Ronald Palacios Castrillo
El trastorno por consumo de alcohol es un síndrome crónico con recaídas y remisiones en el que el consumo excesivo de alcohol persiste a pesar de causar problemas sociales y de salud.
El trastorno es uno de los principales contribuyentes a la enfermedad y la muerte pero con frecuencia no se diagnostica ni se trata en entornos clínicos y, como resultado, la carga de la enfermedad sigue siendo alta.
En los Estados Unidos, se estima que 29 millones de personas padecen este trastorno, lo que provocó aproximadamente 178 000 muertes en 2021, una carga de salud que es aproximadamente el doble de la asociada con el uso de opioides.
El consumo no saludable de alcohol por parte de un paciente se sugiere por la historia, los marcadores biológicos y las afecciones coexistentes, como la enfermedad hepática.
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Se ha demostrado que el tratamiento de los problemas de consumo de alcohol mejora los resultados en la mayoría de los casos. Esta revisión de Paul S. Haber, M.D.[N Engl J Med 2025;392:258-266] analiza las formas de identificar el trastorno, los biomarcadores asociados y los tratamientos psicosociales y farmacológicos, con énfasis en su uso en entornos médicos generales.
Patogenia y características neurobiológicas
El mito perdurable de que el trastorno por consumo de alcohol es resultado de un fracaso moral sigue influyendo en las opiniones públicas y profesionales sobre la afección.
Sin embargo, se estima que el 50 % del riesgo de trastorno por consumo de alcohol es hereditario. Además, los trastornos de salud mental se asocian con un riesgo doble de trastornos por consumo de alcohol.
Se ha informado que las experiencias adversas en la primera infancia y los traumas en la vida adulta (p. ej., agresión sexual o trauma durante el servicio militar) aumentan el riesgo.
La disponibilidad de alcohol a bajo costo y la gran cantidad de establecimientos de venta se consideran factores de riesgo adicionales importantes.
El plan de acción mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para reducir el consumo y los daños del alcohol recomienda aumentar los impuestos sobre el alcohol, establecer una edad mínima para la compra de alcohol y limitar los horarios de venta de alcohol, entre otras medidas.
PUNTOS CLAVE
Identificación y tratamiento del trastorno por consumo de alcohol
- Se debe registrar una historia cuantitativa del consumo de alcohol de todos los pacientes, ya que el consumo de alcohol contribuye a muchos trastornos físicos y mentales.
- Se debe adoptar un enfoque centrado en la persona y sin prejuicios.
- La mayoría de los profesionales de la salud pueden realizar intervenciones breves de manera eficaz.
- El tratamiento farmacológico es eficaz y se utiliza poco.
- Los servicios especializados ofrecen atención integral, incluidas intervenciones psicosociales.
- Se recomienda un seguimiento debido a la naturaleza recurrente y remitente del trastorno por consumo de alcohol.
El consumo de alcohol activa las regiones de recompensa del cerebro, lo que aumenta la liberación de dopamina, con la participación adicional de opioides endógenos, ácido γ-aminobutírico (GABA), endocannabinoides y otros neurotransmisores.
El sistema de recompensa se proyecta a la corteza orbitofrontal y proporciona una vía para que el alcohol influya en la toma de decisiones, incluido un menor control inhibitorio.
Con la exposición repetida, las respuestas de los neurotransmisores se embotan en las formas más graves del trastorno.
Como resultado, se necesitan dosis cada vez mayores de alcohol para producir el mismo efecto (tolerancia al alcohol), y el síndrome de abstinencia del alcohol surge cuando se reducen o cesan los altos niveles de consumo. Las farmacoterapias para el trastorno buscan dirigirse a estos cambios neurobiológicos (Figura 1).
Evaluación clínica
DEFINICIÓN DEL TRASTORNO POR CONSUMO DE ALCOHOL
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5), define el trastorno por consumo de alcohol como la presencia de al menos 2 de 11 síntomas (Tabla 1). Estos síntomas se relacionan con la conducta de consumo de alcohol y sus consecuencias y no directamente con la cantidad consumida.
