Dr. Javier Torres Goitia Caballero
Cómo desmantelar el centralismo del Art. 299 de la CPE y la Ley 031 para permitir la complementariedad regional y municipal
Por un Sistema de Salud Orgánico y Comunitario
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Cualquier intento de transformar la salud en Bolivia chocará inevitablemente contra un muro normativo diseñado para perpetuar el centralismo, bloquear la iniciativa local y concentrar el poder político en La Paz. A pesar de que la Constitución Política del Estado de 2009 proclamó a Bolivia como un Estado autonómico, la arquitectura legal del sector sanitario se construyó sobre una trampa conceptual: se otorgó a los gobiernos subnacionales la pesada responsabilidad de mantener hospitales e infraestructura, pero se les despojó por completo de la capacidad legislativa, financiera y de gestión para adaptar la atención a las realidades epidemiológicas y culturales de sus territorios.
El principal candado institucional reside en la definición de la salud como una competencia concurrente en el Artículo 299.II.2 de la Constitución. Bajo esta figura, el nivel central del Estado se reservó de manera exclusiva la facultad legislativa y reglamentaria, reduciendo a los 9 Gobiernos Autónomos Departamentales y a más de 335 Gobiernos Autónomos Municipales a la condición de meros ejecutores administrativos u «órdenes de servicio». Un alcalde o un gobernador no puede normar un modelo de atención diferenciado para responder a un brote de dengue en el trópico o al incremento acelerado de la insuficiencia renal en las ciudades; debe esperar pasivamente a que la burocracia ministerial apruebe un decreto o una resolución uniforme que suele llegar tarde y descontextualizada.
Esta asfixia se profundizó con la compartimentación rígida impuesta por el Artículo 81 de la Ley Marco de Autonomías N° 031. Esta norma fracturó artificialmente el sistema al asignar a los municipios la responsabilidad del primer y segundo nivel, a las gobernaciones el tercer nivel, y al Ministerio de Salud el monopolio sobre la asignación de los ítems del personal médico. Reforzada por la amenaza punitiva de la Ley SAFCO, que tipifica como “malversación” cualquier transferencia presupuestaria cruzada, esta división impide que una alcaldía colabore financieramente con el hospital de tercer nivel de su región o que una gobernación auxilie a centros municipales desabastecidos, destruyendo la posibilidad de ayuda mutua e integración financiera.
Lo más grave de este blindaje burocrático es su absoluta desconexión con la Bolivia real. Como han demostrado los valiosos estudios territoriales de Carlos Hugo Molina, la población boliviana no vive, enferma ni se desplaza respetando las fronteras cartográficas de un municipio o departamento. La movilidad humana se articula a través de cuencas sociales, corredores migratorios y ciudades intermedias dinámicas que deben constituirse en los verdaderos modelos para concentrar las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS):
- El Alto como nodo metropolitano y periurbano de contención: Un municipio que absorbe el mayor flujo migratorio rural del Altiplano no puede ser gestionado bajo los mismos parámetros rígidos de una capital administrativa tradicional. El Alto requiere una red capaz de articularse con los municipios rurales vecinos y los centros de alta complejidad paceños sin trabas burocráticas intermunicipales.
- Riberalta como centro neurálgico de la Amazonía: Convertida en el punto de convergencia económica y poblacional del norte boliviano, Riberalta demuestra la absurdidad de las fronteras departamentales. Un habitante de Pando o del norte de La Paz acude naturalmente a Riberalta antes que a Cobija o Trinidad. La red de salud debe concentrarse y financiarse en este polo de atracción real mediante la mancomunación regional.
- Camiri como articulador del Chaco boliviano: Como ciudad intermedia emblemática del Chaco, Camiri se sitúa en una encrucijada donde convergen comunidades de Santa Cruz, Chuquisaca y Tarija. Forzar a un paciente chaqueño a depender de una capital departamental distante en lugar de fortalecer un polo de alta resolución en Camiri es un contrasentido logístico y humano.
