Griffin,et,al.,[N Engl J Med 2024;391:434-441. DOI: 10.1056/NEJMoa2312302] descubrieron autoanticuerpos neutralizantes de alto título contra la interleucina-10 en un niño con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) de inicio infantil, una fenocopia de errores innatos de la señalización de la interleucina-10. Después de la terapia de depleción de células B y una disminución asociada en el título de anti-interleucina-10, se pudo suspender la terapia convencional para la EII.
Un segundo niño con autoanticuerpos neutralizantes anti-interleucina-10 tuvo un curso más leve de EII y ha sido tratado sin depleción de células B. Griffin y colegas concluyen que los autoanticuerpos neutralizantes anti-interleucina-10 pueden ser un factor causal o modificador en la EII, con posibles implicaciones para la terapia.
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En Detalle
La interleucina-10 actúa como una citocina antiinflamatoria con un papel crucial en el control de la inflamación intestinal. Las variantes bialélicas de pérdida de función de la interleucina-10 (codificada por IL10) o sus subunidades receptoras (codificadas por IL10RA e IL10RB) conducen a una inflamación intestinal ulcerante grave de inicio infantil con enfermedad fistulizante.1,2.
La mayoría de los pacientes con esta afección presentan enterocolitis de inicio infantil y, en algunos casos, la afección puede manifestarse con características adicionales como foliculitis, artritis y linfoma de células B.1,2. Este fenotipo y el potencial curativo del trasplante de células madre hematopoiéticas en dichas enfermedades muestran la importancia de la señalización de la interleucina-10 en las células inmunes como un mecanismo inmunorregulador.
Es interesante destacar que una variante que no afecta la proteina en IL10RA aumenta el riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal poligénica de inicio en la edad adulta. 3., y las variantes reguladoras que aumentan la expresión de interleucina-10 están asociadas con una menor susceptibilidad a la EII.4. Estos datos sugieren un efecto de la señalización de interleucina-10 tanto en la EII de inicio temprano como en la de inicio en la edad adulta, pero existe la posibilidad de que una falta de señalización de interleucina-10 en la infancia tenga un efecto más profundo en la homeostasis inmunitaria intestinal debido a una ventana de susceptibilidad en el desarrollo.
El espectro de errores innatos de inmunidad abarca una amplia gama de trastornos genéticos, algunos de los cuales pueden ser imitados por autoanticuerpos que se dirigen a las mismas vías (fenocopias de errores innatos de inmunidad).5,6.
Entre estos, los autoanticuerpos neutralizantes contra interferón-γ, interleucina-23, interferón tipo I, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) e interleucina-6 se han asociado con fenotipos similares a variantes bialélicas de pérdida de función de sus respectivos receptores.5-7.
Aunque los autoanticuerpos contra GM-CSF se han reconocido desde hace mucho tiempo en personas con enfermedad de Crohn(8) la EII no es de ninguna manera una fenocopia de la proteinosis alveolar pulmonar asociada con la deficiencia genética del receptor GM-CSF9 o la adquisición aislada de autoanticuerpos neutralizantes contra GM-CSF.10 En este contexto, el presente estudio identifica títulos elevados de autoanticuerpos neutralizantes anti-interleucina-10 en dos pacientes con EII de aparición muy temprana.
Informes de casos Presentación clínica y evaluación del paciente 1 En una niña previamente sana (paciente 1), la diarrea sanguinolenta y los vómitos comenzaron a ocurrir a los 3 meses de edad. No había antecedentes familiares de EII ni errores innatos de inmunidad. Las restricciones dietéticas, incluida la exclusión de productos lácteos, produjeron inicialmente una mejoría parcial en la condición de la paciente, pero un deterioro severo de los síntomas con pérdida de peso acompañante a partir de los 17 meses de edad fue refractario a la alimentación enteral exclusiva con una dieta elemental (Figura 1B).
Un examen endoscópico reveló gastritis moderada y pancolitis severa con úlceras profundas con bordes enrollados. Estos hallazgos se asociaron con características histopatológicas inflamatorias agudas pero no granulomas (Figura 1B y 1C). Durante las investigaciones microbiológicas paralelas, una evaluación reveló Clostridium difficile productor de toxinas, pero no hubo cambios en los síntomas después del tratamiento con metronidazol o vancomicina. La paciente 1 recibió múltiples transfusiones y nutrición parenteral total, y se instituyó reposo intestinal.
