Ronald Palacios Castrillo
El conducto arterioso es un conducto cardíaco fetal esencial que permite la desviación de sangre de la arteria pulmonar a la aorta para la circulación sistémica en el útero.
En el parto a término, la separación de la placenta y la expansión de los pulmones conducen a una reducción de la presión de la arteria pulmonar y un aumento de la saturación de oxígeno, que son factores clave para el cierre del conducto arterioso.1. Sin embargo, en los bebés prematuros, el nacimiento en sí a menudo no es suficiente para cerrar el conducto, lo que lleva al conducto arterioso permeable persistente (CAP), la afección cardíaca más común en los recién nacidos.1.
La probabilidad de CAP es inversamente proporcional a la edad gestacional al nacer, y los bebés nacidos en condiciones de prematuridad extrema (<28 semanas de gestación) tienen más riesgo. S
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e ha demostrado que la permeabilidad prolongada del conducto con la consiguiente derivación de izquierda a derecha aumenta el riesgo de una variedad de complicaciones, incluyendo displasia broncopulmonar, hemorragia pulmonar, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante y muerte(1-8).
A pesar de una extensa investigación para determinar el momento adecuado para los abordajes farmacológicos, no farmacológicos, transcatéter y quirúrgicos para cerrar el conducto, actualmente no existe un abordaje definitivo y exitoso que reduzca la morbilidad y optimice los resultados a corto y largo plazo en la población de recién nacidos prematuros.
Varios ensayos clínicos aleatorios que exploran la eficacia de la intervención profiláctica y el tratamiento de los síntomas del CAP han generado resultados contradictorios(2-7).
El uso de inhibidores de la ciclooxigenasa (indometacina e ibuprofeno) puede reducir la necesidad de cierre quirúrgico del CAP en bebés sintomáticos, pero el uso profiláctico no se ha demostrado que el uso de estos medicamentos proporcione un beneficio con respecto al resultado compuesto de muerte o discapacidad del desarrollo neurológico de moderada a grave.4.
Además, cada medicamento conlleva un riesgo de efectos secundarios adversos, incluidos sangrado y lesión renal. El acetaminofén ha surgido como una alternativa no inferior al ibuprofeno y la indometacina que tiene un perfil de efectos secundarios más favorable.5,6. Sin embargo, sigue habiendo una relativa escasez de datos sólidos sobre la eficacia del uso de este fármaco en bebés extremadamente prematuros.7.
Y aunque el oclusor transcatéter Amplatzer Piccolo (Abbott) tiene un perfil de seguridad favorable, su uso se limita a centros que tienen acceso al dispositivo y la experiencia para colocarlo en bebés exclusivamente sintomáticos.8. Por lo tanto, el campo continúa buscando el enfoque adecuado para la atención oportuna del cierre del conducto, y muchos centros optan por un tratamiento conservador y limitan el tratamiento a los lactantes más sintomáticos.
En un ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, Gupta et al.(9), publican sus resultados de un estudio donde el objetivo fue abordar si un enfoque profiláctico dirigido al cierre de conductos con ibuprofeno parenteral en bebés nacidos antes de las 29 semanas de gestación con un CAP grande (diámetro ≥1,5 mm y flujo pulsátil en la ecocardiografía) reduciría la mortalidad y el riesgo de enfermedad de displasia broncopulmonar moderada o grave a las 36 semanas de edad postmenstrual.
Al identificar selectivamente a los bebés dentro de las primeras 72 horas de vida que se consideraban con mayor riesgo de sufrir un CAP sintomático, los autores plantearon la hipótesis de que limitarían la exposición innecesaria a los medicamentos y al mismo tiempo optimizarían los resultados.
Los resultados del ensayo indicaron que el uso temprano y dirigido de ibuprofeno no ofreció ningún beneficio para reducir el riesgo de un evento de resultado primario.
La muerte o displasia broncopulmonar moderada o grave se produjo en el 69,2% de los bebés que recibieron ibuprofeno y en el 63,5% de los que recibieron placebo. Los hallazgos de los resultados secundarios que respaldaron un beneficio de la administración temprana de ibuprofeno incluyeron un mayor porcentaje de bebés con CAP cerrado o pequeño a las 3 semanas de edad (55,5% de los bebés en el grupo de ibuprofeno y 37,0% de los del grupo de placebo), un porcentaje más bajo de bebés con un CAP de al menos 1,5 mm de diámetro a las 3 semanas de edad que no habían sido tratados con cierre médico o quirúrgico (23,1% y 34,4%, respectivamente), y un porcentaje más bajo de bebés que recibieron cirugía abierta como tratamiento del CAP sintomático (2,8% y 9,6%, respectivamente).
Sin embargo, los análisis de algunos otros resultados secundarios indicaron riesgos numéricamente mayores con ibuprofeno que con placebo, incluido el riesgo de hemorragia intraventricular grave, leucomalacia periventricular quística y hemorragia pulmonar clínicamente significativa.
Los resultados de este último ensayo clínico aleatorizado validan los de ensayos realizados anteriormente que han generado datos no concluyentes para respaldar la administración temprana de ibuprofeno.10. A pesar de sus hallazgos negativos, el ensayo proporciona información importante.
Con más de la mitad de los pacientes inscritos nacidos con menos de 26 semanas de gestación y una ausencia de eventos adversos graves notables, la administración parenteral temprana del fármaco parece segura en esta población de alto riesgo y, en última instancia, puede reducir la necesidad de cierre quirúrgico o transcatéter.
Este ensayo también destaca los numerosos factores de confusión que están inherentemente relacionados con los ensayos que implican el cierre del CAP.
Incluso las variaciones menores en el momento de la administración del fármaco, los regímenes posológicos y las vías de administración no estandarizados, la recepción de un tratamiento abierto y la exposición a fármacos que afectan la permeabilidad de los conductos contribuyen a la dificultad de interpretar los resultados incluso en los ensayos mejor diseñados.
Estas limitaciones actuales afectan nuestra capacidad para identificar el enfoque terapéutico adecuado, lo que deja a los neonatólogos y cardiólogos continuar luchando con la elección entre cursos de acción para el cierre oportuno y efectivo del CAP, incluso no hacer nada en absoluto.
Referencias Bibliográficas
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