Ronald Palacios Castrillo
Aproximadamente la mitad de las mujeres que han llegado a la menopausia tienen fracturas por fragilidad.1. Estas fracturas imponen cargas importantes, como complicaciones, costos y muerte. Existe una variedad de terapias efectivas disponibles, pero en general se las subutiliza.2.
El riesgo de fractura aumenta a medida que disminuye la densidad mineral ósea; sin embargo, aunque la densidad mineral ósea disminuye con la edad, la distribución de frecuencia de los valores de densidad mineral ósea sigue siendo gaussiana.
Dada esta distribución de frecuencia normal, la mayoría de las mujeres postmenopáusicas que viven en la comunidad tienen una densidad mineral ósea que es indicativa de osteopenia (puntuación T de -2,5 a -1,0) o normal (puntuación T de más de -1,0).
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Aproximadamente el 75% de las fracturas por fragilidad entre las mujeres que han llegado a la menopausia se producen en aquellas con una densidad mineral ósea que es normal o que es indicativa de osteopenia, y el 25% restante de las fracturas se producen en la subpoblación más pequeña de mujeres con una densidad mineral ósea indicativa de osteoporosis (puntuación T de menos de -2,5).
En general, no se ofrece tratamiento a las mujeres del grupo más grande porque la ausencia de osteoporosis evidente se interpreta incorrectamente como que no hay fragilidad ósea.3.
Bolland et al.[4] informan los resultados de un ensayo aleatorizado, controlado con placebo de 10 años de duración en mujeres postmenopáusicas tempranas (de 50 a 60 años de edad al inicio del estudio).
En total, 1054 participantes con una puntuación T de densidad mineral ósea entre 0 y -2,5 en la columna lumbar o la cadera(cuello femoral) fueron asignados aleatoriamente para recibir 5 mg de zoledronato al inicio y a los 5 años (grupo zoledronato-zoledronato), 5 mg de zoledronato al inicio y placebo a los 5 años (grupo zoledronato-placebo), o placebo al inicio y a los 5 años (grupo placebo-placebo).
Los participantes fueron monitoreados durante 10 años para la aparición de una fractura vertebral morfométrica (el punto final primario). Por diseño, al inicio, la puntuación T promedio en la columna lumbar o la cadera entre los participantes de los tres grupos indicó una densidad mineral ósea normal, y el riesgo estimado de fractura a 10 años fue de aproximadamente el 9%.
La incidencia de fractura vertebral morfométrica fue menor tanto en el grupo zoledronato-zoledronato como en el grupo zoledronato-placebo que en el grupo placebo-placebo; En comparación con el grupo placebo-placebo, el riesgo relativo fue de 0,56 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,34 a 0,92) en el grupo zoledronato-zoledronato y de 0,59 (IC del 95%, 0,36 a 0,97) en el grupo zoledronato-placebo.
En los dos grupos de tratamiento activo, las fracturas no vertebrales también fueron menos frecuentes y la densidad mineral ósea se conservó mejor que en el grupo placebo-placebo. La retención de participantes fue muy alta y un gran número de participantes se adhirió a las intervenciones, en general con pocos eventos adversos.
Estos resultados son importantes no solo porque la fractura vertebral es una fractura importante, sino también porque los resultados proporcionan perspectivas clínicas para la prevención de fracturas primarias.
Se ha aceptado ampliamente que los medicamentos para la osteoporosis son principalmente eficaces en mujeres con las puntuaciones T de densidad mineral ósea más bajas. De hecho, un meta-análisis reciente de datos de pacientes individuales de 25 ensayos de medicamentos contra la osteoporosis mostró que los medicamentos llevaron a un riesgo reducido de fracturas independientemente de la densidad mineral ósea del cuello femoral al inicio, incluso si los efectos tendieron a ser más sustanciales en pacientes con las puntuaciones T de densidad mineral ósea más bajas.5.
Un meta-análisis en red de 69 ensayos mostró de manera similar que tanto los agentes anti-resortivos como los formadores de hueso previnieron las fracturas independientemente de la densidad mineral ósea de la columna al inicio.6.
