Mi opinión: Sedes y la Secretaría de Salud del municipio se deben poner las pilas y realizar campaña de vacunación con la vacuna contra la fiebre tifoidea conjugada, cuando menos a niños y adolescentes del municipio y departamento de Santa Cruz. Sale más barato que viajar a Miami con su entorno de chupa medias, Sr. Alcalde.
Ronald Palacios Castrillo
Dra. Kathleen M. Neuzil. N Engl J Med 2023; 388:1526-1528.DOI: 10.1056/NEJMe2300753
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La fiebre tifoidea y paratifoidea se adquieren a través del consumo de agua o alimentos contaminados por las heces de una persona infectada o colonizada. Aunque las mejoras en la eliminación de aguas residuales y el suministro de agua potable eliminaron la fiebre entérica en gran parte del mundo industrializado a principios del siglo XX, las fiebres tifoidea y paratifoidea siguen siendo endémicas en las regiones empobrecidas de Asia, África Oceanía, centro y sud América. Estimar la carga de estas enfermedades es un desafío, dada su presentación clínica inespecífica y la falta de vigilancia de hemocultivos en gran parte del mundo.
En el NEJM de April 2023, John et al. informan los resultados de un gran estudio prospectivo de dos componentes que se llevó a cabo entre 2017 y 2020. En el primer componente, los investigadores realizaron una vigilancia semanal de enfermedades febriles agudas entre niños en tres sitios urbanos y un sitio rural en India y midió la incidencia de fiebre tifoidea, según lo confirmado en hemocultivo. En el segundo componente, los investigadores calcularon la incidencia de fiebre tifoidea en la comunidad en un sitio urbano adicional y cinco sitios rurales entre pacientes hospitalizados. En el primer componente, identificaron altas tasas de fiebre tifoidea confirmada por hemocultivo (637 casos por 100.000 años-niño en niños de 6 meses a 14 años), con un pico de incidencia en los de 5 a 9 años. En los análisis multivariados, el riesgo de fiebre tifoidea fué mayor entre los niños de las zonas urbanas y los que vivían en hogares más grandes con menos bienes y sin baño sanitario. En la vigilancia hospitalaria, Salmonella enterica serovar Typhi (S. typhi) fué el patógeno más común aislado de hemocultivos. Aunque las estimaciones de incidencia fueron variables entre los sitios, tanto los adultos como los niños tenían altas tasas de enfermedad. En particular, el 98% de los aislamientos de este estudio no fueron sensibles a las quinolonas, un patrón consistente con otros datos del sudeste asiático.
Estos nuevos datos son oportunos y relevantes dada la disponibilidad de vacunas conjugadas contra la fiebre tifoidea. Los ensayos controlados aleatorios que inscribieron a un total de más de 100,000 niños en Bangladesh, Nepal y Malawi mostraron que una dosis única de una vacuna conjugada contra la fiebre tifoidea es segura, inmunogénica y tiene una eficacia del 79 al 85 % para prevenir la fiebre tifoidea confirmada por cultivo en niños entre las edades de 6 meses y 15 años. La OMS recomienda el uso de tales vacunas en países con la mayor carga de enfermedad tifoidea o una alta carga de S. typhi resistente a los antimicrobianos. India calificaría como un país prioritario sobre la base de estos dos criterios. Con el apoyo financiero de Gavi, más de 50 millones de niños en Pakistán, Nepal, Zimbabue y Liberia han recibido la vacuna contra la fiebre tifoidea conjugada a través de campañas de introducción masiva dirigidas por los países y programas de inmunización de rutina. En Pakistán, una dosis única de vacuna administrada en una campaña de vacunación a gran escala mostró una alta efectividad (>95%) contra la fiebre tifoidea causada por cepas altamente resistentes a los medicamentos.
El estudio de John et al. fue notable en tamaño y alcance y proporcionó datos de alta calidad por los que se debe elogiar al equipo de investigación. Sin embargo, este estudio intensivo en recursos será difícil de replicar en muchas partes del mundo. La mayoría de los niños en el África subsahariana, por ejemplo, viven en áreas con condiciones ecológicas que promueven la transmisión de la fiebre tifoidea, pero sin acceso a instalaciones para hemocultivos. Por lo tanto, a los niños más marginados se les pueden negar vacunas efectivas porque los formuladores de políticas no tienen datos para la toma de decisiones. Se necesitan con urgencia alternativas más factibles para complementar la vigilancia basada en hemocultivos. La vigilancia serológica que utiliza nuevas herramientas de diagnóstico de anticuerpos ofrece un enfoque prometedor para generar estimaciones de la incidencia de la fiebre tifoidea a nivel de la población. Otra opción es el muestreo ambiental, que históricamente se utilizó para monitorear los suministros de agua para S. typhi. Con refinamientos recientes y técnicas moleculares más sensibles, el muestreo ambiental puede proporcionar estimaciones del riesgo de fiebre tifoidea a nivel comunitario. Finalmente, la presencia de perforaciones ileales no traumáticas, una complicación tardía conocida de la fiebre tifoidea, sirve como indicador de la carga de fiebre tifoidea. Complementario Los datos de cultivo de muestras clínicas o ambientales siempre son deseables para monitorear los patrones de resistencia a los antimicrobianos. Los datos de cultivo podrían derivarse de sitios centinela y no tendrían que ser de alcance nacional.
Aunque la fiebre paratifoidea fue menos común que la fiebre tifoidea en este estudio, representó el 14 % de la fiebre entérica confirmada por cultivo en la vigilancia pediátrica prospectiva, junto con el 18 % de las bacteriemias por fiebre entérica entre los niños hospitalizados y el 23 % entre los adultos hospitalizados. La fiebre paratifoidea es más común en el sur y sureste de Asia y se ha reconocido solo esporádicamente en África, incluso en entornos donde se ha llevado a cabo una rigurosa vigilancia prospectiva de hemocultivos. Aunque aún no se dispone de vacunas contra la paratifoidea, varias están en desarrollo clínico, incluyendo vacunas combinadas que cubren S. typhi y S. paratyphi. Así, estudios como este de John et al. son fundamentales para formular científicamente las recomendaciones de la OMS y las decisiones de los países sobre el uso de vacunas para la fiebre paratifoidea. Una vacuna combinada proporcionaría una opción atractiva para prevenir la fiebre entérica en áreas donde tanto S. typhi como S. paratyphi son endémicas.
A pesar de la falta de enfermedades apreciables en entornos de altos recursos durante un siglo, las fiebres tifoidea y paratifoidea siguen siendo una amenaza importante para la salud pública en entornos de bajos recursos. Construir y mantener la infraestructura de agua y saneamiento eliminará las enfermedades transmitidas por el agua y debería ser el objetivo final; desafortunadamente, es poco probable que dichos proyectos se completen en el corto plazo. La necesidad de controlar las fiebres entéricas es particularmente urgente, dado el aumento de la resistencia a los antimicrobianos y los factores que probablemente aumenten la transmisión, incluidos el cambio climático, los fenómenos meteorológicos extremos y la migración urbana. Las vacunas conjugadas contra la fiebre tifoidea deben implementarse de manera más amplia y debe acelerarse el desarrollo de una vacuna contra la fiebre tifoidea para reducir el flagelo continuo de estas enfermedades antiguas en partes del mundo donde aún son endémicas.
Por Dra. Kathleen M. Neuzil.