Ronald Palacios Castrillo, M.D.,PhD.
La fragilidad es un estado clínicamente identificable de reserva fisiológica disminuida y mayor vulnerabilidad a una amplia gama de resultados adversos para la salud.1-5. La fragilidad se vuelve más común a medida que las poblaciones envejecen. En un informe que abarca 62 países de todo el mundo, la prevalencia de la fragilidad entre las personas que viven en la comunidad oscilaba entre el 11 % entre las personas de 50 a 59 años de edad y el 51 % entre las personas de 90 años o más.6. Las personas mayores que se encuentran en hospitales de cuidados agudos y residencias de ancianos, las que viven en países de ingresos bajos o medios y las que tienen un estatus socialmente vulnerable tienen un mayor riesgo de fragilidad.7.
En esta revisión, primero proporcionamos una breve descripción general de la fragilidad, incluidos los mecanismos biológicos, la medición y el tratamiento clínico. A esta descripción general le sigue un análisis de los enfoques para individualizar el tratamiento clínico en función del nivel de fragilidad del paciente y las intervenciones para reducir la fragilidad y los resultados de salud asociados. Por último, señalamos las lagunas de evidencia actuales y sugerimos direcciones futuras para gestionar la fragilidad a gran escala en nuestra sociedad que envejece.
Definiciones de fragilidad
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A pesar de la existencia de varias definiciones, predominan dos conceptos de fragilidad: la fragilidad como síndrome y la fragilidad como un estado de déficit de salud acumulado. En cada versión, la fragilidad se hace más común con la edad y predice resultados adversos para la salud.1,2. Los dos conceptos identifican diferentes subpoblaciones como frágiles. El fenotipo de fragilidad de Fried[2,8] delinea un síndrome clínico que resulta de un metabolismo alterado junto con respuestas anormales al estrés. Los rasgos característicos son agotamiento (primera manifestación), debilidad, lentitud, inactividad física y pérdida de peso (última manifestación).9.
La presencia o ausencia y el grado de fragilidad están determinados por el número de características presentes: una persona se considera “robusta” si no está presente ninguna de las características, “prefrágil” si está presente una o dos y “frágil” si está presente de tres a cinco. La presencia de las cinco características indica una transición crítica, en la que el riesgo de muerte aumenta bruscamente y la posibilidad de reversión disminuye.10. El fenotipo de fragilidad de Fried es distinto de la presencia de múltiples trastornos coexistentes y discapacidad.11.
Puntos clave
Fragilidad en adultos mayores
La evaluación de la fragilidad permite a los médicos predecir los resultados y los riesgos de las enfermedades, orientar la aplicación de intervenciones basadas en la evidencia y adaptar el tratamiento clínico, incluidas las decisiones sobre tratamientos estresantes.
La evaluación de la fragilidad no debe utilizarse como una forma conveniente de retener tratamientos potencialmente eficaces, sino como una herramienta para facilitar la atención centrada en el paciente.
El tratamiento debe apuntar a aumentar la reserva fisiológica para generar robustez y resiliencia y prevenir o mitigar los factores estresantes.
Las intervenciones que han demostrado ser eficaces en los ensayos clínicos (por ejemplo, ejercicio, suplementos nutricionales y una evaluación geriátrica integral) no han demostrado de manera consistente una eficacia similar en la atención de rutina, lo que indica desafíos de implementación.
El beneficio de la detección sistemática de la fragilidad se ha demostrado en contextos clínicos de alto riesgo (por ejemplo, oncología y cirugía); su beneficio en la atención primaria aún está por establecerse.
El concepto de fragilidad como acumulación de déficit se centra en un estado de mala salud debido a déficits relacionados con la edad.1,12. La selección de déficits para la evaluación depende del contexto y la información disponible (por ejemplo, resultados de encuestas, una evaluación geriátrica integral, registros médicos electrónicos, datos administrativos o biomarcadores) y puede incluir diagnósticos, deterioro cognitivo y físico, discapacidad, mal estado nutricional y anomalías de laboratorio. El grado de fragilidad se cuantifica por medio de un índice de fragilidad, que es el número de déficits presentes como proporción del número total de déficits evaluados, con al menos 30 evaluados.1. En la mayoría de los estudios, menos del 1% de los participantes tienen un índice de fragilidad mayor de 0,70, una puntuación que sugiere una carga de déficit que amenaza la supervivencia.1. A pesar de los llamados a un consenso de una vez por todas sobre la definición de fragilidad[13], tanto el fenotipo de fragilidad de Fried como el enfoque de acumulación de déficit siguen en uso.
