Ronald Palacios Castrillo
La detección no invasiva del cáncer colorrectal comenzó históricamente con el uso de pruebas a base de guayaco que requieren la adición de peróxido de hidrógeno para oxidar la presencia de sustancias como la sangre en las heces.
Grandes ensayos aleatorios y controlados de estas pruebas en una población examinada mostraron la detección de cánceres en etapas más tempranas que podrían ser curables, una reducción en la mortalidad por cáncer colorrectal y durabilidad en la prevención del cáncer colorrectal en personas que completaron una colonoscopia con polipectomía después una prueba positiva.1.
Estos beneficios de la detección basada en guayaco estuvieron presentes a pesar de la baja sensibilidad de dichas pruebas, el requisito de modificar la dieta antes de completar la prueba para mayor precisión y la recomendación de que se realicen anualmente.2.
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Las pruebas inmunoquímicas fecales (FIT) detectan la hemoglobina humana en las heces y han demostrado una mayor sensibilidad y especificidad en comparación con las pruebas basadas en guayaco.
FIT también eliminó los ajustes de dieta anteriores, pero aún se recomienda que se realice un FIT anualmente. La adición de marcadores de DNA en heces de múltiples objetivos específicos al FIT en el estudio DeeP-C mejoró aún más la sensibilidad para la detección del cáncer colorrectal y agregó una sensibilidad moderada para la detección de adenomas avanzados, un precursor conocido del cáncer colorrectal.3.
Sin embargo, la especificidad con ese objetivo múltiple La prueba de DNA en heces fue más baja que con la FIT sola, lo que generó resultados falsos positivos y condujo al uso adicional de colonoscopia.3. Se recomienda realizar la prueba de DNA en heces de objetivos múltiples cada 3 años y ha proporcionado una alternativa a la detección primaria mediante colonoscopia para algunos pacientes.
La prevalencia general de la detección del cáncer colorrectal en los Estados Unidos mediante métodos endoscópicos y no invasivos combinados en la era anterior a Covid-19 fue de aproximadamente el 69 %(4), lo que no alcanza los objetivos establecidos a nivel nacional del 80 % o más.
Por lo tanto, debería ser una prioridad aumentar el número de personas que se someten a pruebas de detección del cáncer colorrectal. Dichos aumentos se pueden lograr fomentando el uso de pruebas de detección con las pruebas aprobadas existentes o ampliando, mejorando o ampliando las pruebas con respecto a las opciones disponibles actualmente(5,6), de modo que el uso en toda la población se vuelva más fácil y se produzca una mayor utilización.
Proporcionar acceso a pruebas asequibles y convenientes con alta sensibilidad y especificidad también puede impulsar la participación en las pruebas de detección en grupos subrepresentados(7). Una premisa para completar las pruebas de detección es que cualquier prueba no invasiva que dé positivo esté vinculada a una colonoscopia de seguimiento automática.
Dos estudios que se publicaron recientemente en el NEngl J Med son prometedores con respecto al aumento del uso de pruebas de detección del cáncer colorrectal. El estudio BLUE-C, realizado por Imperiale et al.(8), evaluó una prueba de DNA en heces de múltiples objetivos de próxima generación que consta de biomarcadores de DNA actualizados de la prueba de primera generación y comparó esta nueva prueba con FIT en más de 20.000 participantes con riesgo promedio que se estaban sometiendo a pruebas de detección de cáncer colorrectal.
Aunque el estudio no comparó directamente las dos pruebas de DNA en heces de objetivos múltiples, la prueba de próxima generación pareció preservar la sensibilidad para la detección del cáncer colorrectal y tuvo mejoras en la especificidad general para la ausencia de neoplasia avanzada en comparación con la prueba anterior. La nueva prueba de DNA en heces de múltiples objetivos también conservó una sensibilidad del 43,4% para la detección de lesiones precancerosas avanzadas.
La mayor especificidad (aunque aún menor que la especificidad con FIT sola) debería aumentar la eficiencia de detección para los usuarios al reducir la aparición de resultados falsos positivos y, por lo tanto, reducir el número de colonoscopias de seguimiento.
