La incidencia global de infecciones de transmisión sexual (ITS) notificables, incluidas la gonorrea, la clamidia y la sífilis, sigue siendo alta y en algunas poblaciones ha aumentado implacablemente. En los Estados Unidos, en 2021, la incidencia de sífilis temprana entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres superó cualquier récord anterior.1. Las consecuencias humanas y económicas de las ITS no tratadas pueden ser graves. Además, continúa ocurriendo la adquisición simultánea de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otra ITS, especialmente con la falta de profilaxis previa a la exposición al VIH (PrEP), y la presencia de ITS aumenta el riesgo de contraer el VIH en este contexto.
¿Qué está impulsando este aumento y qué se puede hacer para abordarlo? El uso de PrEP contra el VIH generalmente se asocia con una disminución en el uso de condones; Para muchos hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, tener relaciones sexuales sin barreras físicas protectoras mejora el placer sexual. Aunque la PrEP contra el VIH redujo drásticamente la incidencia de infección por VIH entre los participantes en ensayos clínicos, la incidencia de sífilis, gonorrea y clamidia, detectadas mediante exámenes de detección regulares, se mantuvo alta. Por ejemplo, en el ensayo IPERGAY (Intervention Préventive de l’Exposition aux Risques avec et pour les Gays) de PrEP contra el VIH a demanda, el 20% de los participantes contrajeron clamidia, el 22% contrajeron gonorrea y el 10% contrajeron sífilis durante el seguimiento.2.
=> Recibir por Whatsapp las noticias destacadas
La doxiciclina es activa contra Chlamydia trachomatis y Treponema pallidum, y algunas cepas de Neisseria gonorrhoeae siguen siendo susceptibles. Por lo tanto, se diseñaron e implementaron ensayos aleatorios y controlados de doxiciclina oral como profilaxis postexposición (PEP) en hombres que tienen sexo con hombres y en mujeres transgénero poco después de los ensayos de PrEP contra el VIH, en gran medida, con el reconocimiento de que los medicamentos biomédicos son altamente efectivos La prevención del VIH reducía efectivamente los incentivos para cambiar el comportamiento sexual y que se necesitaban enfoques alternativos.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades publicaron recientemente una guía para el uso de PEP con doxiciclina para prevenir la adquisición de clamidia, gonorrea y sífilis en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y en mujeres transgénero.3. Sobre la base de los hallazgos positivos de los ensayos, incluida la extensión abierta del ensayo IPERGAY (en adelante, subestudio IPERGAY).4. ,entre estos grupos, varias jurisdicciones ya han emitido directrices locales que respaldan este enfoque. Sin vacunas para estas infecciones en el futuro cercano, la PEP con doxiciclina tiene el potencial de frenar la trayectoria ascendente de la incidencia de ITS entre estos grupos. Las preocupaciones han sido bien expresadas, incluida la posibilidad de que la selección de resistencia a la tetraciclina en N. gonorrhoeae pueda influir en la prevalencia de cepas multirresistentes y que la absorción generalizada pueda agotar las reservas disponibles de doxiciclina.5-7.
En este contexto, Stewart y sus colegas informan los resultados de un ensayo controlado y aleatorizado de PEP con doxiciclina en mujeres normales de Kenia.8. Los investigadores esencialmente recapitularon el diseño del subestudio IPERGAY, que inscribió a mujeres que estaban en riesgo de sufrir infección bacteriana,ITS. La intervención no redujo la incidencia de ITS. Los autores plantearon la hipótesis de que estos resultados pueden explicarse por la baja absorción de doxiciclina (como lo corrobora la medición del medicamento en muestras de cabello), la alta prevalencia del plásmido de resistencia tet(M) en Kenia y la baja incidencia de sífilis.
Aunque los hallazgos son decepcionantes, el ensayo brinda una oportunidad necesaria para reconsiderar cómo informar estratégicamente el diseño y la realización de ensayos de intervención biomédica que involucren a mujeres en edad reproductiva. En 2012, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó Truvada (emtricitabina-tenofovir disoproxil fumarato) como PrEP contra el VIH para adultos con mayor riesgo de infección por VIH. Poco después, el ensayo DISCOVER en el que participaron hombres que tienen sexo con hombres y mujeres transgénero que tienen sexo con hombres demostró que Descovy (emtricitabina-tenofovir alafenamida), un fármaco con un perfil de seguridad más favorable, no era inferior a emtricitabina-tenofovir disoproxil fumarato. 9. Hasta el día de hoy, no se recomienda la PrEP oral diaria con emtricitabina-tenofovir alafenamida para mujeres porque no hay datos de ensayos disponibles. El anillo vaginal de dapivirina es eficaz y aceptable para la PrEP contra el VIH.10., pero no está disponible en los Estados Unidos. Esta situación ha generado la percepción de que los estudios sobre las intervenciones de ITS y VIH en mujeres siguen con demasiada frecuencia un enfoque de “talla única”, aunque la biología de la transmisión y la infección tienen algunas diferencias importantes.
