A medida que los agonistas del receptor GLP-1 surgen como opciones de tratamiento para afecciones más allá de la diabetes y la obesidad, se vuelve fundamental comprender cómo las diferencias genéticas, clínicas y sociodemográficas afectan sus efectos sobre la pérdida de peso.
En junio de 2024, la Asociación Estadounidense de Diabetes identificó los resultados de algunos ensayos clínicos (SELECT, FLOW, STEP-HFpEF y STEP-HFpEF-DM) como los principales avances clínicos del año. No es sorprendente que los cuatro ensayos evaluaran los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1RA) como intervenciones fundamentales en poblaciones con diabetes.
Los GLP-1RA, una clase de medicamentos que imitan los efectos de la hormona GLP-1, ayudan a regular el azúcar en sangre, la pérdida de peso y la mejora de la salud metabólica, lo que los hace eficaces para el tratamiento de la diabetes y la obesidad. El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido ha propuesto que proporcionar inyecciones para bajar de peso a personas desempleadas que viven con obesidad podría ser beneficioso tanto para la economía como para la salud pública.
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Esta decisión fue recibida con algunas críticas, incluyendo comentarios de que el gobierno estaba estigmatizando a las personas desempleadas y reduciéndolas a su valor económico[1]. Dejando de lado las críticas, existen otras deficiencias asociadas con la amplia disponibilidad de estos medicamentos, como los datos limitados de ensayos clínicos de poblaciones heterogéneas que reflejan la verdadera composición de la sociedad.
Aunque se ha evaluado la seguridad y eficacia de una amplia variedad de GLP-1RA en grandes ensayos clínicos, existe un déficit de datos de buena calidad sobre personas jóvenes y mayores, así como sobre personas que no son de ascendencia europea. Esto plantea la cuestión de si es el momento adecuado para pasar de un enfoque generalizado a un enfoque basado en la precisión en el tratamiento de la obesidad.
En el ensayo SELECT que incluyó a un grupo muy diverso de participantes, el tratamiento con el GLP-1RA semaglutida resultó en una pérdida de peso clínicamente significativa a lo largo de 208 semanas[2]. A pesar de la pérdida de peso significativa observada en todos los grupos, los análisis de subgrupos basados en los valores de corte informados por los propios participantes en cuanto a raza, sexo e índice de masa corporal (IMC) destacaron discrepancias en la pérdida de peso y otros parámetros antropométricos, y las interrupciones aumentaron a medida que disminuía la clase de IMC.
En promedio, las mujeres experimentaron una mayor pérdida de peso que los hombres y las personas de raza asiática declarada por los propios participantes registraron reducciones de peso más pequeñas, ambas desviaciones potencialmente atribuibles a las distintas clases de IMC a las que pertenecían los participantes. Una limitación del ensayo se relaciona con el conjunto de datos, que, aunque grande y diverso, carecía de representación suficiente dentro de los subgrupos etnicos, lo que a menudo puede producir resultados engañosos.
El ensayo clínico aleatorizado SURMOUNT-CN, que evaluó el tratamiento una vez por semana con tirzepatida en adultos chinos, demostró una pérdida de peso significativa y clínicamente significativa[3], en consonancia con otros ensayos SURMOUNT realizados predominantemente en poblaciones blancas declaradas por los propios participantes. Sin embargo, en el estudio SURMOUNT-CN, la pérdida de peso continuó hasta la semana 44, cuando alcanzó una meseta[3], mientras que en el estudio SURMOUNT-1, el peso corporal continuó disminuyendo durante 72 semanas[4].
Estas variaciones se atribuyeron a dos factores principales: distintos puntos de corte del IMC impuestos como parte de los respectivos criterios de inclusión y diferencias en la proporción de participantes femeninas reclutadas en los dos ensayos. Se sabe que los umbrales del IMC son muy diferentes entre las poblaciones en función de la etnia; por ejemplo, los adultos chinos generalmente tienen un umbral de IMC más bajo para la obesidad que el de las poblaciones de ascendencia europea, lo que a su vez puede afectar la eficacia de la misma dosis del fármaco en diversas poblaciones.
Estos hallazgos enfatizan la necesidad de diseñar e implementar ensayos GLP-1RA con resultados adaptados para abordar las diferencias basadas en el sexo y el IMC en poblaciones con diversas etnias.
Más allá del sexo y el IMC, la adaptación del tratamiento con GLP-1RA en función de la edad podría mejorar los resultados clínicos. La evidencia sugiere que entre los adolescentes con obesidad, el aumento de peso más rápido ocurre entre los 2 y 6 años de edad, lo que resalta la importancia de reevaluar el momento adecuado para el inicio y la continuación del tratamiento con GLP-1RA a lo largo de la vida[5].
Sin embargo, se han probado pocas opciones clínicas para niños y adolescentes que enfrentan la crisis de la obesidad. Un ensayo de control de peso a largo plazo realizado por el SCALE Kids Trial Group en niños de 6 a menos de 12 años de edad mostró que la liraglutida, un GLP-1RA, fue superior al placebo en la reducción del peso corporal y el IMC[6].