Biología de la fragilidad
Nuestro conocimiento actual de los mecanismos biológicos de la fragilidad está evolucionando y es incompleto[1,2,14]. Se cree que los procesos de envejecimiento acelerado a nivel subcelular y celular, que incluyen inflamación crónica, senescencia celular, disfunción mitocondrial y detección de nutrientes desregulada[15,16] , dan lugar a disfunción en múltiples sistemas fisiológicos y luego a las manifestaciones clínicas de la fragilidad. La cuestión de si la focalización de estos procesos biológicos puede prevenir o revertir la fragilidad es un área activa de investigación. Debido a que la mayoría de los estudios hasta la fecha son preclínicos, sigue siendo incierto cómo estos hallazgos pueden aplicarse a los humanos. La inflamación crónica, que puede ocurrir en respuesta a desencadenantes no infecciosos como la senescencia celular y la disfunción mitocondrial, inhibe la expresión del factor de crecimiento y aumenta el catabolismo, contribuyendo así a la sarcopenia y la fragilidad.17. Los ratones genéticamente alterados que carecen de la citocina antiinflamatoria interleucina-10 tienen mayores niveles séricos de interleucina-6, menor consumo de oxígeno y debilidad muscular.18. Desencadenadas por daño del DNA, mutaciones cancerosas y estrés oxidativo, algunas células entran en un estado de detención permanente del ciclo celular (senescencia celular), durante el cual permanecen viables y secretan moléculas proinflamatorias (el fenotipo secretor asociado a la senescencia).19. Los agentes senolíticos, como dasatinib y quercetina, eliminan las células senescentes, lo que conduce a una reducción de la inflamación y disfunción metabólica en ratones obesos, una mejor distensibilidad pulmonar y una menor fragilidad en ratones con fibrosis pulmonar idiopática, y la restauración de la pérdida ósea relacionada con la edad en ratones.19. La inflamación crónica también puede atenuar las respuestas inmunitarias[20], aumentando la susceptibilidad a infecciones y deterioro de la respuesta de anticuerpos después de la vacunación.
Otro mecanismo clave implicado en el desarrollo de la fragilidad es la disfunción mitocondrial, causada por mutaciones en el DNA mitocondrial, desestabilización de los complejos de la cadena respiratoria y alteraciones en la homeostasis mitocondrial. Las consecuencias son una menor producción de energía celular, un aumento de la producción de especies reactivas de oxígeno e inflamación.14. En un estudio de ratones deficientes en superóxido dismutasa 1, los altos niveles de estrés oxidativo resultaron en pérdida de peso, debilidad muscular, inactividad física y agotamiento, que se atenuaron con la restricción dietética.21. En los seres humanos, la disfunción mitocondrial en el músculo esquelético se asocia con debilidad muscular, intolerancia al ejercicio y fatiga.22
Un número reducido de copias de DNA mitocondrial, un marcador de agotamiento mitocondrial, se correlaciona con el fenotipo de fragilidad de Fried[23] y la fragilidad por déficit-acumulación.24.
La detección de nutrientes desregulada también está implicada en el desarrollo de la fragilidad. Las vías de detección de nutrientes involucran el complejo 1 de la diana de rapamicina de mamíferos (mTOR) (un sensor de nutrientes), así como la proteína quinasa activada por AMP (AMPK) y las sirtuinas 1 y 3 (sensores de escasez de nutrientes).16. Al activar las vías de AMPK y sirtuinas e inhibir la vía mTOR, la restricción calórica ofrece beneficios para la salud y la longevidad.25. En los monos rhesus, la restricción calórica a largo plazo previno el fenotipo de fragilidad de Fried y mejoró la debilidad muscular, la lentitud, la inactividad física y el agotamiento, en comparación con la ingesta ad libitum.26. La inhibición de la vía mTOR con rapamicina, la activación de AMPK con metformina o la activación de las sirtuinas 1 y 3 con un precursor de dinucleótido de nicotinamida y adenina mejoraron la masa y la función muscular en modelos animales.14.
