Ronald Palacios Castrillo
Leí el número del 19 de julio de 2024 del Journal of the American Medical Association(JAMA) y me di cuenta de que mi profesión, o al menos la publicación de artículos médicos, aparentemente se ha convertido en una extensión de un partido político.
Me llamaron la atención dos artículos del número actual de JAMA. Fueron escritos en inglés en 2024 en una revista estadounidense que alguna vez fue respetada, pero podrían haber sido escritos en 1938 en alemán en una revista médica vienesa igualmente respetada. El primero era Elevating the Importance of Local Elections (Elevando la importancia de las elecciones locales), fechado el 16 de junio de 2024. Si bien estoy de acuerdo en que las elecciones locales son importantes, mi razonamiento es ligeramente diferente al de los autores. Esta es la parte que me llamó la atención:
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Consideremos las juntas escolares. Los agitadores dan forma a los presupuestos, los planes de estudio y la asignación de recursos hiperlocales. Recientemente, las juntas escolares se han convertido en un campo de batalla para el cambio social, a menudo en detrimento de los estudiantes. En todo el país (EEUU), los agitadores han interrumpido las reuniones de las juntas escolares y han promovido a candidatos a las juntas escolares con agendas políticas que incluyen la eliminación de los protocolos relacionados con la COVID-19, la prohibición de la enseñanza de la teoría crítica de las etnias, la eliminación de la educación sobre el racismo y la esclavitud, la prohibición de libros y la promoción de políticas que marginan a los jóvenes lesbianas, gays, bisexuales, transgénero, queer (o cuestionadores), asexuales (o aliados) e intersexuales. Estas políticas perjudican directamente a los estudiantes, a quienes a menudo se les obliga a continuar su educación en entornos inseguros y, a veces, hostiles. En muchos casos, los agitadores no viven ni tienen estudiantes en el distrito escolar; ganan influencia al presentarse cuando otros se quedan en casa, aprovechando la participación históricamente baja en las reuniones de las juntas escolares y en las elecciones locales.
Otros cargos electos pueden ser más relevantes para la salud de lo que sugieren sus títulos. Por ejemplo, el comisionado de agricultura de Texas desempeña un papel fundamental en la supervisión de la educación sanitaria para el estado. El comisionado de ferrocarriles de Texas tiene poco que ver con los trenes, pero sí desempeña un papel importante en las decisiones políticas que afectan al cambio climático, otro tema de importancia crítica para la salud. Las contiendas por esos puestos tienen un efecto innegable en la salud y el bienestar de las comunidades, pero a menudo se las ignora. Más allá de esos puestos aparentemente oscuros, consideremos la filosofía jurídica de los jueces electos localmente, la dirección estratégica de los fiscales y las votaciones sobre los impuestos escolares o la financiación de una biblioteca comunitaria.
Habría aplaudido a los autores si se hubieran dado cuenta de que opiniones distintas a las suyas pueden ser igualmente razonadas, válidas y defendibles. Desafortunadamente, no ocultan en qué lado de la división cultural se encuentran. Quienes no están de acuerdo con ellos se alinean con los “agitadores”, aquellos que “prohíben libros”, “borran la historia”, contribuyen a “entornos hostiles” y “se aprovechan” de la baja participación en las reuniones de los consejos escolares. Hasta ahí llega la “democracia”.
Es cierto que tienen derecho a ello. No tienen obligación legal de ser imparciales. Sin embargo, critico a las publicaciones médicas y científicas en sí mismas. Durante años, se nos ha exigido que incluyamos cualquier conflicto de intereses cuando enviamos un artículo para que se considere su publicación. Esto se ha establecido firmemente como un medio para proteger a los lectores de sesgos manifiestos o implícitos. Normalmente, esto se dirige a los autores que pueden tener un interés financiero en los agentes o procedimientos que recomiendan en su artículo. Pero ¿qué pasa con los intereses no financieros?
Durante los últimos 4 años, las revistas médicas y científicas han roto con la tradición de hacer recomendaciones políticas que, según los autores, tienen ramificaciones médicas o científicas. Tanto Scientific American como el New England Journal of Medicine respaldaron formalmente a Joe Biden para presidente en 2020. El último llegó al extremo de afirmar que era por la mala gestión de la COVID por parte de la administración Trump. Con las revelaciones del tremendo daño causado a los niños, las empresas y la salud en general por los mandatos y confinamientos de la administración Biden, me pregunto si desearían poder reconsiderar sus acciones. Lamentablemente, lo dudo.
