Ronald Palacios Castrillo
El diagnóstico inesperado de una enfermedad autosómica recesiva grave en un niño suele ser el primer momento en que los padres se dan cuenta del riesgo de tener un hijo con la enfermedad. Este fue el caso de Rachael y Jonathan Casella; a su hija Mackenzie se le diagnosticó atrofia muscular espinal, quien murió a la edad de 7 meses. Cada vez es más fácil realizar pruebas de detección de portadores para enfermedades recesivas, para informar a los padres, incluso antes del embarazo, del riesgo de tener un hijo con una enfermedad genética. Los padres de Mackenzie se propusieron crear conciencia y poner a disposición de todos los futuros padres las pruebas de detección de portadores, para que puedan tomar decisiones informadas en materia reproductiva. En respuesta, el gobierno australiano proporcionó 20 millones de dólares australianos para un proyecto nacional de detección de portadores genéticos, llamado Misión de Mackenzie.1.
A pesar de los avances en la tecnología de secuenciación genética, se ha dado poca prioridad a nivel mundial al establecimiento de programas de detección de portadores. Incorporar la detección de portadores en las prácticas de atención prenatal o preconcepcional es un desafío debido a los recursos limitados y la falta de conocimiento entre los profesionales de la salud que no son especialistas en genética[2]. Además, en contraste con la adopción generalizada de pruebas prenatales no invasivas para enfermedades cromosómicas fetales, que están disponibles en muchos países[3], hay poca demanda de pruebas de detección de portadores.
Sin embargo, se han lanzado iniciativas en todo el mundo para detectar el riesgo reproductivo de muchas enfermedades en individuos o parejas, más allá de programas específicos basados en la ascendencia para poblaciones de alto riesgo. La mayoría de estas pruebas ampliadas se ofrecen comercialmente, impulsadas por las capacidades tecnológicas, con una variación considerable en el alcance, la cantidad y el tipo de afecciones examinadas, incluidas afecciones que son relativamente leves[4 ].Sin embargo, pocos futuros padres tienen acceso a estos servicios a menudo costosos, una realidad que refleja y aumenta las desigualdades en materia de salud.
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Kirk et al. informan sobre los resultados de la Misión de Mackenzie, un proyecto que permitió la detección gratuita de portadores para futuros padres en el contexto de un estudio[5]. La colaboración entre todas las partes interesadas clave hace posible la puesta en marcha de un gran proyecto como este. A pesar de la pandemia de Covid-19, más de 9000 parejas (aceptación estimada, 45,9%) decidieron someterse a una prueba de detección de un panel de variantes genéticas asociadas con aproximadamente 750 enfermedades autosómicas recesivas o ligadas al cromosoma X de inicio en la infancia. Entre las que se sometieron a la prueba de detección, el 1,9% de las parejas reproductivas fueron identificadas recientemente como personas con un mayor riesgo (25% en cada embarazo), en comparación con el riesgo en la población general, de tener un hijo con una enfermedad incluida en la prueba de detección. Se sabía antes del estudio que algunas de estas parejas tenían un mayor riesgo que la población general debido a antecedentes familiares o consanguinidad; si se excluyen estas parejas, el porcentaje con un nuevo riesgo aumentado identificado fue del 1,5%. De todas las parejas que se encontró que tenían un riesgo mayor, el 76,6% optó por modificar sus planes reproductivos para evitar tener un hijo con la enfermedad, un hallazgo que muestra la utilidad clínica de la detección de portadores. Este porcentaje fue incluso mayor entre las parejas en las que la mujer no estaba embarazada en el momento de la detección, y fue menor entre las que tenían riesgo de tener un hijo con una enfermedad leve a moderada que entre las que tenían riesgo de tener un hijo con una enfermedad grave[5].
El estudio proporciona lecciones sobre cómo implementar la detección de portadores en la práctica. Para garantizar una toma de decisiones informada, los futuros padres deben recibir información sobre el propósito, el proceso, los resultados potenciales y las limitaciones de la detección de portadores. Un esfuerzo para que la detección sea ampliamente disponible puede socavar la capacidad de los futuros padres para tomar una decisión informada sobre la realización de la detección. La libertad de elección también puede verse comprometida en situaciones en las que los futuros padres se sienten más vulnerables, como cuando asisten a una clínica de fertilidad. Por lo tanto, es necesaria una implementación cuidadosa, que incluya la evaluación de los resultados relevantes en tales contextos.
En el estudio realizado por Kirk et al. en Australia, las parejas recibieron información en línea antes de someterse a la detección. Este enfoque demuestra el poder de la tecnología digital, especialmente en áreas remotas, pero al mismo tiempo plantea preguntas sobre la inclusión; no todos tienen habilidades digitales. Además, la mayoría de las parejas que se sometieron a la prueba de detección tenían un alto nivel educativo[5]. Las iniciativas deben adaptarse a las necesidades e intereses de los futuros padres. Como afirman los propios autores, «las estrategias para apoyar el acceso a la detección de portadores genéticos reproductivos entre comunidades cultural, étnica y lingüísticamente diversas deben tenerse en cuenta en la realización de la prueba de detección»[5].
Los resultados de la Misión de Mackenzie no se pueden extrapolar simplemente, porque los diferentes países tienen diferentes sistemas de atención de la salud, jurisdicciones y valores socioculturales. Sin embargo, las conclusiones generales pueden informar una agenda de investigación global para los próximos años. Para Australia, la pregunta es si la detección ampliada de portadores se volverá accesible sin costo para quienes opten por someterse a la prueba de detección. Para otros países, partes de la configuración de este estudio se pueden copiar para otras iniciativas de detección o tener en cuenta en la decisión de implementar o no la detección de portadores basada en la población. En todas las iniciativas, incluida la Misión de Mackenzie, es importante monitorear los resultados psicológicos y reproductivos a largo plazo de quienes se han sometido a pruebas de detección. Una implementación éticamente correcta también requiere que se preste atención a las perspectivas de las personas con una condición genética (y sus padres). Se plantea la pregunta de si la detección de portadores de enfermedades genéticas específicas estaría justificada en caso de que se dispusiera de tratamientos para esas enfermedades[6]. Dado que cada población puede tener su propio perfil de variantes, los proveedores de los diferentes países pueden querer desarrollar sus propios paneles de genes asociados con las enfermedades que se dan en la población. Sin embargo, a nivel mundial, al menos podemos tratar de definir y cumplir criterios uniformes que delineen el alcance y establezcan los requisitos clave para la implementación responsable de la detección de portadores.
Referencias Bibliográficas
1. Archibald AD, McClaren BJ, Caruana J, et al. The Australian Reproductive Genetic Carrier Screening Project (Mackenzie’s Mission): design and implementation. J Pers Med 2022;12:1781-1781.
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2. Best S, Long J, Theodorou T, et al. Health practitioners’ perceptions of the barriers and enablers to the implementation of reproductive genetic carrier screening: a systematic review. Prenat Diagn 2021;41:708-719.
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3. Ravitsky V, Roy M-C, Haidar H, et al. The emergence and global spread of noninvasive prenatal testing. Annu Rev Genomics Hum Genet 2021;22:309-338.
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4. Chokoshvili D, Vears D, Borry P. Expanded carrier screening for monogenic disorders: where are we now? Prenat Diagn 2018;38:59-66.
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5. Kirk EP, Delatycki MB, Archibald AD, et al. Nationwide, couple-based genetic carrier screening. N Engl J Med 2024;391:1877-1889.
6. Frangoul H, Locatelli F, Sharma A, et al. Exagamglogene autotemcel for severe sickle cell disease. N Engl J Med 2024;390:1649-1662.