El envejecimiento está asociado con cambios hormonales, como una disminución de las hormonas anabólicas (p. ej., sulfato de dehidroepiandrosterona, testosterona y la hormona del crecimiento o factor de crecimiento similar a la insulina 1) y un aumento de las hormonas catabólicas (p. ej., cortisol).14. Estos cambios hormonales inhiben el crecimiento del músculo esquelético y promueven su descomposición, lo que posiblemente contribuya a la pérdida de resiliencia (la capacidad de recuperarse de un factor estresante) y la fragilidad.
Medición de la fragilidad
Existen muchos instrumentos para medir la fragilidad, la mayoría de los cuales predicen resultados adversos para la salud. Abundan las herramientas de detección breves para su uso en entornos ambulatorios y hospitalarios, en el departamento de emergencias y en las clínicas preoperatorias. Estas herramientas se basan en el informe del paciente (p. ej., el cuestionario FRAIL [Fatiga, Resistencia, Deambulación, Enfermedades y Pérdida de Peso](27), el juicio clínico (p. ej., la Escala de Fragilidad Clínica(28) o los registros médicos electrónicos.29. La velocidad de la marcha (<0,8 m por segundo) tiene una sensibilidad del 99% para detectar el fenotipo de fragilidad de Fried.30. Sin embargo, las herramientas simples rara vez proporcionan información suficiente para mitigar el riesgo a través de planes de atención individualizados o intervenciones personalizadas. Las herramientas multidominio basadas en una evaluación geriátrica integral (p. ej., el índice de fragilidad por déficit-acumulación[1] y la Escala de fragilidad de Edmonton(31) pueden revelar afecciones reversibles o dominios objetivo para intervenciones. Una evaluación geriátrica integral es una evaluación multidimensional realizada por un equipo multidisciplinario o un médico experto con el objetivo de determinar el estado médico, funcional, físico, psicológico y socioambiental de una persona mayor con el fin de desarrollar un plan coordinado e integrado para el tratamiento y el seguimiento. Para la toma de decisiones sobre tratamientos estresantes (p. ej., quimioterapia o cirugía), las herramientas probadas en poblaciones de tratamiento específicas pueden ser una mejor opción que las herramientas generales para predecir los resultados del tratamiento. Una guía para elegir una herramienta de evaluación de la fragilidad y calculadoras electrónicas para las herramientas de uso común están disponibles en eFrailty.org.
Las medidas de rendimiento (p. ej., velocidad de la marcha y fuerza de prensión manual) pueden verse afectadas por afecciones agudas y pueden ser poco prácticas de usar para pacientes hospitalizados. Las herramientas que no implican pruebas de rendimiento pueden ser útiles en estos pacientes. Para evitar atribuir los síntomas de una enfermedad aguda a la fragilidad, la evaluación debe incluir una pregunta sobre el estado de salud en el pasado reciente (p. ej., 2 semanas antes del momento de la evaluación). El conocimiento del estado de fragilidad anterior puede revelar la trayectoria de salud de una persona mayor y puede formar la base para una revisión anual.32. Las trayectorias de empeoramiento del fenotipo de fragilidad de Fried y la fragilidad por acumulación de déficit se asocian con un mayor riesgo de muerte[9,32] y una disminución de la calidad de vida.33. Se debe tener cuidado al comparar los resultados de diferentes herramientas de fragilidad. Modificar la evaluación del fenotipo de fragilidad de Fried[34] o variar la lista de déficits utilizados en el índice de fragilidad[35], que es una práctica común cuando se miden estados de salud específicos del contexto (p. ej., la salud de un paciente que se evalúa antes de someterse a una cirugía), puede dar lugar a evaluaciones inconsistentes. Para evitar malas interpretaciones, se debe especificar la herramienta de fragilidad utilizada. Hay pautas disponibles para permitir la comparación de herramientas de fragilidad comúnmente utilizadas.36.