Se ha cruzado una línea en las publicaciones científicas y médicas. ¿Deberíamos ahora exigir a los autores que revelen los conflictos de intereses políticos cuando su mensaje principal es político? Creo que deberíamos hacerlo, por las mismas razones por las que exigimos la divulgación de los conflictos de intereses financieros. Se puede utilizar muy simplemente el sitio web followthemoney.org para verificar las donaciones financieras de los autores que hacen una declaración principalmente política en un artículo médico. Yo lo hago. A veces me sorprende, pero la mayoría de las veces no.
Esta politización descarada de la literatura médica conduce al segundo artículo del mismo número, “Proteger a los participantes no es la máxima prioridad en la investigación clínica”.Y en muchos sentidos, sucedió aquí mismo, al menos a nivel filosófico, en 2020.
El mensaje principal del autor, al parecer, es que la Declaración de Helsinki sobre la ética médica en la investigación con sujetos humanos debería ser desechada. Es necesario para el pleno impacto de este artículo que se cite gran parte del mismo textualmente:
La Declaración de Helsinki, adoptada hace 60 años por la Asociación Médica Mundial, es considerada ampliamente como “el documento ‘fundamental’ en materia de ética de la investigación médica”. Sin embargo, respalda una premisa central que es tremendamente incoherente con la comprensión, aceptada desde hace mucho tiempo, de la ética de la investigación con participantes humanos. Su respaldo a esa premisa tiene consecuencias reales que son perjudiciales para la capacidad de realizar investigaciones de manera ética. Hace tiempo que se debería haber cambiado esa posición. Y ahora existe una oportunidad particular para hacer ese cambio: la Asociación Médica Mundial está actualmente involucrada en un procedimiento para revisar la declaración…
El problema surge cuando los investigadores pasan de la ética de la atención clínica a la ética de la investigación. Cuando un médico está realizando una investigación, el objetivo pasa a ser el de tratar de responder a una pregunta de investigación. Al hacerlo, las actividades del médico pueden no siempre ser en el mejor interés del participante de la investigación.
La sociedad ha creado reglas especiales relacionadas con la investigación precisamente porque, sin esas reglas, los médicos que realizan investigaciones estarían comportándose de manera poco ética e ilegal. Estarían haciendo cosas a los participantes de la investigación que violarían el deber ético fundamental relacionado con priorizar casi siempre los mejores intereses de esos pacientes.
Pero se reconoce que es importante para todos que se realicen investigaciones. Por lo tanto, se creó un conjunto específico de reglas para la categoría de investigación, y esas reglas gestionan el conflicto de intereses entre hacer lo que se necesita para responder una pregunta de investigación y priorizar el bienestar de los participantes. Este conjunto de reglas debilita el requisito de que todo sea en el mejor interés de los participantes, y reemplaza ese requisito con un conjunto modificado de reglas que permite, dentro de ciertos límites, que ocurran cosas que podrían no ser en su mejor interés.
Esta es la visión bien reconocida de cómo funciona el sistema actual de ética de la investigación. Es tan poco controvertida que incluso los líderes de uno de los esfuerzos destacados para repensar la ética de la investigación (el paso hacia un enfoque de sistemas de atención médica de aprendizaje que reescribiría drásticamente esas reglas) no dudan en reconocer este aspecto central del sistema existente: «La participación en la investigación clínica no siempre sirve a los mejores intereses de los pacientes; Los estudios, por ejemplo, a menudo incluyen procedimientos onerosos o riesgosos que no tienen perspectivas de beneficio médico directo, pero que están justificados por la necesidad de validez científica y el valor social de la investigación”.
Y esto nos lleva directamente a la declaración altamente problemática de la sección 8 de la Declaración de Helsinki: “Si bien el propósito principal de la investigación médica es generar nuevos conocimientos, este objetivo nunca puede prevalecer sobre los derechos e intereses de los sujetos de investigación individuales”.
Es imposible seguir este precepto y al mismo tiempo realizar gran parte de la investigación que se está llevando a cabo actualmente. De hecho, una versión “corregida” de esta declaración diría exactamente lo contrario: “Dado que el propósito principal de la investigación médica es generar nuevos conocimientos, este objetivo en muchos casos prevalecerá sobre los intereses de los sujetos de investigación individuales. Esta circunstancia es aceptable”.Tal vez no debamos preocuparnos demasiado por esta declaración problemática. Tal vez se la pueda considerar una exageración inofensiva, un intento de una organización de médicos (la Asociación Médica Mundial) de ser egoísta y proteger su imagen, diciéndole al público lo que espera oír: que, por supuesto, incluso en la investigación clínica, ningún médico hará nunca nada que sea realmente perjudicial para un participante de la investigación. Lamentablemente, eso está muy lejos de ser así. La afirmación de la declaración crea un daño muy real.