El Departamento de Salud y Servicios Humanos define el consumo moderado de alcohol como hasta una bebida por día para las mujeres y dos para los hombres, y cada bebida estándar contiene 14 g de alcohol. Los trastornos por consumo de alcohol suelen pasarse por alto en la práctica clínica.
Cuando sea apropiado, el personal de atención médica debe registrar una historia cuantitativa de consumo de alcohol porque el riesgo de complicaciones médicas como cáncer y lesión hepática se relaciona con el consumo diario promedio de alcohol. Se debe buscar un historial de abstinencia de alcohol o intoxicación. Los signos físicos asociados comunes incluyen sobrepeso, hipertensión y estigmas de enfermedad hepática.
Criterios de diagnóstico para el trastorno por consumo de alcohol.
Se informa que el uso sistemático de instrumentos de detección aumenta la detección del trastorno por consumo de alcohol.
La OMS ha aprobado el test de identificación de trastornos relacionados con el consumo de alcohol (AUDIT), que es sensible y se ha aplicado en diversos entornos. Hay una versión para utilizar en una entrevista y otra para que el paciente informe por sí mismo; ambas versiones puntúan 10 preguntas en una escala de 0 a 4, donde las puntuaciones más altas indican un mayor consumo o problemas derivados del consumo. Las puntuaciones de 8 o más se consideran indicativas de un consumo peligroso de alcohol.
Se han ideado versiones cortas (AUDIT-C y AUDIT-3) para detectar rápidamente la cantidad de consumo, pero no sus consecuencias. El test de detección CAGE (Cut Down Drinking, Annoyed by Criticism, Guilty Feelings y Eye-Opener) de cuatro preguntas es un instrumento breve en el que dos o más respuestas afirmativas sugieren la presencia de un trastorno relacionado con el consumo de alcohol; sin embargo, el CAGE es insensible para detectar problemas leves relacionados con el consumo de alcohol.
En ocasiones, los pacientes no informan con precisión su consumo de alcohol (o niegan un consumo más que mínimo) a pesar de los esfuerzos cuidadosos por obtener la historia clínica, un factor que conduce a una considerable incertidumbre clínica sobre el grado de consumo de alcohol.
Las consecuencias adversas de informar el consumo de alcohol, como la estigmatización por parte de la familia y los médicos o la posible negación del acceso a tratamientos como el trasplante, pueden inhibir la autodeclaración del paciente.
La historia colateral obtenida de los contactos del paciente o de los registros médicos anteriores puede ser útil. Un diagnóstico de consumo oculto de alcohol también puede revelarse mediante una reevaluación periódica o la observación en un entorno hospitalario libre de alcohol.
MARCADORES BIOLÓGICOS DEL CONSUMO DE ALCOHOL
Los marcadores biológicos han comenzado a desempeñar un papel importante en la detección del consumo reciente de alcohol y en el seguimiento del consumo continuo de alcohol durante el tratamiento. Las pruebas de concentraciones de enzimas hepáticas están ampliamente disponibles, pero tienen una sensibilidad y especificidad limitadas para la detección del consumo de alcohol.
Entre las pruebas que se realizan de forma rutinaria, el volumen corpuscular medio y los niveles de enzimas hepáticas (γ-glutamil transpeptidasa, alanina aminotransferasa [ALT] y aspartato aminotransferasa [AST]) pueden ser biomarcadores útiles del consumo crónico de alcohol que están disponibles sin costo adicional ni problemas de consentimiento.
De las pruebas analizadas aquí, la más sensible y específica es la γ-glutamil transpeptidasa, pero los niveles de esta enzima están elevados solo en aproximadamente la mitad de los hombres con un trastorno por consumo de alcohol y en incluso menos mujeres o personas más jóvenes.
La elevación de los niveles de γ-glutamil transpeptidasa puede ser resultado de una enfermedad hepática no relacionada con el alcohol, sobrepeso, diabetes, insuficiencia cardíaca, hipertiroidismo y algunos medicamentos, lo que hace que la prueba no sea específica.
Sin embargo, cuando están elevados, se han utilizado niveles seriados de γ-glutamil transpeptidasa para controlar el consumo continuo de alcohol, y con la abstinencia la concentración sérica disminuye, con una vida media de aproximadamente 2 a 3 semanas.