Detección y tratamiento de la fragilidad
La evidencia actual con respecto a la detección y las intervenciones para la fragilidad es limitada. La mayoría de los ensayos clínicos que han evaluado las intervenciones para la fragilidad han sido pequeños, con poblaciones de ensayo heterogéneas y herramientas de detección, intervenciones y medidas de resultados no uniformes, todo lo cual ha contribuido a la evidencia de baja calidad[37-41]. A pesar de estas limitaciones, se ha demostrado que ciertas intervenciones mejoran la fragilidad y los resultados asociados (p. ej., disminución de la movilidad, la fuerza muscular y el estado funcional y aumento del riesgo de caídas). Aunque se utilizó la evaluación de la fragilidad para determinar la elegibilidad en estos ensayos, sigue habiendo incertidumbre con respecto a la eficacia de la detección sistemática de la fragilidad en comparación con la atención habitual para mejorar los resultados y reducir la utilización y los costos de la atención médica. La utilidad de la detección de la fragilidad se ha demostrado más claramente en oncología[42,43] y cirugía[44,45]. Las intervenciones que han demostrado ser eficaces en el entorno controlado de los ensayos clínicos no han demostrado de manera consistente una eficacia similar en contextos de atención rutinaria más pragmáticos[46,47]. Pero en lugar de concluir que estas intervenciones carecen de eficacia, debemos poner más esfuerzo en entender cuál es la mejor manera de implementar las intervenciones y aprovechar sus beneficios en la atención de rutina.
Enfoque para el manejo clínico guiado por la fragilidad
El concepto de fragilidad puede ser una herramienta útil en la práctica clínica, que permite a los médicos predecir los resultados y los riesgos de las condiciones de salud relacionadas con la edad, orientar la prestación de intervenciones basadas en la evidencia y adaptar el manejo clínico, incluidas las decisiones sobre tratamientos estresantes (p. ej., quimioterapia y cirugía mayor). La evaluación del grado de fragilidad de una persona mayor en un espectro que va desde la condición física hasta la fragilidad severa puede proporcionar un marco para aplicar la evidencia y los principios de la atención geriátrica (Figura 1). El objetivo tiene dos partes: primero, aumentar la reserva fisiológica para desarrollar robustez (minimizar el daño de los factores estresantes) y resiliencia (reparar el daño), y segundo, prevenir o mitigar los factores estresantes. La atención a las personas sin fragilidad debe centrarse en aumentar la reserva fisiológica mediante un estilo de vida saludable, el manejo de las enfermedades crónicas y la atención preventiva.
Si se sospecha fragilidad, se debe realizar una evaluación médica cuidadosa o una evaluación geriátrica integral para identificar los factores precipitantes y exacerbantes y determinar los objetivos de las intervenciones. Los objetivos clínicos potencialmente de alto rendimiento son la depresión, la anemia, la hipotensión, el hipotiroidismo, la deficiencia de vitamina B12, las condiciones médicas inestables y los eventos adversos de los medicamentos[48]. El objetivo del manejo es preservar la reserva fisiológica y prevenir los factores estresantes para maximizar el funcionamiento y la calidad de vida, guiados por los objetivos del paciente y el grado de fragilidad.
La fragilidad hace que las personas mayores sean más vulnerables a los riesgos asociados con el tratamiento. Una parte importante del manejo es hacer que la atención de rutina sea menos peligrosa para los pacientes con fragilidad. La presencia de fragilidad no debe utilizarse como una razón conveniente para negar tratamientos potencialmente eficaces, sino como una oportunidad para facilitar una atención centrada en el paciente. La alineación del tratamiento con las prioridades de salud del paciente puede reducir la carga del tratamiento y la atención no deseada.49. Aunque es necesario minimizar la polifarmacia y evitar medicamentos potencialmente inapropiados para pacientes frágiles, algunos tratamientos (p. ej., el ejercicio[50]) pueden ser de gran beneficio para dichos pacientes. La incorporación de la fragilidad en un modelo de pronóstico mejora la estimación de la esperanza de vida, lo que a su vez ayuda a orientar las decisiones sobre la detección del cáncer.51. Las estrategias de afrontamiento personalizadas y adaptativas, como mantener las rutinas diarias en entornos familiares, mantener las conexiones sociales y movilizar recursos, pueden ayudar a los pacientes a realizar el autocuidado y mantener los roles sociales, a pesar de las limitaciones impuestas por la fragilidad.52.