Además, se observó una reducción significativa de un tercio en las fracturas por fragilidad en un ensayo aleatorizado que se dedicó a la prevención de fracturas, específicamente en mujeres mayores de 65 años con osteopenia, con el uso de zoledronato cada 18 meses durante 6 años.7.
La prevención de la osteoporosis y las fracturas se basaba anteriormente en el uso de la terapia de reemplazo hormonal, un enfoque que se abandonó en gran medida después de que los resultados de los ensayos aleatorios mostraron un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y cáncer de mama entre las mujeres que recibían esta terapia.
Para disminuir la carga total de la enfermedad, es necesario aplicar estrategias de prevención primaria a gran escala con medicamentos económicos que tengan un perfil de efectos secundarios aceptable.
Los pacientes que son candidatos para estas estrategias pueden tener un riesgo bajo individualmente, pero si las estrategias se implementan en una gran proporción de la población, el número de eventos que se pueden evitar, como las fracturas, puede ser grande. Debido a que aproximadamente el 10% de las mujeres menores de 65 años sufren una fractura en un período de 10 años[8], las estrategias de prevención pueden tener un efecto importante en la población a pesar de un pequeño beneficio a nivel individual, mientras que tratar solo a las mujeres con osteoporosis tendrá pocos efectos en el número total de fracturas.
Cabe destacar que los pacientes con puntuaciones T indicativas de osteopenia pueden tener un riesgo bajo o relativamente alto de fractura. Por lo tanto, la osteopenia tiene poco valor como criterio de diagnóstico.
Una prevención primaria eficaz debe ser el resultado de un compromiso entre la necesidad de mejorar la salud ósea en mujeres postmenopáusicas con osteopenia, ya que la mayoría de las fracturas se producen en este grupo, y la necesidad de que las pacientes se adhieran a un programa de prevención a largo plazo, en el que la motivación de las pacientes para recibir fármacos anti-osteoporóticos suele ser difícil. Por lo tanto, un régimen farmacológico muy poco frecuente presenta una oportunidad real.
Este ensayo, junto con ensayos anteriores en mujeres con osteopenia, demuestra que la prevención primaria es posible en personas con cualquier densidad mineral ósea, en particular en mujeres que tienen un riesgo considerable de fractura en el futuro previsible y están preocupadas por este riesgo. Además, las dosis poco frecuentes de zoledronato genérico, como las utilizadas en este ensayo, darán como resultado una dosis acumulada baja y minimizarán tanto los costos como los efectos secundarios del tratamiento.
Referencias Bibliográficas.
1. Compston JE, McClung MR, Leslie WD. Osteoporosis. Lancet 2019;393:364-376.
2. Sing C-W, Lin T-C, Bartholomew S, et al. Global epidemiology of hip fractures: secular trends in incidence rate, post-fracture treatment, and all-cause mortality. J Bone Miner Res 2023;38:1064-1075.
3. Leslie WD, Seeman E, Morin SN, Lix LM, Majumdar SR. The diagnostic threshold for osteoporosis impedes fracture prevention: a registry-based cohort study. Bone 2018;114:298-303.
4. Bolland MJ, Nisa Z, Mellar A, et al. Fracture prevention with infrequent zoledronate in women 50 to 60 years of age. N Engl J Med 2025;392:239-248.
5. Schini M, Vilaca T, Lui L-Y, et al. Pre-treatment bone mineral density and the benefit of pharmacologic treatment on fracture risk and BMD change: analysis from the FNIH-ASBMR SABRE project. J Bone Miner Res 2024;39:867-876.
6. Händel MN, Cardoso I, von Bülow C, et al. Fracture risk reduction and safety by osteoporosis treatment compared with placebo or active comparator in postmenopausal women: systematic review, network meta-analysis, and meta-regression analysis of randomised clinical trials. BMJ 2023;381:e068033-e068033.
7. Reid IR, Horne AM, Mihov B, et al. Fracture prevention with zoledronate in older women with osteopenia. N Engl J Med 2018;379:2407-2416.
8. Siris ES, Brenneman SK, Barrett-Connor E, et al. The effect of age and bone mineral density on the absolute, excess, and relative risk of fracture in postmenopausal women aged 50-99: results from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA). Osteoporos Int 2006;17:565-574.