Ronald Palacios Castrillo
La apnea obstructiva del sueño es uno de los trastornos respiratorios más comunes en todo el mundo. Las personas con apnea obstructiva del sueño pueden tener ronquidos fuertes que son perjudiciales para las relaciones sociales y problemas respiratorios que resultan en despertares nocturnos recurrentes, sueño no reparador y somnolencia diurna excesiva, efectos que en conjunto pueden afectar sustancialmente la calidad de vida.
El exceso de peso es el factor de riesgo más importante de la apnea obstructiva del sueño; es responsable de aproximadamente el 60% de los casos moderados a graves de apnea obstructiva del sueño en los Estados Unidos.1. Por lo tanto, las guías clínicas recomiendan estrategias de pérdida de peso basadas en evidencia como parte del tratamiento integral de la apnea obstructiva del sueño.2.
Desafortunadamente, La integración del manejo de la obesidad en los enfoques para la atención de la apnea obstructiva del sueño se ha retrasado, a pesar de que los especialistas del sueño reconocen las limitaciones de los tratamientos actuales para la apnea obstructiva del sueño, incluida la terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), que casi el 50% de los pacientes abandonan en 3 años(3).
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Por lo tanto, un medicamento eficaz para tratar la obesidad es una vía obvia a seguir como tratamiento farmacológico para la apnea obstructiva del sueño.
Malhotra et al.(4) , informan los resultados del ensayo SURMOUNT-OSA que evalúa la tirzepatida, un péptido dual similar al glucagón-1 (GLP-1) y un agonista del receptor del polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP), para tratar a participantes con enfermedad moderada. -Apnea obstructiva del sueño severa y obesidad coexistente.
El ensayo SURMOUNT-OSA incluyó dos subestudios de tratamiento con tirzepatida: uno con participantes que recibían tratamiento con CPAP estable y otro con participantes en quienes el tratamiento con CPAP había fracasado o había resultado inaceptable.
Durante un período de 52 semanas, el tratamiento con tirzepatida en una dosis de 10 a 15 mg semanales en comparación con placebo resultó en una reducción de peso de aproximadamente 16 a 17 % en ambos subestudios.
La pérdida de peso estuvo acompañada de una reducción en el índice de apnea-hipopnea (IAH) en comparación con el placebo (el criterio de valoración principal) de 20 a 24 eventos por hora, una reducción relativa de los eventos del 48 al 56%.
La mayor parte de la reducción en el IAH fue evidente ya 20 semanas después del inicio del tratamiento con tirzepatida, cuando los participantes habían alcanzado sus dosis ajustadas apropiadas de tirzepatida. También se observó una mejora clínicamente importante en los niveles de presión arterial sistólica, particularmente entre los participantes que no recibían terapia CPAP. El tratamiento con tirzepatida tuvo un perfil de efectos secundarios aceptable, siendo la mayoría de los efectos secundarios de naturaleza gastrointestinal.
Aún no está claro si tirzepatida mejora los resultados centrados en el paciente en la apnea obstructiva del sueño porque un cambio en el IAH no ha sido validado como un marcador sustituto de criterios de valoración clínicamente relevantes.5.
Los investigadores informan mejoras significativas en la calidad del sueño nocturno y en las puntuaciones de las evaluaciones diurnas,somnolencia (las evaluaciones del Sistema de información de medición de resultados informados por el paciente [PROMIS]).
Sin embargo, la experiencia con el desempeño de estas nuevas métricas en estudios de tratamiento para la apnea obstructiva del sueño es limitada, y el trabajo preliminar indica que la diferencia mínima clínicamente importante para ambos instrumentos PROMIS puede ser mayor que la reducción de aproximadamente 3 puntos en las puntuaciones T observadas con tirzepatida como en comparación con placebo.6.
Los investigadores recopilaron, pero aún no informan análisis de, medidas de resultado adicionales informadas por los pacientes con diferencias mínimas clínicamente importantes establecidas, como la Escala de somnolencia de Epworth y el Cuestionario de resultados funcionales del sueño.
Estos datos adicionales del ensayo SURMOUNT-OSA serán necesarios para comprender completamente la magnitud del beneficio clínico y permitir comparaciones con las terapias existentes para la apnea obstructiva del sueño.
La mejora en la presión arterial sistólica que se observó con tirzepatida fue sustancialmente mayor que los efectos observados con la terapia CPAP sola(7) e indica que tirzepatida puede ser una opción atractiva para aquellos pacientes que buscan reducir su riesgo cardiovascular.
Se necesitarán ensayos a largo plazo de tirzepatida centrados en eventos cardiovasculares importantes para confirmar este enfoque.