A medida que la fragilidad progresa, el apoyo social es importante para garantizar la adherencia a los planes de atención y ayudar con el manejo de la salud y las actividades diarias. La mayor vulnerabilidad hace que la vacunación y la modificación del entorno doméstico sean importantes para prevenir factores estresantes evitables.
Identificar a las personas con fragilidad que se acercan al final de la vida (fragilidad terminal) puede ser un desafío debido a los patrones impredecibles de deterioro funcional. Estas personas a menudo tienen todas las características del fenotipo de fragilidad de Fried[10 ],un índice de fragilidad por acumulación de déficit que se acerca a 0[70,1 ]o una dependencia total de la ayuda para el cuidado personal.28. El manejo puede centrarse en brindar comodidad y garantizar la dignidad a través de cuidados paliativos y cuidados paliativos.
Intervenciones para la fragilidad
Para las personas mayores que viven en la comunidad, el ejercicio y la suplementación nutricional oral, ya sea solos o combinados[37,38], y una evaluación geriátrica integral[39] pueden tener un efecto positivo en el fenotipo de fragilidad de Fried. Las intervenciones de ejercicio, que generalmente implican ejercicio aeróbico y fortalecimiento muscular con una frecuencia de una a cuatro sesiones por semana durante 30 a 60 minutos cada una[38], así como yoga[38,40] y tai chi[38,41] probablemente mejoren la movilidad y la fuerza muscular, mejoren las actividades de la vida diaria y reduzcan las caídas. Una evaluación geriátrica integral puede prevenir una hospitalización no planificada sin afectar el riesgo de ingreso a un hogar de ancianos o muerte entre personas con fragilidad[39,47]. La optimización de la medicación, que incluye una revisión integral de la medicación y la reducción o interrupción de la dosis de los medicamentos que tienen efectos nocivos o beneficios poco claros, puede reducir el riesgo de muerte[63] y el deterioro funcional[64] .La suplementación con vitamina D[56–58,62],ácidos grasos n−3[57-59] , hormonas sexuales[69,70], u hormona del crecimiento[71] tiene poco efecto sobre el estado de fragilidad, el funcionamiento físico o las actividades de la vida diaria. En el caso de los pacientes mayores hospitalizados, el ejercicio con suplementos nutricionales orales puede mejorar el fenotipo de fragilidad de Fried, reducir la fragilidad por acumulación de déficit y mejorar la movilidad y las actividades de la vida diaria[53]. El ejercicio solo o los suplementos nutricionales orales solos tienen beneficios equívocos con respecto al funcionamiento físico y las actividades de la vida diaria[54,55]. Una evaluación geriátrica integral reduce el ingreso en hogares de ancianos y las caídas en el hospital, previene el delirio y la muerte posoperatorios y mejora la movilidad después de una fractura de cadera[39]. La optimización de la medicación puede reducir las visitas al departamento de emergencias.65.
En el caso de los residentes de hogares de ancianos, la optimización de la medicación reduce el riesgo de caídas, muerte y hospitalización[64,66]. El ejercicio y el yoga pueden mejorar la movilidad[38] y el equilibrio[40]. El beneficio de los suplementos nutricionales orales y de la suplementación con vitamina D es incierto[55,62].
Detección de la fragilidad en la atención primaria y en los hospitales de cuidados intensivos
Dada la disponibilidad de herramientas validadas para la evaluación de la fragilidad y de intervenciones que han demostrado ser eficaces en ensayos controlados aleatorizados, un modelo de atención integral basado en la atención primaria, que abarque la detección sistemática de la fragilidad, una evaluación geriátrica integral para pacientes con resultados positivos en la detección e intervenciones personalizadas, tiene potencial para prevenir y controlar la fragilidad. Sin embargo, un metaanálisis de seis ensayos controlados aleatorizados y dos estudios controlados realizados en los Países Bajos mostró que dicho modelo no mejoró el estado funcional, la calidad de vida y los resultados clínicos al año, en comparación con la atención habitual.46.
