Ronald Palacios Castrillo, M.D.,PhD
El dolor abdominal agudo es uno de los síntomas más comunes en los pacientes que acuden al servicio de urgencias y representa del 5 al 10% de todas las visitas al servicio de urgencias(1-4).
Las condiciones fisiopatológicas que conducen a intervenciones quirúrgicas en estos pacientes son principalmente obstrucción gastrointestinal, hemorragia, isquemia y perforación de vísceras.5.
El dolor abdominal agudo puede ser difuso o localizado (es decir, dolor epigástrico basado en el cuadrante o dolor en el cuadrante superior derecho, cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior derecho o cuadrante inferior izquierdo)(2,4,6) y se asocia con, entre otros, los siguientes procesos patológicos: víscera perforada, úlcera péptica, isquemia mesentérica, colecistitis aguda, apendicitis, diverticulitis, pancreatitis y hemorragia intraabdominal(4 )
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La necesidad de cirugía general de emergencia es un factor de riesgo independiente de complicaciones posoperatorias. y muerte, lo que indica la gravedad de la afección.7.
Por lo tanto, el diagnóstico oportuno de las emergencias abdominales agudas es esencial. Desde la antigüedad hasta los tiempos modernos, a los estudiantes de medicina se les ha enseñado que la anamnesis y el examen físico son los componentes centrales en la evaluación del dolor abdominal agudo.5.
En 1921, Vincent Zachary Cope, médico, cirujano, autor, historiador y poeta inglés, escribió el tratado fundamental “Diagnóstico temprano del abdomen agudo”.8.
Le preocupaba que demasiados pacientes sufrieran un retraso excesivo en el diagnóstico clínico y tratamiento del dolor abdominal agudo, lo que resulta en malos resultados clínicos.
Sobre la base de su experiencia y observación personal, Cope creía que una anamnesis y un examen físico exhaustivos del paciente, con un conjunto de síntomas y signos, conducirían a un diagnóstico preciso y a una intervención expedita (a menudo quirúrgica).
Cope escribió “Early Diagnosis of the Acute Abdomen “sin el beneficio de estudios de imágenes avanzados. Más tarde recibiría el título de caballero por su trabajo en medicina y cirugía en la historia médica oficial británica de la Segunda Guerra Mundial.
Hoy en día, el médico de atención primaria, el médico del departamento de urgencias es a menudo el primer médico en evaluar a un paciente con dolor abdominal agudo.
Estos médicos no quirúrgicos pueden administrar agentes analgésicos y solicitar pruebas de laboratorio y diagnóstico por imágenes. Simultáneamente o después de las pruebas diagnósticas, deciden cuándo solicitar la consulta quirúrgica.
Los sesgos cognitivos pueden retrasar la intervención quirúrgica y el retraso puede conducir a malos resultados. A pesar de la llegada de técnicas de imagen avanzadas (p. ej., ecografía, tomografía computarizada [TC] y resonancia magnética [MRI]), persisten los errores de diagnóstico y los retrasos en la intervención quirúrgica para emergencias abdominales.
¿Cómo se aplicaría hoy el paradigma de Cope de 1921, basado en la anamnesis y el examen físico, dada la disponibilidad de diagnóstico por imágenes y nuestra susceptibilidad al sesgo cognitivo?
En esta revisión selectiva, exploramos, primero, el efecto de la administración de un agente analgésico durante la evaluación inicial del dolor abdominal agudo; en segundo lugar, el papel esencial de las imágenes, particularmente en los adultos mayores; tercero, la importancia de la consulta quirúrgica oportuna; y finalmente, sesgos cognitivos que pueden llevar a conclusiones falsas y diagnósticos incorrectos. Al abordar estos factores, naturalmente surgen varias preguntas.
¿Cómo integramos la sospecha clínica con la fácil disponibilidad de diagnóstico por imágenes? ¿Cómo influyen los hallazgos en el diagnóstico por imágenes en la toma de decisiones, dada la sospecha clínica? ¿Cómo evitamos un diagnóstico erróneo? En este artículo, proporcionamos consideraciones actuales para el diagnóstico quirúrgico del dolor abdominal agudo.
