Ronald Palacios Castrillo
En el ensayo SENIOR-RITA (Older Patients with Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Randomized Interventional Treatment) de la British Heart Foundation,1, los pacientes de 75 años o más con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) fueron asignados aleatoriamente para recibir un tratamiento basado en una estrategia de tratamiento conservador o una estrategia de tratamiento invasivo de angiografía de la arteria coronaria (e intervención coronaria percutánea [ICP] o injerto de derivación de la arteria coronaria, si estaba indicado).
No hubo diferencias entre los dos grupos en términos de un compuesto de muerte cardiovascular o infarto de miocardio no fatal (el punto final primario) o en muerte por cualquier causa.
Los pacientes del grupo de tratamiento invasivo tuvieron menos infartos de miocardio no fatales y revascularizaciones que los pacientes del grupo de tratamiento conservador durante un seguimiento medio de 4 años. Aproximadamente el 30% de los pacientes eran frágiles y aproximadamente el 60% de los pacientes tenían algún grado de deterioro cognitivo.
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Este ensayo tiene varias implicaciones clínicas importantes. En primer lugar, la estrategia de tratamiento invasivo no redujo la mortalidad en ese grupo. En segundo lugar, hubo más infartos de miocardio no fatales en el grupo de tratamiento conservador que en el grupo de tratamiento invasivo.
Se ha demostrado que los infartos de miocardio no fatales conducen a nuevas hospitalizaciones, lo que, en un paciente mayor, frágil y con deterioro cognitivo, está asociado con un empeoramiento general de la fragilidad y la independencia con consecuencias dramáticas para los pacientes y sus cuidadores.2.
Una tercera implicación de este ensayo es que el enfoque de tratamiento invasivo también se asoció con una baja incidencia general de complicaciones (en menos del 1% de los pacientes), lo que confirma su seguridad. Una pregunta relevante que plantean los resultados del ensayo SENIOR-RITA es si el beneficio en la mortalidad y los resultados a largo plazo (seguimiento medio, 4,1 años) son los resultados adecuados que se deben buscar en los pacientes mayores.
La calidad de vida, el rendimiento físico y la independencia son probablemente los principales objetivos en la última etapa de la vida, ya que estas características permiten y aseguran una vida activa y brindan el mejor escenario para los pacientes, así como para sus familiares y cuidadores.
Al mismo tiempo, la falta de un beneficio en la mortalidad que se mostró en este ensayo podría explicarse por el inevitable sesgo de selección inherente a un ensayo que incluye una población de pacientes tan única y compleja. Solo se incluyó a 1 de cada 5 pacientes elegibles, con un bajo número medio de pacientes incluidos por centro por mes, y el 65% de los pacientes elegibles que fueron excluidos sobre la base de la decisión clínica del médico (más de 2000 pacientes) se sometieron a un procedimiento invasivo, lo que sugiere un sesgo hacia una estrategia de tratamiento invasivo en esos pacientes.
En estudios previos, una estrategia de tratamiento invasivo temprano se asoció con un beneficio en la mortalidad en pacientes mayores con NSTEMI cuyo puntaje en el Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE) fue mayor a 140,3 (los puntajes de riesgo de GRACE varían de 1 a 372, y los puntajes más altos indican un mayor riesgo).
El puntaje GRACE mediano de 135 en el ensayo SENIOR-RITA fue menor que en ensayos previos, pero, lo más importante, el tiempo medio desde el ingreso hasta la angiografía fue de 5 días. Además, todos los pacientes del ensayo SENIOR-RITA fueron hospitalizados por un infarto de miocardio tipo 1, un elemento que es difícil de conciliar con el hecho de que solo el 50% de los pacientes se sometieron a revascularización coronaria.4.
Por último, el ensayo FIRE (Functional Assessment in Elderly MI Patients with Multivessel Disease) mostró que la revascularización coronaria completa guiada por fisiología, en comparación con una estrategia de solo el culpable, se asoció con una menor frecuencia de muerte cardiovascular o infarto de miocardio al año en pacientes mayores con infarto de miocardio con elevación del segmento ST o NSTEMI y enfermedad multivaso[5].
En el ensayo SENIOR-RITA, solo el 11,5% de los pacientes recibieron pruebas de fisiología intracoronaria. Entre los pacientes con enfermedad multivaso, solo 105 de 351 pacientes (29,9%) se sometieron a ICP multivaso, lo que indica que se siguió una estrategia de solo culpable en la gran mayoría de los pacientes con enfermedad multivaso que se sometieron a ICP.
Los méritos del ensayo SENIOR-RITA son múltiples. El ensayo incluyó una población de pacientes única y proporciona evidencia pragmática para guiar las estrategias de tratamiento en pacientes mayores que generalmente son excluidos de los ensayos clínicos aleatorizados. Gracias a los hallazgos de este ensayo, ahora podemos comenzar a dibujar un panorama completo de la atención adecuada para pacientes mayores con infarto de miocardio.
La estratificación del riesgo de estos pacientes aún es un desafío. Se han investigado varias escalas[6], pero ninguna se ha integrado ampliamente en la práctica clínica, y el juicio clínico del médico todavía representa la piedra angular que guía la toma de decisiones de tratamiento. El ensayo arrojó luz sobre el uso del tratamiento invasivo en pacientes mayores con NSTEMI, lo que demuestra que puede ser una opción razonable para reducir la aparición de infarto de miocardio posterior, pero no la muerte.1.
Cuando se justifica una estrategia de tratamiento invasivo, se debe actuar de manera temprana y se debe buscar una revascularización completa guiada por la fisiología coronaria para identificar lesiones que limiten el flujo y evitar el sobretratamiento.
Tras el alta hospitalaria, resulta de suma importancia la implementación de estrategias encaminadas a mantener y mejorar la independencia y la condición física del paciente. Para ello, futuros estudios dedicados a la actividad física en este subgrupo de pacientes aportarán nueva evidencia que oriente nuestra estrategia.
Referencias Bibliográficas
1. Kunadian V, Mossop H, Shields C, et al. Invasive treatment strategy for older patients with myocardial infarction. N Engl J Med 2024;391:1673-1684.
2. Pavasini R, Biscaglia S, Kunadian V, Hakeem A, Campo G. Coronary artery disease management in older adults: revascularization and exercise training. Eur Heart J 2024;45:2811-2823.
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3. Jobs A, Mehta SR, Montalescot G, et al. Optimal timing of an invasive strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2017;390:737-746.
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4. Biscaglia S, Guiducci V, Escaned J, et al. Complete or culprit-only PCI in older patients with myocardial infarction. N Engl J Med 2023;389:889-898.
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5. Case BC, Yerasi C, Wang Y, et al. Admissions rate and timing of revascularization in the United States in patients with non-ST-elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2020;134:24-31.
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6. Campo G, Maietti E, Tonet E, et al. The assessment of scales of frailty and physical performance improves prediction of major adverse cardiac events in older adults with acute coronary syndrome. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2020;75:1113-1119.