La apnea obstructiva del sueño es uno de los trastornos respiratorios más comunes en todo el mundo. Las personas con apnea obstructiva del sueño pueden tener ronquidos fuertes que son perjudiciales para las relaciones sociales y tener problemas respiratorios que resultan en despertares nocturnos recurrentes, sueño no reparador y somnolencia diurna excesiva, efectos que en conjunto pueden perjudicar sustancialmente la calidad de vida. El exceso de peso es el factor de riesgo más importante para la apnea obstructiva del sueño; es responsable de aproximadamente el 60% de los casos moderados a severos de apnea obstructiva del sueño en los Estados Unidos.1. Por lo tanto, las pautas clínicas recomiendan estrategias de pérdida de peso basadas en evidencia como parte del manejo integral de la apnea obstructiva del sueño.2. Desafortunadamente, la integración del manejo de la obesidad en los enfoques para el cuidado de la apnea obstructiva del sueño ha quedado rezagada, a pesar de que los especialistas del sueño reconocen las limitaciones de los tratamientos actuales para la apnea obstructiva del sueño, incluida la terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), que es abandonada por casi el 50% de los pacientes en un plazo de 3 años[3]. Por lo tanto, un medicamento eficaz para tratar la obesidad es una vía obvia a seguir como tratamiento farmacológico para la apnea obstructiva del sueño. Malhotra et al.[4], publican los resultados del ensayo SURMOUNT-OSA, en el que se evaluó la tirzepatida, un agonista dual del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) y del polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP), para tratar a los participantes con apnea obstructiva del sueño de moderada a grave y obesidad coexistente. El ensayo SURMOUNT-OSA incluyó dos subestudios de terapia con tirzepatida: uno con participantes que estaban recibiendo terapia estable con CPAP y otro con participantes para quienes la terapia con CPAP había fracasado o había resultado inaceptable. Durante un período de 52 semanas, el tratamiento con tirzepatida en una dosis de 10 a 15 mg semanales en comparación con placebo resultó en una reducción de peso de aproximadamente el 16 al 17 % en ambos subestudios. La pérdida de peso se acompañó de una reducción del índice de apnea-hipopnea (IAH) en comparación con placebo (el criterio de valoración principal) de 20 a 24 eventos por hora, una reducción relativa de los eventos de 48 a 56%. La mayor parte de la reducción del IAH fue evidente ya 20 semanas después del inicio de la terapia con tirzepatida, cuando los participantes habían alcanzado sus dosis ajustadas adecuadas de tirzepatida. También se observó una mejora clínicamente importante en los niveles de presión arterial sistólica, en particular entre los participantes que no estaban recibiendo terapia con CPAP. El tratamiento con tirzepatida tuvo un perfil aceptable de efectos secundarios, y la mayoría de los efectos secundarios fueron de naturaleza gastrointestinal. No está claro si la tirzepatida mejora los resultados centrados en el paciente en la apnea obstructiva del sueño, ya que no se ha validado un cambio en el IAH como marcador sustituto de puntos finales clínicamente relevantes[5]. Los investigadores informan mejoras significativas en la calidad del sueño nocturno y en las puntuaciones en las evaluaciones de somnolencia diurna (las evaluaciones del Sistema de Información de Medición de Resultados Reportados por el Paciente [PROMIS]). Sin embargo, la experiencia con el desempeño de estas nuevas métricas en estudios de tratamiento para la apnea obstructiva del sueño es limitada, y el trabajo preliminar indica que la diferencia mínima clínicamente importante para ambos instrumentos PROMIS puede ser mayor que la reducción de aproximadamente 3 puntos en las puntuaciones T observada con tirzepatida en comparación con placebo[6]. Los investigadores recopilaron, pero aún no informan análisis de, medidas de resultados informadas por el paciente adicionales con diferencias clínicamente importantes establecidas, como la Escala de Somnolencia de Epworth y el Cuestionario de Resultados Funcionales del Sueño. Estos datos adicionales del ensayo SURMOUNT-OSA serán necesarios para comprender plenamente la magnitud del beneficio clínico y permitir comparaciones con terapias existentes para la apnea obstructiva del sueño.
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La mejoría de la presión arterial sistólica observada con tirzepatida fue sustancialmente mayor que los efectos observados con la terapia con CPAP sola[7] e indica que la tirzepatida puede ser una opción atractiva para aquellos pacientes que buscan reducir su riesgo cardiovascular. Se necesitarán ensayos a largo plazo de tirzepatida centrados en los eventos cardiovasculares importantes para confirmar este enfoque.
La posible incorporación de tirzepatida en los algoritmos de tratamiento para la apnea obstructiva del sueño debe incluir la consideración de los desafíos de la adherencia al tratamiento y el imperativo de abordar las disparidades raciales en la atención médica. Una limitación importante de la terapia con CPAP en la apnea obstructiva del sueño ha sido la adherencia subóptima al tratamiento. Aunque la adherencia al tratamiento con tirzepatida en el ensayo SURMOUNT-OSA fue alta, la evidencia del mundo real sugiere que casi el 50% de los pacientes que comienzan el tratamiento con un agonista del receptor de GLP-1 para la obesidad interrumpen el tratamiento dentro de los 12 meses[8]. Por lo tanto, es probable que cualquier incorporación de tirzepatida en las vías de tratamiento para la apnea obstructiva del sueño no disminuya la importancia de las estrategias a largo plazo para optimizar la adherencia al tratamiento. Además, las disparidades raciales en el uso de agonistas del receptor de GLP-1 entre los pacientes con diabetes despiertan la preocupación de que la adición de tirzepatida como una opción de tratamiento para la apnea obstructiva del sueño sin abordar directamente las políticas relativas a la cobertura de la atención solo exacerbará aún más las disparidades ya generalizadas en la atención clínica para la apnea obstructiva del sueño[9,10].
Los resultados iniciales del ensayo SURMOUNT-OSA muestran la utilidad de tirzepatida como un tratamiento complementario para abordar la obesidad coexistente en pacientes con apnea obstructiva del sueño. La pérdida de peso resultante del tratamiento con tirzepatida puede aprovecharse para ampliar las poblaciones que pueden beneficiarse de tratamientos de segunda línea para la apnea obstructiva del sueño, como dispositivos de avance mandibular o estimulación del nervio hipogloso. Se esperará con interés los análisis adicionales de los efectos de la tirzepatida en una gama más amplia de medidas de resultados notificadas por los pacientes por parte del equipo SURMOUNT-OSA para evaluar la posible utilidad de la tirzepatida como tratamiento único para la apnea obstructiva del sueño. Si los resultados de esos análisis son prometedores, la noticia de la incorporación de una opción farmacológica al arsenal clínico para la apnea obstructiva del sueño será bien recibida por muchos pacientes y médicos por igual.
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Ronald Palacios Castrillo