Uso de agentes analgésicos durante la evaluación inicial
El dolor es un síntoma universal de afecciones abdominales agudas. Para aliviar el sufrimiento, los médicos suelen proporcionar agentes analgésicos antes de completar el estudio, incluidas las imágenes y la consulta quirúrgica. Los médicos varían en sus creencias sobre si los analgésicos enmascaran los síntomas y, por tanto, retrasan el diagnóstico.
En una encuesta en línea realizada a 495 cirujanos en Alemania, el 45% de los encuestados dijeron que a la mayoría de sus pacientes les proporcionarían analgesia antes de establecer el diagnóstico.9. Sin embargo, las estimaciones del efecto de los analgésicos sobre el enmascaramiento de los síntomas clínicos variaron.
La práctica de administrar analgesia a pacientes con dolor abdominal agudo continúa evolucionando. En una encuesta realizada a médicos del departamento de urgencias, el 85% de los encuestados pensó que la administración conservadora de analgésicos no cambiaba los hallazgos importantes en el examen físico, pero el 76% optó por no prescribir un analgésico opiáceo hasta que el paciente hubiera sido examinado por un cirujano. 10.
La literatura respalda el uso de analgesia durante el estudio del dolor abdominal.12. En 2015, las guías de práctica para los médicos de atención primaria que atendían a pacientes con dolor abdominal agudo respaldaban el uso juicioso de analgesia durante el estudio.11.
En la práctica, sin embargo, el momento y La dosis de los analgésicos en relación con las imágenes y la consulta quirúrgica sigue siendo incierta. Incluso entre los médicos que no creen que los analgésicos alteren el diagnóstico o el tratamiento, la implementación sigue siendo variable.
La administración de analgésicos no altera apreciablemente el diagnóstico ni el momento de la intervención. Múltiples estudios han evaluado el uso de analgesia en adultos que acuden a un servicio de urgencias con dolor abdominal(13-17). Aunque no tienen el poder suficiente para determinar definitivamente el resultado, estos estudios indican que es probable que la analgesia sea segura y eficaz y que no retrase el tiempo hasta el diagnóstico ni produce un aumento de la morbilidad y la mortalidad.
En una revisión sistemática realizada con el uso de MEDLINE y otras fuentes, se demostró que la administración de analgésicos opiáceos altera potencialmente los resultados del examen físico, pero estos cambios no resultaron en un aumento significativo de los errores de manejo, que se definieron como la realización de medidas innecesarias cirugía o no realizar la cirugía necesaria de manera oportuna.18. En estos informes publicados, no hubo casos de morbilidad importante o muerte atribuibles a la administración de opiáceos.
Varios ensayos prospectivos aleatorios han respaldado estos hallazgos. En un ensayo doble ciego controlado con placebo que asignó al azar a 71 pacientes con dolor abdominal agudo a recibir sulfato de morfina o solución salina normal, la administración de sulfato de morfina alivió eficazmente el dolor y no alteró la capacidad de los médicos para evaluar y tratar con precisión el dolor. pacientes.15.
En un ensayo controlado aleatorio que comparó meperidina con placebo en 100 pacientes con dolor abdominal bajo, la administración de meperidina redujo la intensidad del dolor, según lo informado por los pacientes en una escala visual analógica, sin interferencia con el diagnóstico clínico. 19.
En otro ensayo controlado y aleatorizado, que comparó papaveretum con placebo en 100 pacientes consecutivos que tenían dolor abdominal clínicamente significativo, la administración temprana de papaveretum redujo la intensidad del dolor sin interferir con el diagnóstico.14.
En un estudio controlado que comparó tramadol con placebo en 95 pacientes entre 18 y 60 años de edad que tenían dolor abdominal agudo no traumático, el uso preoperatorio de tramadol redujo el dolor y no afectó negativamente la precisión del diagnóstico o la toma de decisiones.20.
Según un metanálisis realizado según las directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), la analgesia temprana con opiáceos en pacientes con sospecha de apendicitis aguda podría influir en el enfoque del tratamiento, pero no parece alterar la precisión diagnóstica.21.
Finalmente, la falta de estandarización en el uso de analgésicos ha significado que las poblaciones de pacientes desatendidas tengan menos probabilidades de recibir analgésicos que los pacientes blancos.