Aunque la comparación directa entre grupos de edad no es ideal, se observó una diferencia de tratamiento mayor de casi el doble de la puntuación de desviación estándar del IMC en niños que en adolescentes, y ambos grupos de edad experimentaron un aumento del IMC después de suspender la farmacoterapia[7]. Estas observaciones diferentes justifican por sí solas una mayor exploración de las respuestas a las dosis, los regímenes de tratamiento y la duración que cada grupo de edad necesita para lograr la máxima eficacia con efectos secundarios mínimos a lo largo de la vida.
Los principales ensayos que evalúan el efecto de los GLP-1RA en los resultados cardiovasculares, renales y hepáticos han demostrado que los beneficios de estos fármacos podrían extenderse más allá de la pérdida de peso. A medida que la utilidad de esta clase de incretinas se expande al tratamiento de enfermedades más allá de la obesidad, tener en cuenta las comorbilidades al recetar estos medicamentos para la pérdida de peso se convierte en un enfoque lógico si el objetivo es proporcionar atención médica personalizada para todos.
El riesgo de comorbilidades varía en función de la edad, el sexo y la etnia, lo que refuerza la necesidad de ensayos diseñados específicamente para una estratificación de riesgo diferenciada, reduciendo la dependencia de análisis de subgrupos post hoc y de baja potencia.
El potencial de los GLP-1RA parece casi infinito. Aunque no hay duda de que estos medicamentos pueden ser eficaces en el tratamiento de varias enfermedades no transmisibles, hay datos limitados sobre sus beneficios terapéuticos y resultados adversos que reflejan la diversidad de poblaciones del mundo real. Estas preocupaciones pueden abordarse mediante ensayos clínicos bien diseñados que prioricen a participantes diversos e incluyan períodos de seguimiento prolongados. Hasta que se cubran estas lagunas de conocimiento, la implementación homogénea a gran escala de estos medicamentos para tratar la pérdida de peso debe realizarse con cautela.
Lo práctico: la semaglutida[ozempic,wegovy] y la tirzepatida[mounjaro] han dado un giro de 100% en el tratamiento de la obesidad , una de las verdaderas epidemias en algunos paises(e.g. USA, Mèxico), lo importante para toda persona interesada en el uso de estos medicamentos es lo siguiente:
1] hágase una revisiòn mèdica acorde a su edad para conocer su estado de salud y estado metabòlico, grado de sobrepeso/obesidad y si es que hubiese alguna contraindicaciòn para el uso de estos medicamentos.
2]sepa entender que va a bajar de peso con estos medicamentos.Lo Importante: es aprovechar esta oportunidad para que ud cambie algunos hábitos alimenticios y de actividad[ver abajo].ya que no se va a pasar su vida usando estos medicamentos e ingiriendo todo tipo y cantidades de alimentos,pensando que al fin me pongo mi medicina y listo.Esto serìa estùpido de su parte.
3]ahora que está bajando de peso con la ayuda de los medicamentos, vaya aprendiendo a comer: sòlo consuma alimentos y bebidas naturales, nada procesado ni con preservantes ( la comida chatarra y las bebidas gaseosas están saturadas de esto).Los edulcorantes pueden causar vasculitis, migrañas y cáncer (vejiga, riñon ,estòmago y còlon) y no tiene porquè consumirlos. Use azucar sin procesamiento(morena) en la mìnima cantidad hasta que la deje de necesitar.
4]camine 20-30 minutos al dìa; si le gusta hacer ejercicio cardiovascular o más intenso ,no hay problema.
5]tenga 1 hora al dìa sòlo para ud( nò para ir de compras,comer o fiestas) para que ud medite sobre ud,sus deseos, sus necesidades para ser un ciudadano de bien.Aprenda a disfrutar y escuche mùsica ( esto no implica el ruido conocido como regaeton,cumbia villera,etc,etc), que le ayude a meditar y centrarse en ud mismo.La mùsica y la lectura son los dos mejores ejercicios para su capacidad intelectual y cognitiva.aproveche.
Hay ahora un movimiento creciente solicitando a la administraciòn de Trump y RF Kennedy, para que logren bajar los precios de estos medicamentos y sean accesibles a todos por el bien de la salud pùblica.
Referencias Bibliográficas
- Francis, S. BBC https://go.nature.com/3UtDv8M (20 October 2024).
2. Ryan, D. H. et al. Nat. Med. 30, 2049–2057 (2024).
3. Zhao, L. et al. JAMA 332, 551–560 (2024).
4.Jastreboff, A. M. et al. N. Engl. J. Med. 387, 205–216 (2022).
5. Geserick, M. et al. N. Engl. J. Med. 379, 1303–1312 (2018).
6.Fox, C. K. et al. N. Engl. J. Med. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2407379 (2024).
7.Kelly, A. S. et al. N. Engl. J. Med. 382, 2117–2128 (2020).