Los niveles de ALT y AST y el volumen corpuscular medio son menos informativos en relación con el consumo crónico o excesivo de alcohol. La detección del propio etanol en sangre, aliento u orina refleja una exposición reciente, pero es positiva solo durante un número limitado de horas después de beber. Sin embargo, la prueba puede ser especialmente útil en el servicio de urgencias y otros entornos para confirmar el consumo reciente de alcohol.
Los metabolitos no oxidativos del alcohol están surgiendo como biomarcadores clínicamente útiles del consumo de alcohol.
El fosfatidiletanol es un conjugado de fosfatidilcolina y etanol que está presente en los glóbulos rojos durante varias semanas después de beber. La vida media es de aproximadamente 10 días, lo que proporciona una ventana de detección para el consumo de alcohol de 3 a 5 semanas, dependiendo del nivel basal.
Una prueba de fosfatidiletanol negativa (por debajo del umbral de laboratorio para informar) puede ayudar a confirmar la abstinencia en el contexto de afecciones como la enfermedad hepática crónica y en la evaluación para el trasplante de hígado, y los centros hepáticos confían cada vez más en esta prueba.
Los niveles de fosfatidiletanol se correlacionan ampliamente con la cantidad de alcohol consumido, por lo que esta prueba se puede utilizar para evaluar el consumo reciente de alcohol en pacientes que están recibiendo tratamiento para el trastorno por consumo de alcohol en atención primaria y aquellos con enfermedad hepática esteatósica asociada al metabolismo, que se describe a continuación.
En el ámbito de la atención primaria, los pacientes aceptaron esta prueba cuando se les ofreció en un contexto clínicamente respetuoso. El etil glucurónido, otro metabolito conjugado del etanol, es detectable en la orina durante aproximadamente 48 horas después del consumo de alcohol, pero los niveles en orina se correlacionan mal con la cantidad de consumo.
La transferrina deficiente en carbohidratos (expresada como porcentaje) se refiere a isoformas de transferrina con un número reducido de residuos de ácido siálico.
La sensibilidad y especificidad de esta prueba es menor que la de los metabolitos del alcohol discutidos anteriormente, pero aún puede ser útil. En la práctica actual, el consumo de alcohol a largo plazo se evalúa por el nivel de γ-glutamil transpeptidasa, el porcentaje de transferrina deficiente en carbohidratos o el nivel de fosfatidiletanol, mientras que el consumo reciente se detecta por el nivel de etil glucurónido o etanol en sangre.
La prueba del cabello para metabolitos del alcohol puede proporcionar una medida del consumo de alcohol durante un período de varios meses, pero generalmente se ha limitado a entornos forenses. Cualquier resultado positivo de un biomarcador que no coincida con la información que el paciente informa es clínicamente problemático, pero puede dar lugar a una revisión clínica, un debate sensible y la participación en relación con el tratamiento adecuado.
CONDICIONES COEXISTENTES
La presencia de condiciones coexistentes con el trastorno por consumo de alcohol es la regla más que la excepción y puede implicar otros trastornos por consumo de sustancias, trastornos de salud mental o trastornos de salud física.
La condición coexistente más común es otro trastorno por consumo de sustancias, en particular el tabaquismo, que contribuye a la morbilidad en esta población. Las condiciones de salud mental coexistentes se dan en muchos, si no en la mayoría, de los pacientes con trastorno por consumo de alcohol, en particular aquellos con un consumo grave de alcohol, y son más comunes en mujeres que en hombres.
La ansiedad y la depresión y los llamados trastornos externalizantes (trastorno de personalidad antisocial, trastorno por déficit de atención e hiperactividad) son particularmente comunes en pacientes con trastorno por consumo de alcohol.
El riesgo de suicidio aumenta, en particular en los primeros cinco años tras el diagnóstico del trastorno por consumo de alcohol.
Es aconsejable examinar a los pacientes con este trastorno para detectar el riesgo de suicidio y los síntomas de otras afecciones de salud mental (idealmente con el uso de un instrumento validado como el Cuestionario de Salud del Paciente de nueve ítems), incluir la atención de salud mental en el plan de tratamiento y, si corresponde, contratar servicios de salud mental especializados.