La posible incorporación de tirzepatida en los algoritmos de tratamiento para la apnea obstructiva del sueño debería incluir la consideración de los desafíos de la adherencia al tratamiento y el imperativo de abordar las disparidades raciales en la atención médica.
Una limitación importante del tratamiento con CPAP en la apnea obstructiva del sueño ha sido la adherencia subóptima al tratamiento. Aunque la adherencia al tratamiento con tirzepatida en el ensayo SURMOUNT-OSA fue alta, la evidencia del mundo real sugiere que casi el 50% de los pacientes que comienzan el tratamiento con un agonista del receptor GLP-1 para la obesidad interrumpen el tratamiento dentro de los 12 meses(8).
Por lo tanto, es probable que Cualquier incorporación de tirzepatida a las vías de tratamiento de la apnea obstructiva del sueño no disminuirá la importancia de las estrategias a largo plazo para optimizar la adherencia al tratamiento.
Además, las disparidades raciales en el uso de agonistas del receptor GLP-1 entre pacientes con diabetes despiertan la preocupación de que la adición de tirzepatida como opción de tratamiento para la apnea obstructiva del sueño sin abordar directamente las políticas relativas a la cobertura de la atención sólo exacerbará aún más las disparidades ya generalizadas en la atención clínica de la apnea obstructiva del sueño.9,10.
Los resultados iniciales del ensayo SURMOUNT-OSA muestran la utilidad de tirzepatida como tratamiento complementario para abordar la obesidad coexistente en pacientes con apnea obstructiva del sueño.
La pérdida de peso resultante del tratamiento con tirzepatida puede aprovecharse para ampliar las poblaciones que pueden beneficiarse de los tratamientos de segunda línea para la apnea obstructiva del sueño, como los dispositivos de avance mandibular o la estimulación del nervio hipogloso.
Se esperarán ansiosamente análisis adicionales de los efectos de tirzepatida en una gama más amplia de medidas de resultados informadas por los pacientes por parte del equipo de SURMOUNT-OSA para evaluar la utilidad potencial de tirzepatida como tratamiento único para la apnea obstructiva del sueño.
Si los resultados de esos análisis son prometedores, muchos pacientes y médicos acogerán con agrado la noticia de la incorporación de una opción farmacológica al arsenal clínico para la apnea obstructiva del sueño.
Referencias Bibliográficas
1. Young T, Peppard PE, Taheri S. Excess weight and sleep-disordered breathing. J Appl Physiol (1985) 2005;99:1592-1599.
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2. Hudgel DW, Patel SR, Ahasic AM, et al. The role of weight management in the treatment of adult obstructive sleep apnea. an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med 2018;198(6):e70-e87.
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3. Pépin J-L, Bailly S, Rinder P, et al. CPAP therapy termination rates by OSA phenotype: a French nationwide database analysis. J Clin Med 2021;10:936-936.
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4. Malhotra A, Grunstein RR, Fietze I, et al. Tirzepatide for the treatment of obstructive sleep apnea and obesity. N Engl J Med.
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5. Balk EM, Adam GP, Cao W, et al. Long-term health outcomes in obstructive sleep apnea: a systematic review of comparative studies evaluating positive airway pressure and the validity of breathing measures as surrogate outcomes. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2022.
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6. Donovan LM, Yu L, Bertisch SM, Buysse DJ, Rueschman M, Patel SR. Responsiveness of patient-reported outcomes to treatment among patients with type 2 diabetes mellitus and OSA. Chest 2020;157:665-672.
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7. Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, Kimoff RJ, Patel SR, Harrod CG. Treatment of adult obstructive sleep apnea with positive airway pressure: an American Academy of Sleep Medicine systematic review, meta-analysis, and GRADE assessment. J Clin Sleep Med 2019;15:301-334.
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8. Do D, Lee T, Peasah SK, Good CB, Inneh A, Patel U. GLP-1 receptor agonist discontinuation among patients with obesity and/or type 2 diabetes. JAMA Netw Open 2024;7(5):e2413172-e2413172.
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9. Eberly LA, Yang L, Essien UR, et al. Racial, ethnic, and socioeconomic inequities in glucagon-like peptide-1 receptor agonist use among patients with diabetes in the US. JAMA Health Forum 2021;2(12):e214182-e214182.
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10. May AM, Patel SR, Yamauchi M, et al. Moving toward equitable care for sleep apnea in the United States: positive airway pressure adherence thresholds: asn official American Thoracic Society policy statement. Am J Respir Crit Care Med 2023;207:244-254.