¿Estamos usando los barbijos adecuados?

Los resultados de un estudio clínico aleatorio (ECA) grupal comparando el uso de barbijo quirúrgico N95 y  barbijos de tela realizado en Bangladesh  han causado un gran revuelo. Estos son mis pensamientos sobre lo que encontraron los autores y, lo que es más importante, lo que significa para nosotros en el futuro.

El estudio

El estudio asignó al azar a 600 aldeas barbijos de tela, barbijos quirúrgicos o atención habitual sin barbijos. Se incluyeron más de 340.000 personas. El criterio de valoración principal fue informar síntomas compatibles con COVID-19 seguidos de una prueba serológica positiva para documentar la infección por SARS-CoV-2. La intervención incluyó darles a las personas barbijos, un barbijo N95 quirúrgico que podría lavarse y reutilizarse, o un barbijo de tela de alta calidad (3 capas), además del modelado de roles por parte de los líderes comunitarios y los esfuerzos de promoción del uso de barbijo.



Los resultados

Los hallazgos principales incluyen:

Los barbijos de tela no tuvieron ninguna ventaja sobre el brazo  control que no usó ningún tipo de barbijo (sin intervención). Por el contrario, los barbijos quirúrgicos mostraron un claro beneficio   estadísticamente significativo.

La intervención con barbijo quirúrgico redujo la seroprevalencia sintomática en un 46,3%; el criterio de valoración (síntomas de COVID-19 seguidos de una prueba de COVID-19 positiva) se produjo en

el 0,76% de las personas del grupo de control en comparación con el 0,36% de las asignadas a las aldeas que usaron barbijos quirúrgicos.

Hay otro criterio de valoración extremadamente importante del estudio que es: la tasa de seroprevalencia entre aldeanos al azar mostró que los que usaron barbijo quirúrgico tuvieron la seroprevalencia para SARSCoV 2 más baja.

Los resultados permiten concluir:

Primeramente: usamos los barbijos equivocados. Todas esas selfies de personas con barbijos de tela de moda; todos esos videos y memes de cómo hacer un barbijo con un una tela sexi, calcetín o una camiseta, todos estaban equivocados! Gastamos un capital político masivo en el barbijo equivocado . Impulsaron los mandatos y las pautas de barbijos que, en su mayoría, hicieron que la gente usara cualquier tipo de barbijo cuando los barbijos de tela ( con mucho los más usados en el país hasta de collaretes ) no funcionan como se demostró en este estudio de Bangladesh.

Si hubiéramos realizado este estudio hace un año, habríamos podido brindar una importante guía de salud. Habríamos podido distribuir barbijos quirúrgicos a todos los bolivianos o, como mínimo, a las personas de alto riesgo. Podríamos haber desalentado los pañuelos, las polainas y los barbijos de tela, y habernos centrado en la máscara que funciona: los barbijos  N95 quirúrgicos. No es demasiado tarde antes que la variante Delta haga sentir su presencia en el país. Las autoridades de salud nacional, departamental y municipal (ojalá aprendan y actúen siguiendo la ciencia  aunque sea por primera vez)  deben actualizar inmediatamente todas sus guías y hacer clic en buscar y reemplazar: «barbijos de tela» por «barbijos quirúrgicos» y enfatizar el uso apropiado, no como corbatas o collaretes frecuentemente y tristemente observado por centenares de personas en lugares públicos como mercados,etc.

Así mismo, es pertinente recordar que el SARSCoV2 se transmite por aire y en aerosol por lo que es totalmente absurdo y ridículo el uso de pantallas plásticas  para  proteger contagio por el virus tan frecuentemente usado por los presentadores y animadores de televisión sobre todo!

La segunda lección del estudio es que la aleatorización por conglomerados es posible, factible, y útil en una pandemia mundial. Saber cuál es el barbijo adecuado para usar es un farol en un mar de oscuridad. El estudio de Bangladesh muestra que incluso en un entorno de escasos recursos, estos ensayos son posibles. Ahora imagine ensayos similares en entornos clave: escuelas, guarderías, oficinas y comunidades.

 

Preguntas abiertas

Hay algunas diferencias notables entre países  como EE. UU., europeos y sud-americanos (Chile, Colombia) en este momento y Bangladesh .