Al respaldar un mensaje incorrecto sobre el grado en que la investigación prioriza los intereses de los participantes, la declaración hace más probable que los investigadores transmitan esa falsa creencia a los participantes de la investigación, lo que hace que el consentimiento informado sea aún más problemático. Basándonos en la sección 8 de la declaración, presumiblemente sería perfectamente apropiado incluir el siguiente texto, de forma destacada, en el formulario de consentimiento para muchos ensayos clínicos: “Nada de lo que se le haga a usted en este ensayo clínico tendrá prioridad sobre sus mejores intereses. Promover sus mejores intereses siempre será una prioridad, incluso cuando hacerlo sea contrario al objetivo de responder a la pregunta de investigación”. Pero esa declaración no solo es incorrecta en cuanto a lo que realmente sucede en un gran porcentaje de ensayos clínicos, sino que terminaría empeorando la idea errónea sobre la terapia.
Tranquilizaría equivocadamente a los participantes de la investigación cuando en cambio deberían ser advertidos sobre su probable malentendido de lo que sucede en los ensayos clínicos.
Seguramente debería ser preocupante que el código de ética internacional más destacado contenga una declaración que avale una práctica que contradice un aspecto importante de cómo se llevan a cabo realmente los ensayos clínicos. Es hora de ir más allá de simplemente reconocer ocasionalmente esto como una idiosincrasia aceptable de la declaración, y en cambio trabajar para reemplazar esa declaración con su mensaje correcto, y opuesto en 180 grados. Ese sería, sin duda, un homenaje apropiado a la enorme cantidad de cosas buenas que ha logrado la declaración, ya que el pasado mes de junio celebró su 60º aniversario.
En el pasado, la seguridad, así como la eficacia, eran uno de los temas principales de la investigación. Las reglas de detención, las condiciones que exigirían una detención inmediata de la investigación, eran una parte integral del protocolo. El autor parece indicar que ya no son esenciales. Tal vez sea simplemente un lenguaje descuidado, pero plantea serias preocupaciones éticas, al menos en mi opinión.
Pensar que un investigador ético se sentiría autorizado e incluso con derecho a poner en peligro CONSCIENTEMENTE a los pacientes para responder a una pregunta de investigación, sin importar lo urgente que sea, es totalmente inaceptable. Tengo visiones de este artículo de 1990 sobre los experimentos de hipotermia de Dachau. Tal vez las semillas ya se habían sembrado entonces, como concluye el artículo:
La ciencia inferior no suele llamar la atención de los especialistas en ética porque los científicos suelen descartarla. Los diálogos éticos tratan de trabajos de contenido científico sólido pero moralmente controvertido, y el mero hecho de que se lleve a cabo un debate implica que el tema en cuestión tiene mérito científico. Si se hubieran apreciado plenamente las deficiencias del estudio de hipotermia de Dachau, probablemente el diálogo ético nunca hubiera comenzado. Continuarlo corre el riesgo de dar a entender que estos grotescos ejercicios médicos nazis produjeron resultados dignos de consideración y posiblemente beneficiosos para la humanidad. El presente análisis muestra claramente que nada podría estar más lejos de la verdad. Aunque los experimentos de Dachau abrieron el diálogo sobre una importante cuestión ética, la interrupción del debate sobre estos experimentos no debería poner fin a la exploración del tema más amplio: las implicaciones del uso de datos contaminados éticamente. Pero el estudio de Dachau es un ejemplo inadecuado para ese propósito.
Este artículo de 1990 del New England Journal of Medicine parece decir que si los estudios se hicieran con más rigor, al menos se podrían debatir las consideraciones éticas de su uso. El artículo actual del Journal of the American Medical Association de 2024 parece ir mucho más allá de esa circunstancia. Y, sin embargo, al mirar atrás a la COVID, tal vez yo sea solo un viejin (dinosaurio) y el autor esté describiendo la realidad de la investigación médica actual. Si fuera así, me mostraría reacio a recomendar a un amigo o familiar, o de hecho, a cualquier persona, que participe en una investigación clínica nunca más.
Se dice que Albert Einstein dijo: El mundo no será destruido por aquellos que hacen el mal, sino por aquellos que los observan sin hacer nada. Tenía razón.
Ronald Palacios Castrillo
Fuente: eju.tv