En un estudio nacional, los pacientes negros y los pacientes de otros grupos raciales y étnicos desatendidos con dolor abdominal agudo que buscaban atención en el departamento de emergencias tenían entre un 22 y un 30 % menos de probabilidades que los pacientes blancos de recibir medicamentos analgésicos.22.
La evaluación del dolor y las recomendaciones de tratamiento reflejan prejuicios raciales, así como falsas creencias sobre las diferencias biológicas entre pacientes negros y pacientes blancos con respecto a la sensación de dolor.23.
En resumen, respaldamos firmemente la administración de analgésicos en dosis modestas en pacientes con dolor abdominal agudo. La administración de analgesia está justificada incluso antes del diagnóstico por imágenes y de la consulta quirúrgica y no altera apreciablemente el diagnóstico ni los planes de tratamiento.
Uso de estudios de imágenes
Si el trastorno que causa el dolor abdominal agudo se encuentra en una etapa avanzada en el momento de la presentación o si se retrasa el tratamiento, el resultado puede ser complicaciones importantes o la muerte. La mayoría de las causas de dolor abdominal son benignas, pero varias son urgentes.24.
Además, los síntomas pueden variar ampliamente y los hallazgos en el examen físico pueden no ser confiables.4. Dado el arsenal diagnóstico actual, la angiografía por TC con administración de material de contraste intravenoso (es decir, La angiografía por TC con contraste) del abdomen y la pelvis se ha convertido en la principal técnica de imagen utilizada para evaluar el dolor abdominal agudo en adultos no embarazadas atendidos en el departamento de emergencias(4,25).
Este método de imagen puede identificar con precisión el sitio de inflamación intraabdominal, perforación o isquemia y tiene un alto valor predictivo positivo para diagnósticos abdominales específicos(25,26).
En un estudio, la angiografía por TC con contraste del abdomen y la pelvis aumentó el nivel de certeza diagnóstica del médico, redujo la tasa de admisión hospitalaria en un 23,8% y condujo a intervenciones quirúrgicas más oportunas.26 . Por lo tanto, el radiólogo puede ser la primera persona en confirmar el diagnóstico presuntivo(25-27).
La administración intravenosa de un agente de contraste yodado mejora la precisión del diagnóstico al detectar una variedad de posibles trastornos abdominales (p. ej., una masa hepática, hemorragia activa o un absceso). Aunque el agente de contraste puede suspenderse por temor a una posible reacción de sensibilidad o efectos tóxicos renales inducidos, la incidencia de nefropatía relacionada con el contraste es baja.
El uso de TC sin contraste para evitar los riesgos asociados con la administración intravenosa de material de contraste conlleva una penalización diagnóstica. Las tomografías computarizadas abdominales y pélvicas obtenidas sin la administración de material de contraste son aproximadamente un 30% menos precisas que la angiografía por tomografía computarizada con contraste para la evaluación del dolor abdominal agudo y la identificación de diagnósticos secundarios procesables(25 ).Por lo tanto, el riesgo diagnóstico de retener el material de contraste debe considerarse como parte de un análisis informado de riesgo-beneficio.25.
Un agente de contraste administrado por vía oral no es un componente estándar de la angiografía por TC con contraste en la evaluación del dolor abdominal agudo.
La atención del paciente y la consulta quirúrgica a menudo se retrasan en espera de la interpretación de los estudios de imagen.
Las imágenes diagnósticas deben transmitirse rápidamente y los resultados deben conciliarse entre especialistas, consultores y otros médicos. La interpretación final de las imágenes debe estar disponible para que pueda comenzar la consulta o intervención adecuada.27.
Lo ideal es que exista un proceso o algoritmo para garantizar la adquisición e interpretación oportunas de las imágenes angiográficas por TC con contraste en pacientes con dolor abdominal en para mejorar los resultados.2.
Una espera de al menos 2 horas para la interpretación final por parte de un radiólogo certificado se asocia con un mayor riesgo de complicaciones sistémicas y muerte debido a los retrasos en la consulta quirúrgica y el control de la fuente.2.
Se deben evitar retrasos en la atención al paciente mientras se interpretan las imágenes. Hacer que los estudios de angiografía por TC con contraste para el dolor abdominal sean una prioridad para el servicio de radiología reduce el tiempo hasta la intervención.2.