El estudio ECLIPSE (Evaluación del ctDNA LUNAR Test in an Average Patient Screening Episodio), realizado por Chung et al.(9), utilizó DNA libre de células (cfDNA) de sangre total (también llamado “biopsia líquida”) para detectar alteraciones genómicas, metilación aberrante y cambios en fragmentos de DNA en casi 7900 participantes examinados.
Debido a que el ensayo utiliza sangre, evitando así la recolección de heces, puede recetarse y enviarse fácilmente desde el consultorio de cualquier médico como parte de una extracción de sangre estándar, lo que potencialmente aumenta el uso de pruebas de detección del cáncer colorrectal en múltiples poblaciones diversas (bajo el supuesto de que los pacientes se someten a una colonoscopia completa si reciben resultados positivos).
El ensayo de cfDNA, en comparación con la colonoscopia, mostró una sensibilidad del 83,1% para el cáncer colorrectal y una especificidad del 89,6% para la neoplasia avanzada, con una sensibilidad del 13,2% para los adenomas avanzados.
Las sensibilidades del ensayo de biopsia líquida para la detección de cáncer colorrectal y adenoma avanzado que se informaron en este estudio son más bajas que las reportadas para el ensayo de DNA de múltiples objetivos en heces; sin embargo, las especificidades son similares.
La detección del cáncer colorrectal salva vidas. Las pruebas de detección han evolucionado para incluir métodos basados en heces, endoscópicos, basados en imágenes y en sangre, con umbrales mínimos de sensibilidad y especificidad para el cáncer colorrectal establecidos por las características iniciales de la FIT.
Aunque se han desarrollado múltiples pruebas a lo largo del tiempo y su rentabilidad varía para la detección del cáncer colorrectal, la mejor prueba de detección es la que completa el paciente. La mayoría de las pruebas recomendadas, incluidas las dos pruebas más nuevas evaluadas en los estudios ahora publicados en el NEJM, mejoran la sensibilidad y se acercan a la especificidad de la FIT, de modo que estas pruebas parecen ser al menos tan efectivas como la FIT.
La adherencia a las pruebas de detección es un factor clave y la facilidad de uso de las pruebas puede contribuir a una mayor adherencia. La rentabilidad y la selección del intervalo de prueba pueden influir en la adherencia, particularmente en poblaciones que ya tienen tasas más bajas de adherencia a la detección del cáncer colorrectal que la población general.
La adherencia a las pruebas de detección varía según el grupo de edad, incluidas las personas en el grupo de 45 a 49 años que ahora son elegibles para las pruebas de detección de riesgo promedio.10. Se espera que estas pruebas más nuevas aumenten el uso y la adherencia y eleven el porcentaje de la población sometida a pruebas de detección para reducir las muertes por cáncer colorrectal.
Referencias Bibliográficas
- Carethers JM. Screening for colorectal cancer in African Americans: determinants and rationale for an earlier age to commence screening. Dig Dis Sci 2015;60:711-721
- Carethers JM. Stool-based screening tests for colorectal cancer. JAMA 2023;329:839-840.
- Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, et al. Multitarget stool DNA testing for colorectal-cancer screening. N Engl J Med 2014;370:1287-1297.
- Fisher DA, Princic N, Miller-Wilson L-A, Wilson K, Fendrick AM, Limburg P. Utilization of a colorectal cancer screening test among individuals with average risk. JAMA Netw Open 2021;4(9):e2122269-e2122269.
- Barnell EK, Wurtzler EM, La Rocca J, et al. Multitarget stool RNA test for colorectal cancer screening. JAMA 2023;330:1760-1768.
- Lo YMD. Cell-free DNA for colorectal cancer screening. N Engl J Med 2024;390:1047-1050.
- Doubeni CA, Corley DA, Zhao W, Lau Y, Jensen CD, Levin TR. Association between improved colorectal screening and racial disparities. N Engl J Med 2022;386:796-798.
- Imperiale TF, Porter K, Zella J, et al. Next-generation multitarget stool DNA test for colorectal cancer screening. N Engl J Med 2024;390:984-993.
- Chung DC, Gray DM II, Singh H, et al. A cell-free DNA blood-based test for colorectal cancer screening. N Engl J Med 2024;390:973-983.
- Carethers JM. Commencing colorectal cancer screening at age 45 years in U.S. racial groups. Front Oncol 2022;12:966998-966998.