La paciente fue derivada a un servicio terciario para evaluación y tratamiento, ya que su condición sugería una EII monogénica. La paciente 1 se sometió a una evaluación diagnóstica exhaustiva, que reveló un perfil inmunológico normal (explosión oxidativa de neutrófilos, subconjuntos de linfocitos e inmunoglobulinas totales y específicas de la vacuna) y un análisis negativo de variantes patógenas en genes asociados con la EII monogénica o errores innatos de inmunidad[5] tanto mediante secuenciación de panel específico como de exoma completo.
Dado que se han descrito variantes crípticas en los genes del receptor de interleucina-10, realizaron un ensayo funcional de la capacidad de la interleucina-10 exógena para suprimir la producción de factor de necrosis tumoral (TNF) estimulada por lipopolisacáridos (LPS) por as células del paciente[1,11,12]. Un análisis de sangrecompleta indicó falta de respuesta de las células del Paciente 1 a la interleucina-10, pero tras el aislamiento por centrifugación en gradiente de densidad y lavado minucioso, las células mononucleares de sangre periférica (PBMC) del paciente tuvieron una respuesta normal (Figura 2A). Este patrón sugirió la integridad de la vía de señalización del receptor de interleucina-10 y la presencia de un factor sérico que interfería negativamente con la señalización de la interleucina-10.
Posteriormente, se analizó una muestra de suero del pacient e 1 para de t ect ar la presencia de autoanticuerpos contra la interleucina-10, y se observó un título elevado junto con concentraciones séricas muy elevadas de interleucina-10 (200 pg por mililitro) (Figura 1A y Figura 2B). La capacidad de estos autoanticuerpos para neutralizar funcionalmente la interleucina-10 se confirmó por la capacidad del suero del paciente 1 para suprimir la señalización de la interleucina-10 en sangre completa (Figura 2A) y por dos ensayos independientes de marcadores de interleucina-10 (Figura 2C y 2D).
Un examen serológico extenso fue negativo para autoanticuerpos contra otras citocinas (interleucina-1β, interleucina-6, interleucina-8, interleucina-12, interleucina-23, interleucina-17A, interleucina-17F, interleucina-21, interleucina-22, interleucina-27, G-CSF, GM-CSF y TNF-α), interferones (interferón-α, interferón- β, interferón-ω, interferón-λ1, interferón-λ2, interferón-λ3 e interferón-γ) y autoantígenos implicados en enfermedades reumatológicas o autoinmunes (un panel amplio que incluye antígenos nucleares, suprarrenales, de islotes, de ovario, paratiroideos y de enterocitos).
Los familiares recibieron asesoramiento exhaustivo sobre la necesidad urgente de terapia inmunomoduladora en el Paciente 1. Dado el fenotipo clínico grave y el efecto patogénico previsto de los autoanticuerpos anti- interleucina-10 de alto título, el tratamiento convencional con un glucocorticoide intravenoso se complementó con inmunoglobulina intravenosa en dosis alta (IVIG, 2 g por kilogramo de peso corporal cada 2 semanas) y terapia de depleción de células B (rituximab, 1,5 g por metro cuadrado de superficie corporal, en dosis divididas, cada 3 meses). Este enfoque combinado condujo a respuestas clínicas e histológicas rápidas (Figura 1B y 1C).
Los síntomas comenzaron a reaparecer cuando el paciente fue destetado de la terapia con glucocorticoides, por lo que se agregó infliximab con éxito como agente ahorrador de esteroides. Cuando los títulos séricos de autoanticuerpos anti-interleucina-10 finalmente disminuyeron a niveles indetectables (a partir de los 31 meses de edad), inicialmente se suspendió la terapia con infliximab, coincidiendo con una recaída de los síntomas que se resolvieron cuando se reinició la terapia con infliximab. Debido a la gravedad de su enfermedad presente, la Paciente 1 continuó recibiendo terapia combinada durante 2 años más, tiempo durante el cual la IgIV se cambió a terapia de reemplazo (a una dosis aproximada de 0,5 g por kilogramo por mes) que continuó junto con la terapia anti-TNF.
La paciente tuvo una recaída de los síntomas de EII a los 40 meses de edad que se manejó con IgIV en dosis altas y un episodio de edema generalizado inexplicable que se resolvió por sí solo a los 52 meses de edad que condujo al ingreso a la unidad de cuidados intensivos.