Revisar los principios consagrados de Cope en el diagnóstico del dolor abdominal agudo (es decir, una historia clínica y un examen físico completos) creará un índice alto de sospecha en el diagnóstico diferencial del clínico.
El fácil acceso a imágenes avanzadas puede acelerar el inicio de una consulta quirúrgica. A su vez, se ha demostrado consistentemente que la consulta quirúrgica temprana reduce las complicaciones y las muertes entre los pacientes que presentan dolor abdominal agudo.2.
La radiografía simple de abdomen carece de sensibilidad y especificidad diagnóstica, en comparación con la angiografía por TC con contraste, en pacientes con dolor abdominal agudo(28,29). Sin embargo, en ciertas circunstancias (es decir, signos macroscópicos de peritonitis en el examen físico), las radiografías simples de abdomen pueden se utiliza para identificar rápidamente el aire libre y conducir a una pronta intervención quirúrgica.
La ecografía y la resonancia magnética se pueden utilizar como alternativas a la angiografía por tomografía computarizada con contraste, pero tienen desventajas, incluida la sensibilidad variable (en el caso de la ultrasonografía) y la disponibilidad (en el caso de la resonancia magnética).
El papel de la ecografía en el diagnóstico del dolor abdominal agudo depende de la historia y los hallazgos del examen físico, incluido el examen pélvico. En la práctica moderna, se prefiere la ecografía para el diagnóstico de enfermedad biliar aguda y apendicitis(6,30,31).
El mayor valor de la ecografía está en la evaluación de pacientes embarazadas, como en las primeras etapas de la gestación. Se debe evitar siempre que sea posible el uso de radiaciones ionizantes en estos pacientes. La ecografía es la prueba de imagen inicial de elección para pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis u otros trastornos pélvicos o ginecológicos asociados con dolor abdominal agudo (p. ej., un absceso tuboovárico, un quiste ovárico degenerativo o una ruptura de un embarazo ectópico).4.
Estos trastornos por lo general, la mejor evaluación es con ecografía pélvica o transvaginal. La resonancia magnética pélvica con contraste, la angiografía por tomografía computarizada con contraste o ambas pueden estar justificadas en el estudio del dolor pélvico en pacientes capaces de quedar embarazadas.4.
La ecografía en el lugar de atención tiene potencial de diagnóstico y clasificación para una amplia gama de trastornos que se manifiestan como dolor abdominal agudo (p. ej., trastornos biliares agudos, perforación gastrointestinal, pancreatitis aguda, colitis, obstrucción intestinal y aneurismas).32. Sin embargo, la ecografía depende sustancialmente del operador y se asocia con una curva de aprendizaje pronunciada para garantizar la competencia del operador y una alta confiabilidad. (32).
Uso excesivo de imágenes
El número de tomografías computarizadas obtenidas en pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor abdominal agudo no traumático de nueva aparición ha aumentado progresivamente en las últimas décadas. Las imágenes abdominales pueden no revelar una enfermedad intraabdominal definida.
En un estudio, el 20% de las exploraciones realizadas no estaban indicadas a juicio de radiólogos externos.1. Un estudio reciente demostró que las imágenes por TC de rutina se asocian con mayores costos, en comparación con las imágenes selectivas.2. Hasta la fecha, no hay pruebas convincentes.
Hay evidencia de que la mayor precisión diagnóstica de la angiografía por TC con contraste se asocia con una mejora en los resultados, como una menor duración de la estancia hospitalaria, menos complicaciones y una menor mortalidad, entre los pacientes que presentan dolor abdominal agudo.2.
En su campaña Choosing Wisely, el Colegio Americano de Radiología (ACR) propugna la ordenación juiciosa de protocolos de TC abdominal multifase.33. Con el objetivo de prevenir el uso excesivo de pruebas de imágenes, la campaña se basa en responder tres inquietudes: ¿por qué se usan excesivamente las imágenes? ¿Por qué las imágenes son algo malo y cómo podemos solucionar el problema? .34.
Las recomendaciones de Elegir sabiamente se centran en el uso de criterios basados en evidencia para solicitar estudios de imágenes. 33. Los criterios apropiados pueden ser un recurso valioso en el esfuerzo por reducir las imágenes innecesarias. Estos criterios se incorporan cada vez más a los algoritmos informáticos de apoyo a las decisiones que están vinculados con la solicitud de pruebas de imágenes.34.