Un camino a seguir es reconocer que cualquier intervención biomédica debe estudiarse no sólo para abordar una alta incidencia de un patógeno específico sino también para abordar dicha incidencia en el contexto de las características biológicas y de comportamiento que subyacen a la susceptibilidad individual. Por ejemplo, la farmacodinámica de la administración sistémica de fármacos difiere en el tejido rectal y cervicovaginal y afecta directamente las relaciones adherencia-concentración-eficacia en estos sitios, y el entorno cervicovaginal puede ser más vulnerable a los efectos disruptivos de la toxicidad de los fármacos. Se sabe poco sobre los niveles tisulares de doxiciclina que se requieren en el ambiente cervicovaginal para proteger contra C. trachomatis, y mucho menos T. pallidum. Además, la frecuencia del sexo informado en el ensayo de Stewart et al. fue inferior al observado en el subestudio IPERGAY, como se refleja en los informes de uso menos frecuente de doxiciclina.
¿Las mujeres que son especialmente vulnerables a las ITS bacterianas quieren usar PEP con doxiciclina y, de ser así, cuándo, con qué frecuencia y con qué tipo de pareja sexual? El cálculo para invocar la prevención de ITS o VIH con un acto sexual determinado puede basarse en la red sexual de una persona, la percepción del riesgo de la pareja y la capacidad de definir el momento y los términos de cómo ocurre el sexo.
¿Dónde nos deja esto al considerar los próximos pasos para la quimio-prevención contra las ITS (específicamente, la PEP con doxiciclina) en mujeres ¿
Nos dejan estos últimos resultados de ensayos en otra situación más en la que una intervención prometedora y eficaz en hombres que tienen sexo con hombres “simplemente no funciona” en las mujeres?
En los Estados Unidos, la incidencia de sífilis congénita ha alcanzado un máximo histórico.11., y el mayor uso de PrEP oral no ha llegado a un número suficiente de mujeres, por lo que la incidencia del VIH entre ellas no ha cambiado. Para la quimioprofilaxis contra las ITS, debemos trabajar mejor en el análisis de la ciencia de la administración de medicamentos, la motivación y el contexto para el uso del producto, y los antecedentes de la susceptibilidad a los antibióticos para informar el diseño de los ensayos de intervención. Dado que las mujeres son las más afectadas por las consecuencias a largo plazo de las ITS no tratadas, les debemos más y mejor atención que hasta ahora.
Referencias Bibliográficas
1.Sexually transmitted disease surveillance 2021. Centers for Disease Control and Prevention, 2023 (https://www.cdc.gov/std/statistics/2021/default.htm. opens in new tab).
Google Scholar. opens in new tab
2.Molina J-M, Capitant C, Spire B, et al. On-demand preexposure prophylaxis in men at high risk for HIV-1 infection. N Engl J Med 2015;373:2237-2246.
Google Scholar. opens in new tab
3.Public comment period for Doxy PEP guidelines. Centers for Disease Control and Prevention, October 2, 2023 (https://www.cdc.gov/std/dstdp/dcl/2023-october-2-doxy-pep-guidelines.htm. opens in new tab).
Google Scholar. opens in new tab
4.Molina J-M, Charreau I, Chidiac C, et al. Post-exposure prophylaxis with doxycycline to prevent sexually transmitted infections in men who have sex with men: an open-label randomised substudy of the ANRS IPERGAY trial. Lancet Infect Dis 2018;18:308-317.
5.Mortimer TD, Grad YH. A genomic perspective on the near-term impact of doxycycline post-exposure prophylaxis on Neisseria gonorrhoeae antimicrobial resistance. Clin Infect Dis 2023;77:788-791.
6.Kong FYS, Kenyon C, Unemo M. Important considerations regarding the widespread use of doxycycline chemoprophylaxis against sexually transmitted infections. J Antimicrob Chemother 2023;78:1561-1568.
Google Scholar. opens in new tab
7.Roster KIO, Grad YH. Estimating changes in antibiotic consumption in the USA with the introduction of doxycycline post-exposure prophylaxis. Lancet Microbe 2023 October 23 (Epub ahead of print).
8.Stewart J, Oware K, Donnell D, et al. Doxycycline prophylaxis to prevent sexually transmitted infections in women. N Engl J Med 2023;389:2331-2340
9.Mayer KH, Molina J-M, Thompson MA, et al. Emtricitabine and tenofovir alafenamide vs emtricitabine and tenofovir disoproxil fumarate for HIV pre-exposure prophylaxis (DISCOVER): primary results from a randomised, double-blind, multicentre, active-controlled, phase 3, non-inferiority trial. Lancet 2020;396:239-254
10.Nair G, Celum C, Szydlo D, et al. Adherence, safety, and choice of the monthly dapivirine vaginal ring or oral emtricitabine plus tenofovir disoproxil fumarate for HIV pre-exposure prophylaxis among African adolescent girls and young women: a randomised, open-label, crossover trial. Lancet HIV 2023 October 25 (Epub ahead of print).
11.McDonald R, O’Callaghan K, Torrone E, et al. Vital signs: missed opportunities for preventing congenital syphilis — United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023;72:1269-1274
Google Scholar