Los problemas sociales comúnmente asociados con el trastorno por consumo de alcohol son la falta de empleo, los riesgos de seguridad ocupacional (incluida la conducción), los problemas con la vivienda y las relaciones personales y los problemas legales.
Estos problemas pueden resolverse con la reducción del consumo de alcohol, pero la ayuda de los servicios sociales y otras derivaciones puede ayudar.
COMPLICACIONES MÉDICAS
Las afecciones físicas más comunes que pueden estar asociadas con el consumo de alcohol incluyen el sobrepeso, la hipertensión arterial sistémica y la enfermedad hepática. A menudo coexisten múltiples complicaciones médicas.
Los problemas para mantener una nutrición adecuada se relacionan en parte con las “calorías vacías” del alcohol e incluyen la deficiencia de micronutrientes, en particular tiamina y zinc, así como trastornos electrolíticos, deficiencia de proteínas y aumento de peso.
Entre los trastornos neurológicos, el deterioro cognitivo varía en gravedad desde clínicamente inaparente hasta grave e incapacitante y puede surgir de múltiples causas, como traumatismo craneal, abuso de drogas, síndrome de Wernicke-Korsakoff, hematomas subdurales y otras afecciones.
El estado cognitivo generalmente debe reevaluarse después de la resolución de la abstinencia y cualquier efecto sedante, y el grado de deterioro debe considerarse durante la planificación del tratamiento.
La osteopenia es otro problema que a menudo se pasa por alto asociado con el consumo de alcohol, en particular en las mujeres. La enfermedad hepática relacionada con el alcohol es ahora la indicación subyacente más común para el trasplante de hígado y se ha convertido en un desafío aún mayor desde la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (representa el 41% de los trasplantes de hígado en 2022).
Los pacientes con enfermedad hepática relacionada con el alcohol a menudo se presentan por primera vez al hospital con complicaciones potencialmente mortales de cirrosis.
La enfermedad hepática relacionada con el alcohol puede coexistir con otras enfermedades hepáticas, como la hepatitis viral crónica.
El consumo de alcohol con enfermedad hepática esteatósica asociada al metabolismo coexistente se reconoce por la nueva clasificación de la enfermedad hepática relacionada con el alcohol y el metabolismo.
En el entorno de atención ambulatoria, la gravedad de la enfermedad hepática puede evaluarse mediante análisis de sangre de rutina; medidas derivadas de estas pruebas, como el índice de relación AST/plaquetas, calculado como (AST ÷ el límite superior del rango normal) × 100 ÷ el recuento de plaquetas, y el índice de fibrosis-4, calculado como (edad × AST) ÷ (recuento de plaquetas × √ ALT); la puntuación MELD (modelo para enfermedad hepática terminal); o marcadores de fibrosis hepática más nuevos, como ELF (fibrosis hepática mejorada), una puntuación patentada que se calcula a partir de los niveles sanguíneos del inhibidor tisular de la metaloproteinasa de matriz 1, el péptido N-terminal del procolágeno III y el ácido hialurónico. Los puntos de corte para estas puntuaciones varían según la sensibilidad y especificidad deseadas, por lo que a menudo se utilizan varias puntuaciones en combinación.
La elastografía transitoria es una medida no invasiva de la fibrosis hepática que se puede ofrecer en el punto de atención y se puede probar en serie para controlar el progreso de la fibrosis. Las puntuaciones aumentan con el consumo reciente de alcohol, por lo que la prueba se realiza idealmente después de al menos un mes de abstinencia.
Manejo
El tratamiento del trastorno por consumo de alcohol generalmente es eficaz, pero la mayoría de las personas afectadas no reciben tratamiento. Las personas con este trastorno pueden ser estigmatizadas por otros, incluidos los médicos, y el auto-reproche es común.
La ambivalencia sobre el abandono del consumo de alcohol y la participación en el tratamiento son desafíos comunes.
Es útil adoptar un enfoque centrado en la persona y sin prejuicios que apoye la recuperación. Además, es aconsejable negociar un plan de tratamiento en colaboración con el paciente, en particular porque hay evidencia limitada que favorece un enfoque específico.