En la iniciativa Choosing Wisely del ACR, las estrategias que mitigan el uso excesivo de imágenes se combinan con la educación de los médicos sobre cuál es el mejor estudio de imágenes para una circunstancias clínicas individuales del paciente(33,34).
Pacientes mayores
La población estadounidense está envejeciendo rápidamente. La Encuesta sobre la comunidad estadounidense de 2021 estimó que 55.892.014 personas en Estados Unidos tenían 65 años o más.
Con una población total de EE. UU. de 331.893.745 habitantes, este grupo de edad representaba el 16,8% de la población, o aproximadamente 1 de cada 6 personas.35. Los trastornos que requieren cirugía general de emergencia son más comunes en pacientes mayores que en aquellos más jóvenes.
Dado el aumento de los riesgos que plantea el envejecimiento y las condiciones coexistentes asociadas a la edad, se necesitan diagnósticos rápidos y precisos en esta población.
La angiografía por TC con contraste puede tener beneficios particulares en una población que envejece, ya que los adultos mayores pueden presentar una historia poco confiable, síntomas abdominales vagos, un sensorio alterado, múltiples trastornos de confusión, un examen físico desafiante y una reserva fisiológica disminuida(2,27).
Detección de aire libre, cambios inflamatorios o isquemia intestinal en estudios de angiografía por TC con contraste pueden facilitar la laparotomía más temprana y el control de la fuente, previniendo así la progresión a enfermedades sistémicas graves, disfunción orgánica e incluso la muerte en esta población vulnerable(2,27).
Consulta Quirúrgica
Se debe hacer todo lo posible para evitar retrasos en la consulta quirúrgica debido al riesgo asociado de complicaciones y muerte. Los datos de alta calidad que respaldan el papel de la consulta quirúrgica inmediata y eficaz son limitados, pero es lógico suponer que la consulta quirúrgica inmediata facilita la intervención oportuna y el control de fuentes, lo que conduce a mejores resultados.
Sin duda, los resultados mejoran con una intervención rápida y un control de fuentes. Como indicó Cope en su tratado sobre el abdomen agudo, una anamnesis completa y un examen físico minucioso son componentes críticos de cualquier evaluación del dolor abdominal.
Las decisiones clínicas no deben verse ensombrecidas por desacuerdos en la interpretación de los hallazgos radiológicos. Si los síntomas no son congruentes con el diagnóstico sospechado, el médico debe reevaluar y considerar diagnósticos y tratamientos alternativos(36,37).
Existen disparidades con respecto a la consulta quirúrgica oportuna. El conocimiento de este sesgo es importante para evaluar y tratar el dolor abdominal agudo. Por ejemplo, un estudio demostró que los pacientes negros inscritos en Medicare tenían menores probabilidades de recibir una consulta quirúrgica después de ser admitidos desde el departamento de emergencias con una afección que justificaba una cirugía general de emergencia que los pacientes blancos inscritos en Medicare.38. Estas disparidades en la recepción de un tratamiento quirúrgico.
La consulta no puede atribuirse completamente a condiciones coexistentes, estatus de seguro, factores socioeconómicos o efectos individuales a nivel hospitalario.
Para los pacientes con dolor abdominal agudo, se ha demostrado que el inicio de una consulta quirúrgica con cirujanos internos reduce la mortalidad entre los pacientes que presentan condiciones potencialmente mortales que requieren cirugía general de emergencia.2. Desafortunadamente, la disponibilidad de consultas de cirujanos las 24 horas no es una realidad en muchos entornos rurales o desatendidos.
Evitar sesgos cognitivos
Las decisiones clínicas dependen de un alto nivel de certeza para conducir a la acción más apropiada.24. A pesar del reconocimiento de que los sesgos cognitivos pueden hacernos más eficientes al utilizar atajos mentales para alcanzar una decisión que sea a la vez útil y adaptativa, tales sesgos pueden conducir inadvertidamente a diagnósticos perdidos. En 2002, Daniel Kahneman ganó el Premio Nobel de Ciencias Económicas.
Su libro Thinking, Fast and Slow trata sobre cómo dos sistemas, la intuición y el pensamiento lento, moldean nuestro juicio.39. Utilizando principios de economía conductual, Kahneman explica cómo pensar y evitar errores cuando hay mucho en juego, como cuando los pacientes llegan al hospital Servicio de urgencias por dolor abdominal agudo.
