Ronald Palacios Castrillo
La monitorización continua del ritmo cardíaco con dispositivos cardíacos implantables ha demostrado que las taquiarritmias auriculares, denominadas episodios de frecuencia alta (AHRE), ocurren en aproximadamente un tercio de los portadores de dispositivos.1,2.
Las definiciones de AHRE varían según los estudios, pero los límites de una frecuencia auricular intracardíaca de al menos 180 lpm es común con una duración de 5 minutos o más.1.
Los términos fibrilación auricular subclínica y AHRE a veces se usan indistintamente, aunque la fibrilación auricular subclínica abarca la fibrilación auricular asintomática detectada por dispositivos portátiles cada vez más prevalentes.3,4. Para garantizar la precisión, se recomienda la confirmación de las arritmias mediante electrograma o análisis de electrocardiograma.3.
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El riesgo de accidente cerebrovascular en personas con fibrilación auricular subclínica detectada por dispositivo es mayor que el de personas sin AHRE, pero menor que el de personas con fibrilación auricular clínica.2,5. La fibrilación auricular subclínica típicamente progresa de cargas bajas a cargas altas y a cargas auriculares de fibrilación auricular clínicas, que aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular.5,6.
Estudios observacionales han identificado subgrupos de alto riesgo sobre la base de diferentes puntos de corte para la carga o duración de la fibrilación auricular y características clínicas.3. De acuerdo con este enfoque, las guías proponen considerar el tratamiento con anticoagulantes orales en pacientes con alto riesgo o muy alto riesgo según las características clínicas o episodios prolongados de AHRE cuando se espera un beneficio clínico.3.
En estudios de detección de fibrilación auricular, el uso de un dispositivo portátil intermitente y el tratamiento con anticoagulantes orales de la fibrilación auricular subclínica proporcionaron un pequeño beneficio en comparación con la atención estándar con respecto a un criterio de valoración combinado de accidente cerebrovascular, embolia sistémica, hemorragia que conduce a hospitalización o muerte (7), mientras que la detección con un enfoque de monitorización continua y el tratamiento con anticoagulantes orales de la fibrilación auricular subclínica no mostraron ningún beneficio con respecto al accidente cerebrovascular o la embolia sistémica.8.
De manera similar a los hallazgos con respecto a los AHRE, estos resultados pueden reflejar la importancia de la carga de la fibrilación auricular en el riesgo de accidente cerebrovascular entre personas con fibrilación auricular subclínica.7,8.
Para investigar el tratamiento con anticoagulantes orales en la fibrilación auricular subclínica, se han realizado dos grandes ensayos controlados, aleatorios.
El ensayo sobre anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en pacientes con episodios auriculares de alta frecuencia (NOAH-AFNET 6)(6) finalizó prematuramente debido a preocupaciones de seguridad e inutilidad.
El ensayo demostró que la anticoagulación con edoxabán en personas con fibrilación auricular subclínica no se asoció con un riesgo significativamente menor de muerte por causas cardiovasculares, accidente cerebrovascular o embolia sistémica que el placebo, pero se asoció con un mayor riesgo de muerte o hemorragia grave.
Healey et al.(9) informan los resultados del ensayo más amplio Apixaban para la reducción de tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular subclínica detectada por dispositivo (ARTESIA).
El ensayo evaluó el beneficio de la terapia anticoagulante oral (apixaban) en comparación con la aspirina en 4012 personas con una edad de 55 años o más y una puntuación CHA2DS2-VASc de 3 o más (las puntuaciones varían de 0 a 9, y las puntuaciones más altas indican un mayor riesgo de sufrir un ictus).
Aunque el ensayo finalizó prematuramente (después de un seguimiento medio de 3,5 años) debido al lento reclutamiento y a una tasa de eventos inferior a la esperada, se observó un beneficio con respecto al criterio de valoración principal de eficacia: se produjo accidente cerebrovascular o embolia sistémica en 55 pacientes en el grupo de apixabán (0,78 % por paciente-año) y en 86 pacientes en el grupo de aspirina (1,24 % por paciente-año) (cociente de riesgo, 0,63; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,45 a 0,88; P = 0,007).
En ambos ensayos, el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico por paciente-año fue bajo en los grupos de control (1,1% en el grupo de placebo en el ensayo NOAH-AFNET 6 y 1,21% en el grupo de aspirina en el ensayo ARTESIA). Estos valores son inferiores al riesgo del 3% anual de accidente cerebrovascular isquémico informado entre pacientes con fibrilación auricular clínica que fueron tratados solo con aspirina.10.
Una conclusión clave de los ensayos es que la incidencia de accidente cerebrovascular entre pacientes con fibrilación auricular subclínica es bajo.
Aunque los riesgos iniciales fueron bajos, no fueron cero y el riesgo fue sustancialmente menor en el grupo de apixabán que en el grupo de aspirina (55 accidentes cerebrovasculares [0,78% por paciente-año] versus 84 accidentes cerebrovasculares [1,21% por paciente-año]; índice de riesgos instantáneos, 0,64; IC del 95 %, 0,46 a 0,90). Además, los accidentes cerebrovasculares incapacitantes o mortales se redujeron a la mitad en el grupo de apixabán en comparación con el grupo de aspirina.
Por lo tanto, el efecto protector contra el accidente cerebrovascular de los nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular subclínica es la principal diferencia entre los ensayos.
La explicación más probable es la falta de poder estadístico en el ensayo NOAH-AFNET 6 finalizado prematuramente, y la inclusión de la muerte por causa cardiovascular en el resultado compuesto podría haber diluido los efectos sobre el resultado del accidente cerebrovascular.
Los eventos hemorrágicos mayores fueron más comunes que los eventos de accidente cerebrovascular isquémico en ambos ensayos.
En el ensayo ARTESIA, el fármaco de comparación fue la aspirina, un factor importante debido a la asociación entre la aspirina y el sangrado. Por tanto, el riesgo relativo de hemorragia podría ser menor que el de una población no tratada con aspirina.
A pesar de esta posible atenuación de la señal de sangrado, se observó una diferencia significativa entre los grupos en cuanto a hemorragias graves (1,71% por paciente-año con apixabán frente a 0,94% por paciente-año con aspirina; índice de riesgo, 1,80; IC del 95%, 1,26). a 2,57; P = 0,001).
En el ensayo NOAH-AFNET 6, el riesgo de hemorragia grave en el grupo de placebo (en el que el 54% de los pacientes también recibió aspirina) fue similar (1,0% por paciente-año).
El riesgo de hemorragia mortal o hemorragia intracraneal sintomática no fue sustancialmente mayor en el grupo de apixabán que en el grupo de aspirina, y la mayoría de las hemorragias se produjeron en el tracto gastrointestinal.
El tratamiento con apixaban en pacientes con fibrilación auricular subclínica previno accidentes cerebrovasculares graves al precio de un mayor riesgo de hemorragia no mortal.
En el futuro, debemos equilibrar el mayor riesgo de hemorragia con el riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares incapacitantes.
En pacientes con fibrilación auricular subclínica, los componentes vitales de la gestión de la atención incluyen la toma de decisiones compartida antes del tratamiento con anticoagulantes orales, la gestión de los riesgos de hemorragia modificables y las condiciones coexistentes, y una estrecha monitorización de la progresión a la fibrilación auricular clínica.3.
Los subestudios y metanálisis futuros pueden proporcionar más conocimientos sobre los beneficios del tratamiento en subgrupos específicos.
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