Debido a los desafíos con respecto al acceso intravenoso, infliximab se cambió a adalimumab a los 56 meses y toda la terapia inmunomoduladora se suspendió a los 72 meses de edad. Un año después, los marcadores de laboratorio, incluido un nivel transitorio de calprotectina fecal (1400 μ g por gramo), despertaron la preocupación por una recaída, pero el paciente permaneció clínicamente asintomático y los exámenes endoscópicos gastrointestinales superiores e inferiores fueron normales (Figura 1B); los marcadores de laboratorio posteriormente se normalizaron espontáneamente.
El paciente sigue estando bien a casi 10 años de edad y tiene hábitos intestinales normales y niveles de calprotectina fecal (37 μg por gramo), pero presenta hipogammaglobulinemia a pesar de la reaparición de células B (Figura 1A ). Los autoanticuerpos anti-interleucina-10 permanecen completamente suprimidos.
Presentación clínica y evaluación del paciente 2 Otra niña no relacionada (paciente 2) con antecedentes de eczema e infecciones recurrentes del tracto urinario presentó diarrea sanguinolenta y dolor abdominal con niveles crecientes de calprotectina fecal (alcanzando un máximo de >8000 μg por gramo) a partir de los 4,5 años de edad. Los antecedentes familiares no tenían EII.
El examen endoscópico reveló una pancolitis moderadamente activa (recto a colon transverso medio y ciego) con ulceración aftosa (Fig. S2D). No se encontró enfermedad perianal y el tracto gastrointestinal superior parecía normal, excepto por la presencia de gastritis crónica leve. Con respecto a los hallazgos histológicos, las biopsias de muestras colorrectales mostraron una leve distorsión de la arquitectura de las criptas desde el ciego hasta el recto con metaplasia de células de Paneth, características sugestivas de daño mucoso crónico (Fig. S2E).
Se observaron infiltrados de células inflamatorias agudas y crónicas en la lámina propia, con pérdida de gradientes normales y cierta plasmocitosis basal irregular. Se observó criptitis aguda, con depleción de mucina y neutrófilos intraepiteliales. El aspecto era de una inflamación activa crónica de leve a moderada desde el ciego hasta el recto, con una distribución aparentemente continua pero ligeramente irregular, sin granulomas ni inclusiones virales. Estas características respaldaron el diagnóstico de EII no clasificada.
Un análisis genético clínico dirigido no reveló variantes patogénicas en genes asociados con EII monogénica o erroreinnatos de inmunidad , y la inmunofenotipificación estándar fue normal. Un análisis de sangre completa, similar al realizado en el Paciente 1, mostró la misma falla de la interleucina-10 para regular negativamente la producción de TNF inducida por LPS (Figura 2A). Aunque los autoanticuerpos anti- interleucina-10 estaban presentes en títulos altos (Figura 2B y S2A), no se pudo detectar interleucina-10 en el plasma del paciente, incluso cuando la muestra de plasma se enriqueció con interleucina-10 exógena, un hallazgo que sugiere interferencia con el ensayo de detección de interleucina-10 por el autoanticuerpo del paciente.
En consonancia con la actividad neutralizante de los autoanticuerpos contra la interleucina-10, el suero del Paciente 2 impidió la transducción de señales tras la exposición a la interleucina-10 en dos ensayos de reporteros independientes (Figura 2C y 2D). En un ensayo de inhibición cruzada, el suero del Paciente 2 impidió la regulación negativa dependiente de la interleucina-10 de la respuesta del TNF-α al LPS de las PBMC autólogas y de control (Figura 2E). No se pudieron detectar otros autoanticuerpos anticitocina.
La paciente 2, cuya presentación fue menos grave que la de la paciente 1, fue tratada sin terapia de depleción de células B. El tratamiento inicial con glucocorticoides resultó en una respuesta positiva, pero la remisión no pudo mantenerse con la administración de azatioprina mientras se retiraba la terapia con glucocorticoides. Por lo tanto, se agregó infliximab como agente ahorrador de glucocorticoides y luego se suspendió la terapia con azatioprina. Durante los 2 años posteriores en los que recibió esta terapia, la paciente 2 estuvo principalmente en remisión, pero tuvo brotes ocasionales de diarrea sanguinolenta y dolor abdominal durante los cuales aumentó el nivel de calprotectina fecal. El título de anti- interleucina-10 neutralizante se redujo pero no desapareció (Figura 2B ).