Resolver problemas complicados requiere trabajo mental y el cerebro utiliza atajos cuando estamos estresados. A menudo se requiere que los médicos tomen decisiones rápidas e implementen planes de diagnóstico y manejo en un entorno de alto estrés(24,36). Muchas formas de sesgo nos llevan a sacar conclusiones precipitadas.
Al tomar una decisión, siempre debemos considerar múltiples factores.39 Los médicos deben aprender a reducir el ritmo para evitar tomar malas decisiones. En el tratamiento del trauma, cuando no se logra avanzar en la estabilización de un paciente con lesión aguda, nos detenemos y reevaluamos. Reducimos el ritmo y volvemos al ABC ~de la gestión de cuidados intensivos para evitar diagnósticos erróneos.
Los sesgos cognitivos relacionados con la formación, las experiencias previas, las creencias personales y las expectativas clínicas de los médicos reflejan un procesamiento de arriba hacia abajo.
Estos sesgos pueden conducir a la selección de conjuntos de datos inapropiados que desvían el razonamiento y la resolución de problemas posteriores.24.
Alternativamente, los médicos pueden ser víctimas de sesgos de procesamiento de abajo hacia arriba, basando erróneamente los planes de diagnóstico y tratamiento en un único dato clínico, de laboratorio o de imágenes (o conjunto de puntos de datos) y, por lo tanto, no reconocer otros posibles diagnósticos.24.
Un ejemplo es la presencia de un nivel elevado de amilasa sérica en un paciente con antecedentes conocidos de trastorno por abuso de alcohol que presenta dolor abdominal agudo.
La pancreatitis aguda puede convertirse rápidamente en el diagnóstico de elección. Sin embargo, los pacientes con otras afecciones, como una perforación del intestino delgado, también pueden presentar dolor abdominal agudo y un nivel elevado de amilasa sérica. Cuando aceleramos, somos menos diligentes y fallamos a nuestros pacientes.
A pesar de las exigencias de tiempo y productividad, en medio de la incertidumbre diagnóstica, debemos obligarnos a reducir el ritmo porque nuestros pacientes son los que sufren.Seguir el dicho coloquial “despacio que tengo prisa”.
Tanto el sesgo de procesamiento de arriba hacia abajo como el de abajo hacia arriba se ven afectados por una multitud de problemas en la toma de decisiones.24.
Los sesgos operativos comúnmente citados incluyen, entre otros, el sesgo de atribución, el sesgo de confirmación y el sesgo de anclaje(24,36,40). El sesgo de atribución ocurre cuando los síntomas se atribuyen a pruebas de diagnóstico no relacionadas sobre la base de nuestras creencias.
El sesgo de confirmación es la tendencia a buscar datos que favorezcan nuestro modelo mental de la condición actual y recordar información de una manera que confirme o respalde nuestras creencias o valores previos. El sesgo de confirmación puede conducir a una búsqueda selectiva de apoyo para una hipótesis favorecida.
El impulso diagnóstico puede llevar un diagnóstico presuntivo prehospitalario al departamento de emergencias, donde los médicos pueden buscar evidencia para confirmar el diagnóstico sin considerar otras posibilidades en el diagnóstico diferencial.
El sesgo de anclaje implica la tendencia a confiar demasiado en la primera información. El reconocimiento de patrones de una presunta enfermedad o afección puede dar lugar a un sesgo de anclaje. Independientemente de la exactitud de esa información, el “ancla” se convierte en un punto de referencia para sentencias posteriores(24,36,40). Este fenómeno es particularmente rampante en el contexto de los registros médicos electrónicos.
El efecto de los sesgos cognitivos es mayor en situaciones de alto riesgo cuando se requiere una rápida toma de decisiones, como en el tratamiento de pacientes con una condición inestable y aquellos que tienen trastornos potencialmente mortales.
Croskerry define seis estrategias en la toma de decisiones.24. La primera es el reconocimiento de patrones, en el que las experiencias pasadas crean reconocimientos visuales que impulsan la toma de decisiones.