Un proyecto colaborativo de mejora de la calidad en Inglaterra que se centró en identificar a los pacientes con fragilidad y realizar una evaluación geriátrica integral dentro de las primeras 72 horas después del ingreso a un hospital de cuidados agudos no encontró reducciones en la duración de la estancia, la mortalidad intrahospitalaria, la tasa de readmisión a los 30 días o la institucionalización durante el período de 11 meses después de la evaluación.72. Estos hallazgos contrastan con los efectos positivos del ejercicio[38], la suplementación nutricional oral
37,53] y una evaluación geriátrica integral[39,47] en ensayos clínicos que incluyeron pacientes cuidadosamente seleccionados. Las posibles explicaciones para los hallazgos inconsistentes incluyen diferencias entre los estudios en la selección de participantes, la atención estándar en el grupo de comparación y la fidelidad y adherencia a las intervenciones. La efectividad de un modelo de atención integrada en otros entornos de atención de la salud justifica una investigación adicional.
Detección de fragilidad antes de un tratamiento estresante
La razón de ser de la detección de fragilidad antes de un tratamiento estresante es mejorar la selección de candidatos, reducir de forma proactiva el riesgo y ofrecer una atención centrada en el paciente para mejorar los resultados del tratamiento. En un ensayo controlado aleatorizado por grupos en el que participaron 40 consultorios oncológicos de los Estados Unidos, el uso de un resumen de las deficiencias específicas de cada dominio a partir de una evaluación geriátrica integral y recomendaciones personalizadas, en comparación con la atención habitual, redujo los efectos tóxicos quimioterapéuticos graves sin comprometer la eficacia del tratamiento en pacientes mayores con cáncer.42. El porcentaje de pacientes que comenzaron una quimioterapia menos intensiva fue mayor en el grupo de evaluación geriátrica integral que en el grupo de atención habitual, lo que sugirió que la intensidad del tratamiento se modificó en función de la evaluación geriátrica integral. En un ensayo controlado, aleatorizado y multicéntrico australiano, una evaluación geriátrica integral integrada en la atención de pacientes mayores con cáncer condujo a una mejor calidad de vida y menos hospitalizaciones no planificadas que la atención habitual solamente.43. En un gran sistema de atención médica en los Estados Unidos, la detección preoperatoria de rutina de la fragilidad seguida de una discusión con los cirujanos sobre el estado de fragilidad y el pronóstico del paciente, una consulta de cuidados paliativos para aclarar los objetivos y expectativas del paciente y la modificación del plan de tratamiento (por ejemplo, una decisión de renunciar a la cirugía o utilizar un procedimiento diferente) se asoció con una reducción en la mortalidad postoperatoria.44. Los hallazgos fueron similares en un estudio realizado después de que el Servicio Nacional de Salud en Inglaterra introdujo una directriz que proporcionaba un incentivo financiero para que los hospitales incluyeran una evaluación por parte de un geriatra para todos los pacientes mayores ingresados con una lesión grave.45.
Los programas de «prehabilitación», destinados a minimizar los factores de riesgo modificables para los malos resultados quirúrgicos, se centran típicamente en el ejercicio, el asesoramiento nutricional y la suplementación, las técnicas para reducir la ansiedad y el abandono del hábito de fumar durante 4 semanas antes de la cirugía, puede facilitar la recuperación funcional después de la cirugía ortopédica[73] y la cirugía de cáncer colorrectal[74]. (“Prehabilitación” se refiere a un enfoque proactivo para mejorar la salud física y mental de un paciente antes de un tratamiento estresante). La efectividad de estos programas en pacientes con fragilidad o en aquellos sometidos a otros tipos de cirugía sigue siendo incierta.