Se puede ofrecer apoyo para la recuperación cultural y étnicamente relevante cuando esté disponible; sin embargo, el acceso a ciertos tratamientos puede estar limitado por el costo o la disponibilidad local.
Estas consideraciones prácticas son particularmente importantes para el paciente ambivalente que puede ser, por ejemplo, más propenso a participar en una opción de tratamiento local o menos costosa. La recuperación puede ocurrir sin participación en servicios de salud o servicios de apoyo y se ha descrito como una recuperación “natural”.
Los pacientes con múltiples enfermedades coexistentes pueden verse abrumados por la derivación a múltiples especialistas.
La integración de la atención ofrece ventajas para el paciente y los sistemas de atención de la salud. Por ejemplo, los programas integrados de tratamiento del abuso de sustancias y de las enfermedades hepáticas han sido relativamente eficaces para los pacientes con enfermedad hepática avanzada relacionada con el alcohol y en el contexto del trasplante de hígado, pero este modelo no está ampliamente disponible.
La abstinencia exitosa del alcohol puede estar asociada con una marcada recuperación médica y social. Por ejemplo, la abstinencia mejora la supervivencia en pacientes hospitalizados por cirrosis relacionada con el alcohol, hepatitis alcohólica, y pancreatitis relacionada con el alcohol y reduce las admisiones hospitalarias por ataques recurrentes de pancreatitis, lo que hace que la abstinencia prolongada del alcohol sea la base del tratamiento para las personas con estos trastornos.
Las personas con un trastorno por consumo de alcohol menos grave y sin daños que amenacen la vida pueden mejorar o recuperarse con una reducción sustancial del consumo de alcohol.
Un período de abstinencia puede proporcionar estabilización de la condición del paciente y permitir un consumo moderado posterior de alcohol dentro de los límites recomendados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Sin embargo, el consumo de alcohol puede aumentar y conducir a una mayor intervención. En consecuencia, se recomienda un seguimiento, como se analiza a continuación.
MANEJO DE LA ABSTINENCIA DEL ALCOHOL
La planificación de la abstinencia electiva del consumo de alcohol incluye la selección de un entorno apropiado. La atención ambulatoria es adecuada para la mayoría de los casos sin complicaciones. Para casos similares en los que el paciente no tiene un entorno doméstico seguro, puede ser adecuada una unidad de manejo de la abstinencia no hospitalaria con apoyo clínico.
La atención hospitalaria generalmente se recomienda para pacientes en los que es probable que haya complicaciones de la abstinencia, incluidos aquellos que han tenido convulsiones de abstinencia previas o que tienen una enfermedad médica o psiquiátrica concurrente o dependencia de fármacos GABAérgicos.
El diagnóstico del síndrome de abstinencia del alcohol se realiza clínicamente. Las características principales son ampliamente apreciadas e incluyen temblor, agitación, taquicardia, hipertensión, fiebre baja y, en casos graves, delirio agitado con alucinaciones visuales (delirium tremens). Las escalas de calificación de síntomas, como la Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol–Revised, son útiles para monitorear el progreso de la abstinencia, pero no están validadas como instrumentos de diagnóstico, en particular en presencia de afecciones médicas coexistentes.
La abstinencia se maneja con benzodiazepinas y, en el entorno hospitalario, líquidos intravenosos para mantener la hidratación y el apoyo nutricional. Las benzodiazepinas de acción prolongada con metabolitos activos, como el diazepam y el clordiazepóxido, son efectivas, pero están sujetas a un uso indebido y corren el riesgo de precipitar encefalopatía en pacientes con enfermedad hepática avanzada. El oxazepam y el lorazepam tienen vidas medias más cortas, carecen de metabolitos activos y han sido los preferidos para el tratamiento de pacientes con enfermedad hepática. La medicación desencadenada por los síntomas, en comparación con la medicación con un horario fijo, reduce la dosis y la duración del tratamiento con benzodiazepinas y se ha recomendado en entornos en los que se puede proporcionar un seguimiento frecuente del estado clínico.
