilis Ocular

La sífilis ocular ocurre en aproximadamente el 1% de los casos de sífilis en los Estados Unidos, generalmente en sífilis secundaria o en etapa tardía o en sífilis de duración desconocida.65. Las manifestaciones son variadas, pero la uveítis es la más común y ocurre en aproximadamente el 65% de los casos.66. Ambos ojos se ven afectados en la mitad de los pacientes.66. Los pacientes a menudo sólo presentan síntomas oculares (p. ej., disminución de la visión), sin erupción que sugiera sífilis secundaria ni hallazgos neurológicos que sugieran neurosífilis. Sin embargo, el análisis del líquido cefalorraquídeo es anormal hasta en 70% de los pacientes en quienes se realizan punciones lumbares.66,67.El diagnóstico de sífilis ocular se realiza en pacientes con hallazgos oculares compatibles y pruebas serológicas treponémicas positivas; una prueba no treponémica suele ser positiva, aunque no siempre.66. El tratamiento es el mismo que para la neurosífilis, con dosis altas de penicilina intravenosa administrada durante 10 a 14 días.12. A partir de 2021, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ya no recomiendan una punción lumbar antes del tratamiento en pacientes con sífilis ocular aislada y sin anomalías neurológicas.12.

Tuberculosis Ocular

La tuberculosis afecta el ojo en aproximadamente el 1,5% de los pacientes con tuberculosis sistémica confirmada,68,69., y en estos pacientes, los hallazgos oculares más comunes son coroiditis multifocal, un nódulo coroideo solitario, uveítis granulomatosa anterior y vasculitis retiniana. La escleritis, la queratitis intersticial y la neuritis óptica son manifestaciones menos comunes de tuberculosis ocular. La coroiditis es el hallazgo más común , y los pacientes suelen tener menos de cinco tubérculos coroideos (rango, 1 a 60).70. Otras enfermedades, como la sarcoidosis, la sífilis y el cáncer metastásico, pueden causar una apariencia similar de la coroides. La coroiditis de tipo serpiginosa es un patrón de coroiditis que se cree que es muy sugestivo de tuberculosis, pero debe distinguirse de la coroiditis serpiginosa idiopática. En la coroiditis serpiginosa idiopática, las lesiones clásicamente se extienden desde alrededor del nervio óptico hasta la mácula, mientras que en más del 85% de los casos de coroiditis tipo serpiginosa, las lesiones no son contiguas al disco óptico.71,72. Cultivos vítreos en casos de presunta tuberculosis ocular casi siempre son negativos. Los estudios de diagnóstico molecular de los líquidos intraoculares son prometedores, aunque su sensibilidad y especificidad no están bien establecidas.73,74. La tuberculosis ocular se trata con un régimen multimedicamentoso de antibióticos antituberculosos.

Conclusiones

Es importante reconocer y tratar las infecciones oculares, y en muchos casos se pueden prevenir. Las medidas preventivas incluyen prácticas de control de infecciones para prevenir la propagación de la conjuntivitis viral, cuidado de lentes de contacto para prevenir la queratitis microbiana, uso de gafas de seguridad para prevenir lesiones oculares e infecciones relacionadas, antibióticos profilácticos para prevenir la endoftalmitis después de un traumatismo ocular penetrante y vacunación contra el herpes zoster, para prevenir el herpes zóster oftálmico.

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