Brechas de evidencia y direcciones futuras
Algunas intervenciones son beneficiosas para las personas que viven con fragilidad, pero el beneficio de la detección sistemática de la fragilidad, seguida de intervenciones personalizadas, no se ha demostrado de manera consistente fuera de entornos clínicos seleccionados (por ejemplo, oncología y cirugía). Esta discrepancia requiere investigación adicional sobre estrategias para identificar la fragilidad (detección sistemática versus detección dirigida), la elección de herramientas de detección y el enfoque de la intervención en la atención de rutina. Falta evidencia sobre intervenciones para prevenir o revertir la fragilidad y su relación costo-efectividad, el uso de conjuntos estándar de medidas de resultados para evaluar las intervenciones de fragilidad y la evaluación de los efectos del tratamiento según el grado de fragilidad.5.
Existen necesidades insatisfechas en todo el espectro de la atención, pero dadas las altas consecuencias y la inmediatez de las consecuencias, hacer que la atención hospitalaria sea más segura para los adultos mayores con fragilidad debe considerarse una alta prioridad. La cardiología geriátrica, la oncología geriátrica, la ortogeriatría y las especialidades relacionadas pueden resultar modelos viables para otros campos, siempre que se consideren estos enfoques como una hipótesis comprobable y no como un hecho consumado. La geriatría utiliza intervenciones complejas, que dan lugar a planes de atención individualizados para personas con necesidades complejas. Estos enfoques merecen ser imitados. En algunos países (por ejemplo, Francia, Canadá y China), se han iniciado programas de detección y tratamiento comunitarios. La eficacia a largo plazo de este esfuerzo aún está por determinar. Una mejor comprensión de la biología de la fragilidad ayudará a la identificación de factores de riesgo modificables[4] y al desarrollo de posibles terapias (por ejemplo, “geroprotectores”[19]) para la prevención y el tratamiento de la fragilidad.
Dada la apremiante necesidad de evidencia, la heterogeneidad de los sistemas de atención de la salud y la naturaleza costosa y lenta de los ensayos controlados aleatorios, estos ensayos a menudo son poco prácticos. Una estrategia innovadora para abordar este desafío es el estudio híbrido de efectividad-implementación.75. Este diseño de estudio no solo evalúa la efectividad de una intervención en contextos locales del mundo real, sino que también explora las mejores formas de implementarla. Para los tomadores de decisiones, la ventaja radica en la rápida adopción de estas intervenciones, teniendo en cuenta los factores locales que afectan la implementación en sitios específicos. En ausencia de evidencia convincente que favorezca una herramienta de fragilidad sobre otra, estos estudios pueden guiar a los tomadores de decisiones en la selección de la medida más apropiada. Otra estrategia es la traducción del conocimiento, en la que se reúne e implementa la evidencia de la investigación. Este proceso implica adaptar, evaluar y avanzar la evidencia en varios entornos clínicos. Un ejemplo de traducción del conocimiento es la adopción de la atención ortogeriátrica en los centros de traumatología de Inglaterra.45.
Un posible tratamiento racional efectivo que yo sugiero y he iniciado(después de haber revisado y seguido el tema desde hace muchos años ),pero que debe llevarse a cabo bajo vigilancia médica,consiste en el uso conjunto de:alpha liphoic acid, metformina, activadores de sirtuinas 1y3(nicotinamida nucleotide, NMN), rapamicina e inhibidores selectivos de la interleucina 11(IL-11)( cuando estén comercialmente accesibles) ,con el fin de mejorar fragilidad, músculatura y retrasar envejecimiento por periodos de 6-12 meses y evaluar resultados. Cada compuesto y su mecanismo de acción están muy bien estudiados y sus efectos secundarios conocidos, dado que son medicamentos ya usados desde hace mucho tiempo para otras indicaciones.
Conclusiones
La evaluación de la fragilidad permite a los médicos entender la variabilidad del estado de salud entre los adultos mayores, brindar atención adaptada a los objetivos y necesidades de salud de cada paciente y tomar decisiones sobre tratamientos estresantes en función de la vulnerabilidad del paciente. La atención clínica basada en la fragilidad tiene el potencial de superar la ineficacia de los modelos actuales de atención al tratar a las personas mayores de manera integral en lugar de tratar un conjunto fragmentado de enfermedades. Para aprovechar plenamente los beneficios de la atención clínica basada en la fragilidad, se necesita investigación adicional para reducir las brechas en nuestro conocimiento sobre medición, nuevos tratamientos, gestión clínica y capacitación para médicos en diversos entornos.
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