En el ámbito de los cuidados intensivos, justificada en casos graves de abstinencia, la administración intravenosa de midazolam, fenobarbital o dexmedetomidina ha sido eficaz para mejorar los síntomas de abstinencia. Para la prevención de la encefalopatía de Wernicke, se administra tiamina en dosis altas por vía parenteral a pacientes hospitalizados y se continúa en caso de sospecha de síndrome de Wernicke. En el ámbito ambulatorio, la dosis profiláctica habitual de tiamina es de 100 mg administrados por vía oral durante 3 a 5 días.Los trastornos del sueño pueden persistir durante semanas; a menudo predice una recaída en el consumo de alcohol y puede responder al tratamiento conductual. La evidencia limitada sugiere un papel para el uso de agentes GABAérgicos; sin embargo, se debe evitar la dependencia de las benzodiazepinas.
TRATAMIENTO PSICOSOCIAL
La intervención breve se refiere a un asesoramiento estructurado y limitado en el tiempo sobre el alcohol, normalmente de una a tres sesiones, de 5 a 20 minutos cada una, y es eficaz en una variedad de contextos clínicos. Permite al proveedor dar retroalimentación personalizada sobre el consumo de alcohol del paciente y sus efectos, así como asesoramiento sobre niveles seguros de consumo y fomenta el cambio con el uso de un enfoque de entrevista motivacional (Tabla 2).
La intervención breve está diseñada para ser realizada por profesionales que no son especialistas en el tratamiento de adicciones y también puede realizarse de manera efectiva por medio de enfoques telefónicos o en línea. El seguimiento es importante y la intervención puede repetirse según se indique. La intervención breve también puede motivar a los pacientes a comenzar la farmacoterapia o el tratamiento especializado.
Enfoque FLAGS para la intervención breve para el consumo no saludable de alcohol.
La recuperación con apoyo de pares está disponible en diversas formas. El apoyo de Alcohólicos Anónimos (AA; aa.org) sigue siendo la intervención más utilizada y eficaz. En un estudio, el 23% de las personas asistieron a AA durante más de 6 meses, y de ellas, el 72% se abstuvieron de beber alcohol a los 16 años de seguimiento.
Se puede alentar la participación en AA a las personas cuyo objetivo es la abstinencia y que están dispuestas a participar.
El método SMART (Self Management and Recovery Training) (smartrecovery.org) utiliza un enfoque de reducción de daños para el apoyo entre pares dirigido por médicos capacitados, para el cual hay evidencia de beneficios.
Ambos programas ofrecen participación en persona y en línea. Los tratamientos psicosociales eficaces incluyen la terapia cognitivo-conductual, en la que entre el 15 y el 26% de los participantes obtienen mejores resultados que los controles. Entre estos tratamientos que encuentran un lugar en la práctica clínica se encuentran la terapia de mejora motivacional, la facilitación de 12 pasos y las psicoterapias más nuevas, llamadas de tercera ola, que incluyen la terapia de aceptación y compromiso, la atención plena, y la terapia dialéctica conductual.
En resumen, la mejora motivacional ayuda a los pacientes a cambiar el comportamiento enfatizando la capacidad de hacer cambios y sus beneficios. La facilitación de 12 pasos es una intervención individualizada para alentar activamente la participación en una comunidad de 12 pasos.
En la terapia de aceptación y compromiso, el participante reconoce sentimientos o comportamientos adversos al tiempo que enfatiza la necesidad de abordar el comportamiento problemático.
La atención plena alienta a la persona a observar sus antojos de sustancias y a adquirir la capacidad de descartarlos. La terapia dialéctica conductual dirige al participante a identificar sus emociones y aumentar su capacidad para regular el comportamiento resultante.
Una variedad de modos de presentación electrónicos y basados en la Web permiten que estos enfoques terapéuticos se presenten de una manera que cada vez está más disponible a bajo costo para muchos pacientes. El ejercicio físico se puede integrar con otros enfoques como consejo general apropiado, en particular para pacientes con trastornos metabólicos, pero no se ha establecido claramente un efecto beneficioso de la actividad física sobre el consumo de alcohol.
