Ronald Palacios Castrillo,M.D.,PhD.
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Las células CAR-T dirigidas contra CD19 resuelven tres enfermedades autoinmunes distintas en un mismo paciente (Korte,et.al., https://doi.org/10.1016/j.medj.2026.101075).
Contexto y relevancia
Existe evidencia creciente que respalda la capacidad de la terapia con células CAR-T dirigidas contra CD19 para reiniciar de manera altamente eficaz las células B desreguladas en las enfermedades autoinmunes mediadas por autoanticuerpos(ver figura abajo). No obstante, los datos sobre la anemia hemolítica autoinmune (AIHA) refractaria o el síndrome antifosfolipídico (SAF) son muy limitados. Aquí presentamos el caso de una paciente con AIHA grave refractaria al tratamiento, con ITP y SAF coexistentes, que recibió terapia con células CAR-T dirigidas contra CD19 en uso compasivo. La AIHA logró independencia transfusional desde el día 7 y la hemoglobina se normalizó en 25 días. No se produjo síndrome de liberación de citocinas ni neurotoxicidad. Los anticuerpos antifosfolipídicos patológicamente elevados se normalizaron y la ITP se estabilizó sin necesidad de terapia adicional. Este caso demuestra la remisión rápida y duradera de una AIHA grave refractaria por aglutininas frías, con mejoría simultánea del SAF y de la ITP coexistentes, en un perfil de toxicidad altamente favorable. Este caso respalda la validación clínica adicional del concepto.
Resumen
Antecedentes
La anemia hemolítica autoinmune (AIHA), la trombocitopenia inmune (ITP) y el síndrome antifosfolipídico (SAF) son enfermedades autoinmunes mediadas por células B y definidas por autoanticuerpos patogénicos. Las células CAR-T dirigidas contra CD19 han demostrado recientemente la capacidad de reiniciar las células B desreguladas e inducir remisiones duraderas en enfermedades autoinmunes sistémicas refractarias. Sin embargo, la evidencia de eficacia en la AIHA grave refractaria al tratamiento es limitada.
Métodos
Se describe la evolución clínica de una mujer de 47 años con AIHA por aglutininas frías y calientes potencialmente mortal, refractaria a nueve líneas previas de tratamiento, acompañada de ITP y SAF. Durante un brote incontrolado, recibió linfodepleción con fludarabina/ciclofosfamida seguida de células CAR-T autólogas dirigidas contra CD19 con coestimulación 4-1BB (zorpocabtagene-autoleucel [Zorpo-cel], 1 × 10⁶/kg) en uso compasivo. La eficacia y la seguridad del tratamiento se evaluaron durante un período de seguimiento de 11 meses.
Resultados
Zorpo-cel indujo una depleción rápida y sostenida de células B. Se alcanzó independencia transfusional en el día 7, con normalización de la hemoglobina en el día 25, incluida la resolución de los marcadores de hemólisis. Los títulos de aglutininas frías disminuyeron y los anticuerpos antifosfolipídicos previamente elevados se normalizaron sin recurrencia a lo largo de los 11 meses de seguimiento. La ITP se estabilizó. No se observaron síndrome de liberación de citocinas ni neurotoxicidad. Se detectaron elevaciones leves de transaminasas y trombocitopenia, muy probablemente relacionadas con la sobrecarga férrica grave preexistente debida a transfusiones eritrocitarias.
Conclusión
Este caso demuestra que la terapia con células CAR-T dirigidas contra CD19 puede inducir una remisión rápida y duradera de la AIHA grave refractaria por aglutininas frías y, simultáneamente, mejorar el SAF y la ITP coexistentes, con un perfil de toxicidad favorable. No obstante, se requieren más datos procedentes de ensayos clínicos controlados para extraer conclusiones definitivas.
Mi Comentario.
La pérdida de autotolerancia y la desregulación de las células B constituyen eventos clave en las enfermedades autoinmunes mediadas por células B (EAI) caracterizadas por autoanticuerpos patognomónicos. La eliminación de estas células B desreguladas mediante células T con receptor quimérico antigénico (CAR-T) dirigidas contra CD19 ha logrado remisiones duraderas y libres de fármacos en el lupus eritematoso sistémico refractario o la esclerosis sistémica. Las EAI hematológicas con autoanticuerpos causales de la enfermedad incluyen la anemia hemolítica autoinmune (AIHA), la trombocitopenia inmune (ITP) y las coagulopatías, entre ellas el síndrome antifosfolipídico (SAF).
La AIHA refractaria al tratamiento es una afección potencialmente mortal que provoca hiperbilirrubinemia y dependencia transfusional, con sobrecarga férrica consecutiva, daño orgánico y deterioro significativo de la calidad de vida. El manejo de la AIHA que ha fracasado a todas las terapias estándar sigue siendo un desafío. El anticuerpo deplecionador de células B rituximab mostró actividad clínica en dos ensayos aleatorizados, pero aproximadamente un tercio de los pacientes es refractario. Dado que la terapia con células CAR-T logra una depleción más profunda y un reinicio más eficaz de las células B que el rituximab, los investigadores plantearon la hipótesis de que la terapia con células CAR-T lograría una remisión más duradera en la AIHA refractaria y podría ser también eficaz frente a las EAI coexistentes.
Esto es uno de los tratamientos nuevos para enfermedades autoinmunes. Parece ser efectiva. Hay ya varios reportes positivos. Existen serios efectos secundarios como infecciones frecuentes debido a que las personas tratadas son inmunodeficientes, no pueden producir anticuerpos durante al menos un año y el síndrome de secreción inapropiada de citocinas con manifestaciones clínicas severas.
Las células plasmáticas que viven años en la médula ósea son las responsables de la producción importante de anticuerpos, incluidos los autoanticuerpos patógenos en las enfermedades autoinmunes, por meses. Las células plasmáticas son CD19+, pero CD20—, por eso los anticuerpos contra CD20 como el Rituximab falla en obtener respuestas en el 100% de los pacientes tratados. Las CART-19 destruyen todas las células que son CD19+incluyendo a las células plasmáticas, de ahí su efectividad.
Existe ya un anticuerpo monoclonal contra CD19 que ha sido autorizado por la FDA para su uso clínico. Esto está basado en reportes de pacientes con enfermedades autoinmunes como Lupus Sistémico Eritematoso y Esclerosis Múltiple que entraron en remisión después del tratamiento con anticuerpo contra CD19, quienes no tuvieron buena respuesta a tratamiento con anticuerpos contra CD20(Rituximab y otros). Por lo tanto, creo que antes de usar CART19, dado su costo, necesidad de equipos médicos especializados e internación prolongada de pacientes, será mucho más lógico iniciar tratamiento con anticuerpos contra CD19 de costo mucho menor y menos complicaciones secundarias.