Se encontraron autoanticuerpos neutralizantes anti- interleucina-10 de alto título en el Paciente 1, un niño con colitis grave de inicio infantil que fenotípicamente se parecía a un error congénito de la vía de la interleucina-10 a pesar de la ausencia de mutaciones patogénicas. Este hallazgo coincide con estudios en ratones que han demostrado el potencial de los anticuerpos anti-interleucina-10 para inducir o agravar la colitis in vivo13 y con informes previos de autoanticuerpos anti-interleucina-10 en varios trastornos inmunomediados. Estos últimos incluyeron un pequeño número de casos de EII[14,15] —aunque ninguno que equivaliera a una fenocopia o que fuera tratado con terapia dirigida a células B— que tenían autoanticuerpos con diferente actividad neutralizante contra la interleucina-10.
Para dirigir la producción de autoanticuerpos en el Paciente 1, combinaron= la terapia anti-células B (rituximab) con inmunosupresión dirigida al intestino. Después de que la anti- interleucina-10 cayera a niveles indetectables, el paciente tuvo una resolución estable de los síntomas gastrointestinales. El probable papel patogénico de los autoanticuerpos está respaldado por la fenocopia excepcionalmente cercana con trastornos monogénicos de la vía de la interleucina-10, la capacidad neutralizante de los autoanticuerpos in vitro y la rápida respuesta terapéutica a la terapia dirigida a las células B anti-CD20 junto con un tratamiento antiinflamatorio más convencional, conectando un mecanismo proinflamatorio plausible específico con evidencia de apoyo in vitro y una intervención terapéutica.
Posteriormente, se identificaron autoanticuerpos neutralizantes anti-interleucina-10 en un niño mayor con colitis más leve (Paciente 2), un hallazgo que sugiere un espectro potencial de la enfermedad o un efecto modificador de la enfermedad (o ambos). Tanto el paciente 1 como el paciente 2 tenían títulos marcadamente elevados de autoanticuerpos neutralizantes anti-interleucina-10 (Figura 2B), pero la interleucina-10 no es la única fuente de restricción regulatoria sobre la inflamación gastrointestinal. Estudios genéticos y animales han indicado que es necesario un bloqueo casi completo de la señalización de la interleucina-10 para inducir la inflamación intestinal.
Incluso la deficiencia completa de la vía de la interleucina-10 como resultado de mutaciones bialélicas de pérdida de función produce un espectro de enfermedad, lo que sugiere una interacción matizada de variables genéticas y ambientales de fondo, incluido el microbioma.
Existe abundante evidencia de un origen inmunológico para la EII que está influenciado por factores genéticos y ambientales. Nuestros resultados llaman la atención sobre una posible contribución de la interrupción de la regulación inmunológica mediada por autoanticuerpos anti-interleucina-10 en algunas personas.
Este evento no parece ser parte de una diátesis autoinmune general (p. ej., no se encontró anti-interleucina-10 en las personas con poliendocrinopatía autoinmune-candidiasis- ectodérmica-distrofia a quienes evaluamos), pero es concebible que una exposición ambiental (p. ej., exposición al virus de Epstein-Barr o citomegalovirus) pueda provocar una respuesta humoral de reactividad cruzada en personas susceptibles[16]. Se especula que la anti-interleucina-10 humana desempeña un papel patogénico primario en la EII, pero no se puede excluir la posibilidad de que surjan autoanticuerpos en el contexto de una inflamación preexistente.
En ese caso, los autoanticuerpos anti-interleucina-10 podrían ser un epifenómeno o, como mucho, un modificador de la enfermedad. Los autoanticuerpos anti-interleucina-10 no neutralizantes, descritos previamente en ciertos pacientes con EII y lupus eritematoso, presumiblemente tienen un significado funcional diferente con respecto a la señalización de la interleucina-10 y parece poco probable que influyan en la inflamación intestinal.15,17. Es notable que los estudios transcriptómicos hayan identificado una firma de falta de respuesta a la interleucina-10 en niños con EII.18.
Se necesitan más estudios para evaluar la prevalencia de autoanticuerpos anti-interleucina-10 en la EII a lo largo de la vida y su relación con diversos fenotipos de la enfermedad (p. ej., edad de inicio, progresión de la enfermedad, medidas de actividad de la enfermedad,
extraintestinales y respuesta a la terapia). Junto con informes anteriores de autoanticuerpos anti–GM-CSF como marcador de gravedad en EII[8] y autoanticuerpos anti-integrina αvβ6 antes del desarrollo de colitis ulcerosa[19], los hallazgos resaltan la posible contribución de la autoinmunidad humoral a la patogénesis multifactorial de la EII y plantean la posibilidad de una terapia dirigida humoralmente en pacientes seleccionados.
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