FARMACOTERAPIA
Existen varias farmacoterapias aprobadas para el trastorno por consumo de alcohol (Figura 1 y Tabla 3). Estas pueden ser prescritas en atención primaria, por internistas o por especialistas, pero el uso de estos tratamientos ha sido bajo.
La naltrexona es un antagonista de los receptores opioides de acción prolongada que se administra por vía oral y que reduce el deseo y el consumo de alcohol; su eficacia se ha establecido en ensayos y se ha confirmado en un metanálisis.
La administración de una dosis diaria hace que la naltrexona sea un agente de primera línea conveniente. Otro agente, el acamprosato, modula la neurotransmisión glutamatérgica y su eficacia también ha sido informada por un metanálisis.
Tiene un perfil de seguridad favorable y es seguro para su uso en pacientes con enfermedad hepática, pero requiere la administración en tres dosis diarias.
Estos fármacos son sólo moderadamente eficaces, con un riesgo relativo de consumo excesivo de alcohol reducido a 0,81 para la naltrexona y el riesgo relativo de cualquier consumo de alcohol reducido a 0,88 para el acamprosato. El disulfiram puede ser la farmacoterapia actual más eficaz para lograr la abstinencia en un paciente motivado en el que la administración está supervisada.
Las pruebas hepáticas deben controlarse al principio del tratamiento, y el disulfiram está contraindicado en la enfermedad hepática avanzada debido al riesgo de efectos hepatotóxicos potencialmente mortales.
Si se consume alcohol, el disulfiram precipita una reacción adversa que comprende sofocos, náuseas, taquicardia e hipotensión. El riesgo de esta reacción aversiva desalienta el consumo posterior de alcohol. Los polimorfismos que predicen la respuesta a los medicamentos en el trastorno por consumo de alcohol se han evaluado pero no se han validado prospectivamente, por lo que no se ha recomendado su uso.
Medicamentos para el trastorno por consumo de alcohol.
Otros medicamentos pueden ser eficaces, pero no están aprobados en los Estados Unidos para el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol. El topiramato potencia la actividad del GABA tipo A, inhibe la actividad del glutamato y fue al menos tan eficaz como la naltrexona en un ensayo comparativo.
El ajuste lento de la dosis minimiza los efectos secundarios del topiramato (es decir, alcalosis metabólica, parestesias y confusión mental) a un nivel generalmente aceptable.
Se ha demostrado que la gabapentina es eficaz y tiene un perfil de seguridad satisfactorio, pero se asocia con un riesgo sustancial de abuso.
El baclofeno está aprobado en Francia para el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol y se ha utilizado ampliamente allí. Fue eficaz en varios ensayos, pero otros estudios han demostrado una eficacia limitada. Este fármaco es sedante, conlleva un riesgo de abuso y es peligroso en caso de sobredosis, por lo que no se ha considerado un agente de primera línea.
El nalmefeno es un antagonista de los receptores opiáceos de segunda generación que se administra por vía oral y que ha sido aprobado para su uso en Europa y otros lugares (incluido Japón), pero no está aprobado en los Estados Unidos porque la evidencia de su eficacia es incierta.
Se están investigando nuevos agentes, así como la reutilización de medicamentos registrados existentes, para el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol, incluidos agentes supresores del apetito como el péptido similar al glucagón 1, cannabinoides y agentes psicodélicos como la psilocibina y la 3,4-metilendioximetanfetamina, pero aún se están encontrando evidencias de la eficacia de estos medicamentos.
El consumo de alcohol puede alterar el metabolismo de los fármacos del citocromo P450, en particular el metabolismo de los anticonvulsivos y anticoagulantes, y puede afectar la adherencia al tratamiento, por lo que todos los medicamentos deben prescribirse con precaución a los pacientes con trastorno por consumo de alcohol. Se pueden recetar antidepresivos para trastornos del estado de ánimo coexistentes, pero no están indicados para el trastorno por consumo de alcohol per se.
La prescripción de benzodiazepinas debe limitarse al tratamiento a corto plazo de la abstinencia debido a la falta de eficacia a largo plazo, la interacción sedante con el alcohol y el riesgo de abuso.
