Los pacientes de edad avanzada con infarto agudo de miocardio son una población en rápido crecimiento que presenta desafíos terapéuticos únicos para el médico. Estos pacientes suelen tener más enfermedades coexistentes y tienen más probabilidades de tener problemas de fragilidad que sus homólogos más jóvenes. También presentan con mayor frecuencia características de alto riesgo, como insuficiencia cardíaca y shock, junto con enfermedad arterial coronaria compleja y de múltiples vasos, y pueden tener más complicaciones debido al tratamiento invasivo(1).
A pesar de estos factores, la reperfusión temprana del vaso culpable con intervención coronaria percutánea (ICP) primaria en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y una estrategia invasiva temprana en pacientes sin IAMCEST (IAMSEST) mejora los resultados cardiovasculares, independientemente de edad cronológica. Aproximadamente la mitad de los pacientes mayores con infarto de miocardio también tienen enfermedad arterial coronaria de múltiples vasos, y varios ensayos aleatorios han demostrado que la PCI adicional de estas lesiones no culpables con el objetivo de una revascularización completa es superior a la PCI de sólo la lesión culpable.(2-6).
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El mayor de estos ensayos fue el ensayo COMPLETE con 4.041 pacientes, que demostró que la revascularización completa por etapas guiada por angiografía conducía a una reducción del riesgo de muerte cardiovascular o de nuevo infarto de miocardio (un criterio de valoración compuesto)(6) y a mejoras en la calidad de la vida.(7) La edad promedio de los pacientes en el ensayo COMPLETE fue relativamente joven, 62 años, y se observaron beneficios consistentes tanto en pacientes más jóvenes como en pacientes mayores.(6). Sin embargo, los datos de ensayos dedicados que evaluaron la eficacia y seguridad de la revascularización completa específicamente en pacientes mayores es escasa.
Biscaglia et al. presentan los resultados primarios del ensayo aleatorizado Functional Assessment in Elderly MI Patients with Multivessel Disease (FIRE),(8) que evaluó la revascularización completa en comparación con la ICP de la lesión culpable únicamente en 1445 pacientes mayores (≥75 años de edad) con infarto agudo de miocardio. La mediana de edad de los pacientes fue de 80 años y aproximadamente dos tercios presentaron NSTEMI en lugar de STEMI.
Al año de seguimiento, la revascularización completa resultó en un riesgo del resultado primario compuesto consistente en muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o cualquier revascularización que fue menor que el riesgo en pacientes que recibieron revascularización solo de la lesión culpable (15,7 % versus 21,0%; índice de riesgo, 0,73; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,57 a 0,93; P = 0,01). También fue menor el riesgo de muerte cardiovascular o nuevo infarto de miocardio, otro criterio de valoración compuesto (8,9% frente a 13,5%; índice de riesgo, 0,64; IC del 95%, 0,47 a 0,88). La mortalidad también fue menor en el grupo de revascularización completa (9,2% frente a 12,8%; índice de riesgo, 0,70; IC del 95%, 0,51 a 0,96), y los investigadores no encontraron problemas de seguridad aparentes con el enfoque de revascularización completa.
En primer lugar, el ensayo FIRE confirma el beneficio de la revascularización completa que se ha observado en ensayos anteriores y proporciona evidencia adicional para este enfoque en pacientes de mayor edad. La frecuencia general de eventos cardiovasculares importantes en los dos grupos de este ensayo fue mucho mayor que la de ensayos anteriores, lo que proporcionó un mayor poder estadístico para observar efectos moderados del tratamiento en un seguimiento relativamente corto de 1 año.
La reducción de la mortalidad con la revascularización completa al año es particularmente notable y refuerza el hallazgo de que se debe considerar la revascularización completa en todos los pacientes que presentan un infarto agudo de miocardio, independientemente de su edad. En segundo lugar, a diferencia de ensayos anteriores que reclutaron principalmente pacientes con STEMI, la mayoría de los pacientes en el ensayo FIRE presentaron NSTEMI. Aunque existen diferencias importantes en la clasificación inicial y el tratamiento de los pacientes que presentan STEMI en comparación con NSTEMI, los datos de este ensayo sugieren que los pacientes de mayor edad se beneficiaron en un grado similar de la revascularización completa independientemente de la presencia o ausencia de elevación del segmento ST.
Este hallazgo sugiere que es probable que el mecanismo subyacente de los eventos recurrentes en las dos condiciones sea más similar que diferente. En tercer lugar, persiste la incertidumbre sobre si se debe realizar una revascularización completa con una estrategia guiada por fisiología, en la que sólo se revascularizan las lesiones funcionalmente significativas, o con una estrategia guiada por angiografía, en la que la revascularización se basa en la gravedad de la estenosis.(9,10) .La primera tiene La ventaja de reducir la PCI innecesaria de lesiones no culpables a aproximadamente la mitad, pero conlleva el riesgo de dejar lesiones no culpables que contienen placa vulnerable de alto riesgo, que se ha asociado con futuros eventos isquémicos.
Las imágenes intracoronarias pueden tener un papel importante en la identificación de pacientes con estas lesiones de alto riesgo que pueden tener más probabilidades de beneficiarse de la revascularización. En este sentido, los hallazgos del ensayo COMPLETE-2 en curso (número de ClinicalTrials.gov, NCT05701358), una evaluación a gran escala de la revascularización guiada por fisiología en comparación con la revascularización guiada por angiografía, pueden ayudar a determinar la estrategia de revascularización más adecuada, con información adicional a partir de imágenes intravasculares proporcionadas por la tomografía de coherencia óptica.
Finalmente, merece consideración que las decisiones de tratamiento en pacientes mayores con infarto agudo de miocardio no deben basarse únicamente en la edad cronológica. Estos pacientes difieren ampliamente con respecto al estado cognitivo, la capacidad física y la gravedad de las enfermedades coexistentes subyacentes. Los objetivos de la terapia, como la calidad de vida y la capacidad de vivir de forma independiente, pueden tener mayor valor para algunos pacientes que prolongar la vida o prevenir futuros eventos isquémicos. Por lo tanto, una combinación de toma de decisiones compartida basada en evidencia de ensayos aleatorios y objetivos terapéuticos individualizados es fundamental en el tratamiento del infarto agudo de miocardio y la enfermedad arterial coronaria de múltiples vasos en esta población de pacientes vulnerables.
Ronald Palacios Castrillo
Referencias Bibliográficas
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- Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019;381:1411-1421
- Mehta SR, Wang J, Wood DA, et al. Complete revascularization vs culprit lesion-only percutaneous coronary intervention for angina-related quality of life in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: results from the COMPLETE randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2022;7:1091-1099.
- Biscaglia S, Guiducci V, Escaned J, et al. Complete or culprit-only PCI in older patients with myocardial infarction. N Engl J Med 2023;389:889-898.
- Puymirat E, Cayla G, Simon T, et al. Multivessel PCI guided by FFR or angiography for myocardial infarction. N Engl J Med 2021;385:297-308.
- Lee JM, Kim HK, Park KH, et al. Fractional flow reserve versus angiography-guided strategy in patients with acute myocardial infarction and multivessel disease: randomized controlled trial. Eur Heart J 2023;44:473-484.