Sin embargo, los candados del Artículo 299 de la CPE y la Ley 031 impiden esta complementariedad regional y municipal, obligando a municipios adyacentes que comparten la misma dinámica poblacional a operar como feudos aislados e ineficientes. Es precisamente este proceso de descentralización jurídica y operativa a nivel territorial el que permitiría abrir las puertas a una inclusión pragmática de la Seguridad Social a Corto Plazo (Cajas de Salud) y del Sector Privado, articulándolos no mediante imposiciones burocráticas desde la capital, sino de acuerdo con la cultura administrativa y las costumbres locales de cada región.
Para evitar la dispersión programática y la invención de “prioridades” burocráticas ajenas a la realidad, la nueva arquitectura territorial debe reemplazar el control verticalista por un sistema de evaluación y certificación en cascada ascendente, construido rigurosamente de abajo hacia arriba:
- Nivel Municipal Orgánico: Evaluación continua con participación directa de las instituciones locales, los comités de salud, las juntas vecinales y las organizaciones comunitarias, midiendo la cobertura real, el abastecimiento de insumos y la calidad del trato.
- Nivel de Alianzas y Mancomunidades Municipales: Evaluación compartida entre municipios vecinos que integran un mismo corredor poblacional, verificando la efectividad de los intercambios de servicios, el uso compartido de equipamiento y la resolución conjunta de emergencias.
- Nivel Departamental e Interdepartamental: Consolidación de los indicadores por parte de los Gobiernos Autónomos Departamentales (SEDES), auditando la integración de la red entre provincias y coordinando con departamentos colindantes los flujos de pacientes y la respuesta a contingencias regionales.
- Nivel Nacional de Certificación: Confluencia periódica en el Consejo Nacional de Salud Intergubernamental, donde el nivel central audita y certifica los objetivos y resultados de la gestión basándose exclusivamente en indicadores construidos colectivamente desde las bases, garantizando que el presupuesto público responda a mejoras medibles en la calidad de vida de la gente.
Asimismo, es crucial comprender que esta refundación autonómica no está diseñada únicamente para fortalecer la atención curativa u hospitalaria. Su propósito fundamental es desplazar el eje hacia la promoción de estilos de vida saludables y la prevención de enfermedades y daños a la salud. La verdadera promoción de la salud no se resuelve en cuatro paredes clínicas; se construye en el territorio mediante políticas transectoriales que abordan directamente los determinantes sociales: la producción sostenible y soberana de alimentos, la protección y cuidado del medioambiente, la educación formal e informal, el acceso al agua potable y el saneamiento básico. Todos estos factores emergen de forma natural y dinámica cuando la comunidad y sus gobiernos locales asumen la conducción de su propio bienestar.
Para viabilizar este modelo y romper los candados del centralismo, la refundación del sistema exige cuatro reformas de fondo:
- Creación del Consejo Nacional de Salud Intergubernamental (CNSI): Un órgano de máxima decisión política y técnica, paritario y vinculante, integrado por el Ministerio de Salud (como ente rector) y los representantes de los 9 Gobiernos Autónomos Departamentales (SEDES) y los Municipios (AMB y FAM). El CNSI fijará la Política Nacional de Salud con un horizonte mínimo de 5 años y certificará periódicamente los avances de cada región.
- Desconcentración legislativa y autonomía reglamentaria: Reformar el marco concurrente para permitir que las Asambleas Departamentales y Concejos Municipales emitan leyes de desarrollo sanitario regional, facultándolos a normar la complementariedad territorial y la inclusión del sector privado y de la Seguridad Social según su cultura administrativa local.
- Corresponsabilidad fiscal y coinversión (modelo 50/50): Establecer un esquema transparente de coinversión entre el nivel central, las gobernaciones y los municipios para el financiamiento de infraestructura, tecnología, promoción de estilos de vida saludables e ítems de personal, eliminando las restricciones de la Ley SAFCO para la ayuda presupuestaria cruzada.
- Descentralización y meritocracia del talento humano: Transferir la administración operativa de los ítems a los gobiernos departamentales y Municipales bajo la supervisión del CNSI, institucionalizando la carrera sanitaria por estricto concurso de méritos y sometiendo la gestión al control social comunitario.
Desmantelar la arquitectura centralista del Art. 299 y la Ley 031 no es un debate abstracto sobre competencias; es la condición indispensable para pasar del mero curativismo a una vida plena, sana y digna en cada rincón de Bolivia.