Primero, lo obvio: no son Bangladesh. Son naciones  donde el uso de barbijo es la norma en algunas regiones y áreas, y donde la oposición es fuerte en otras. ¿Recibir  barbijos quirúrgicos e instrucciones «funcionaría» igual por ejemplo en EE. UU., Suiza, Chile o Bolivia? Eso depende del éxito cultural de la intervención en cada nación.

En segundo lugar, el ensayo comparó un 13,3% sin uso de barbijo (brazo de control) con un 42,3%  con uso de Barbijo (brazo experimental), pero el efecto puede ser diferente si se pasa del 42.3% del uso de barbijo al 90%.

En tercer lugar, el ensayo se llevó a cabo en una región donde esencialmente el 0% de las personas eran inmunes al virus. Muchas partes de los países como EE. UU., Chile o Israel son diferentes y disfrutan de tasas mucho más altas de vacunación e infección recuperada. La reducción del riesgo absoluto seguramente será menor, e incluso la reducción del riesgo relativo se acercará a la nula, si las personas vacunadas transmiten menos que las no vacunadas (psst: esto es cierto). Entonces surge una nueva pregunta: ¿funcionan los barbijos en poblaciones altamente inmunes?

En cuarto y último lugar, se trató de una intervención con barbijos para adultos y se midió la infección entre adultos sintomáticos. Se necesitan más ECA de grupos para comprender completamente cómo estos resultados se aplica a las escuelas y a los niños.

Los mensajes altruistas, los mensajes de interés propio, los mensajes de texto y las promesas verbales equivalen a una montaña de bobadas. Esto es decepcionante y sugiere que pueden haber límites prácticos para aplicar las políticas, según la localidad o el país donde se implementan y las intervenciones que se utilizan.

No pudieron sostenerlo

Solo 3 meses después de que los investigadores se fueran, el uso de barbijos se desplomó, perdiéndose la mayor parte del efecto (aproximadamente dos tercios del aumento en el uso de barbijos). Las personas en estas aldeas de Bangladesh no pudieron mantener el uso de barbijo después de que finalizó el estudio a las tasas observadas cuando el estudio estaba en curso. Eso muestra otro límite de la práctica. Necesitamos comprender qué tipos de intervenciones conducen a la adherencia a largo plazo para el uso de barbijos.

Los economistas triunfaron allí donde la salud pública y la medicina fracasaron

Una de las principales conclusiones del estudio de Bangladesh es que un ensayo aleatorizado por grupos, dirigido por economistas de la salud logró proporcionar respuestas importantes. Los economistas hicieron lo que los CDC, las instituciones de salud pública y las organizaciones médicas no pudieron hacer: ejecutar un ECA grupal de una intervención no farmacológica. En mi opinión, sus resultados llegan un poco tarde. Si hubiéramos tenido este resultado en el otoño de 2020 y hubiéramos tenido potencialmente más estudios llevados a cabo en otros países , podríamos haberlo aprovechado de inmediato y alentado un uso más amplio de barbijos N95 quirúrgicos. Pero cuando se escriban los libros de historia, recordaremos el fracaso de la medicina y la salud pública para estudiar esta cuestión, y los economistas recibirán elogios.

El principio de precaución

A lo largo de esta pandemia, algunos han argumentado que no necesitamos ECA sobre cuestiones como  el uso de barbijos porque debemos seguir el principio de precaución y pecar de cautelosos, y simplemente hacerlo. Estoy de acuerdo en que cuando una situación es incierta, se puede seguir el principio de precaución, pero el tiempo es limitado. Cuando extiende restricciones y mandatos sin precedentes al segundo año, tiene la obligación de saber si ayudan y, de ser así, ¿valen la pena?

El principio de precaución es como estacionar el coche en lugar prohibido en una calle de la ciudad. Puede salirse con la suya por una noche o dos, pero si no lo mueve durante una semana, lo remolcarán si es que no lo robaron antes. Del mismo modo, hay muchas preguntas que siguen inmediatamente al estudio de Bangladesh: ¿cómo podemos fomentar el uso generalizado de barbijos N95 quirúrgicos? ¿Deberían las escuelas exigir barbijos quirúrgicos para niños y profesores? ¿Deben las personas vacunadas usar barbijos y, de ser así, cuándo? La ciencia le debe a la sociedad realizar los estudios capaces de resolver estas cuestiones. Aprendimos mucho de Bangladesh, pero aún hay más por saber. Necesitamos más ECA grupales.

Ronald Palacios Castrillo, M.D.,Ph.D.