La segunda estrategia es descartar el peor de los casos. Esta es una estrategia de seguridad que peca de cautelosa. La tercera estrategia es el método exhaustivo: construir una gran red que refleje un alto grado de incertidumbre, dando como resultado un gran número de posibilidades, antes de intentar hacer un diagnóstico.
La cuarta estrategia es el método deductivo hipotético (el enfoque de Sherlock Holmes), que trabaja desde lo hipotético con razonamiento deductivo y eliminación de diagnósticos basada en evidencia.
La quinta estrategia es el uso de heurísticas, un tipo de aprendizaje experiencial en el que las reglas se desarrollan «en el trabajo». Este enfoque es menos preciso pero más rápido que otros métodos y se basa en la experiencia práctica.
La sexta estrategia de toma de decisiones, el estudio de los errores de diagnóstico y su prevención, se basa en la disposición cognitiva para responder. Se trata de un enfoque causal para explicar un razonamiento erróneo: un informe posterior a la acción.
Navegar por la incertidumbre y llegar a la evaluación diagnóstica adecuada son la marca de un médico capacitado. El objetivo es dirigir la atención al lugar correcto en el momento correcto con el uso oportuno de imágenes radiográficas en conjunto con la experiencia diagnóstica del médico.
El estrés y la incertidumbre que implica diagnosticar el dolor abdominal agudo se pueden reducir si se es consciente de los propios sesgos cognitivos, se utilizan de forma eficaz las imágenes y se realiza una consulta quirúrgica oportuna.24,36.
Resumen
Una anamnesis y un examen físico completos, la administración juiciosa de analgesia, el uso eficaz de imágenes y una consulta quirúrgica oportuna pueden conducir al diagnóstico apropiado de abdomen agudo.
Debemos ser conscientes de nuestros prejuicios para que no inciten a errores de procesamiento y den lugar a diagnósticos incorrectos que puedan provocar morbilidad y muerte.
El diagrama de espina de pescado de Ishikawa en la Figura 1 muestra un enfoque de causa y efecto, que incorpora atribuciones y consideraciones que son esenciales para lograr un resultado deseable centrado en el paciente.
Este diagrama de espina de pescado representa nuestra guía práctica para lograr una evaluación y un diagnóstico oportunos del dolor abdominal agudo.41.
El diagrama muestra múltiples factores y los relaciona con un efecto principal. Las ramas principales identifican las causas primarias del efecto. Los tallos de cada rama principal indican factores contribuyentes. Por ejemplo, la rama de consulta quirúrgica tiene una raíz denominada «experiencia». Se podrían agregar otros factores, como el año de formación de la residencia o la especialidad del socorrista.
Conclusiones
Celebramos 100 años del fundamental diagnóstico temprano del abdomen agudo de Cope.7. Hoy en día, trabajamos en equipos para controlar el dolor abdominal agudo.
Cope defendió la anamnesis y el examen físico como el primer paso por excelencia. A diferencia de Cope, tenemos acceso en tiempo real a imágenes, y las imágenes pueden reemplazar el primer paso en el diagnóstico del dolor abdominal agudo. Tanto en entornos ricos como pobres en recursos, los cirujanos siguen siendo los árbitros finales de la atención quirúrgica, que a menudo implica tomar decisiones que alteran la vida en circunstancias inciertas.
Los axiomas de Cope todavía se aplican hoy en día, pero lo que hemos visto en los últimos 100 años es un énfasis cada vez menor en la prioridad de realizar una anamnesis y un examen físico exhaustivos y dirigidos.
Como médicos, nuestra responsabilidad es transformar los síntomas del paciente en signos, y los signos en un diagnóstico diferencial que conduzca a las pruebas diagnósticas, culminando en el diagnóstico adecuado y la intervención posterior.
En el futuro, la inteligencia artificial o el aprendizaje automático pueden tener un lugar en el algoritmo de diagnóstico para el tratamiento del dolor abdominal agudo, ayudando a mitigar nuestros sesgos cognitivos. Sin embargo, los principios de Cope seguirán formando el marco para un juicio clínico sólido.
Esperamos que esta revisión agregue valor a la memoria del principio central de Cope: la importancia crítica de la historia y el examen físico. El acceso oportuno a la consulta quirúrgica reduce las complicaciones y la mortalidad de los pacientes que presentan dolor abdominal agudo.
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