Ya sea que se vacunó en la primavera o que recibió Covid-19 hace un año, o ambos, ¿está protegido contra el virus? ¿Debería recibir un refuerzo? ¿Si es así cuándo? Si está organizando un evento que requiere inmunidad, ¿es suficiente confirmar la vacunación? ¿Debería confirmar también los refuerzos para aquellos que fueron vacunados en diciembre de 2020? ¿Es razonable incluir a aquellos con inmunidad natural que no han sido vacunados?
Hasta el momento, no ha habido buenas respuestas a ninguna de estas preguntas, lo que ha provocado una gran confusión, frustración, riesgo e incluso animosidad. Afortunadamente, las pruebas de anticuerpos están listas para el horario de máxima audiencia. Las primeras pruebas solo arrojaron «positivo» o «negativo» y tenían una confiabilidad cuestionable, pero ahora las pruebas semicuantitativas validadas y bien establecidas pueden medir no solo si tiene anticuerpos protectores, sino el nivel de esos anticuerpos.
Fue a través de pruebas semicuantitativas de miles de pacientes que un grupo de investigación de la Universidad Johns Hopkins en USA, descubrió que los pacientes trasplantados y otras personas inmunodeprimidas tienen respuestas inmunes deficientes a las vacunas y necesitan dosis adicionales. Las pruebas semicuantitativas ahora están ampliamente disponibles y, a menudo, ni siquiera requieren una orden médica. En Santa Cruz, pruebas confiables se realizan en los Laboratorios LES Endogenética e IBC desde hace un par de meses.
También estamos aprendiendo que los niveles de anticuerpos se correlacionan con la capacidad de neutralización del plasma (la capacidad de su sistema inmunológico para matar el virus en un tubo de ensayo) e incluso con la protección clínica (su capacidad para combatir una infección progresiva). En un sub estudio reciente del ensayo histórico de Moderna, cada aumento de 10 veces en los anticuerpos significaba un riesgo adicional 34 por ciento menor de una infección de avance clínico. Esto significa que en el rango «positivo» de la prueba de anticuerpos, algunas personas tienen un tercio del riesgo de una infección irruptiva en comparación con otras.
Por supuesto, los anticuerpos no son el único componente del sistema inmunológico. Hay linfocitos T, linfocitos B de memoria e interacciones complejas entre sistemas complejos. Sin embargo, los anticuerpos son el pilar de la respuesta inmunitaria temprana inmediata, proporcionando una inmunidad verdaderamente esterilizante, por lo que los niveles de anticuerpos determinan la rapidez con la que puede reaccionar al virus.
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Los niveles de anticuerpos son de importancia crítica por dos razones: Primero, cuanto más rápido pueda reaccionar al virus, menos tiempo tiene el virus para replicarse antes de que su sistema inmunológico lo mate, por lo que su infección será menos grave. En segundo lugar, y quizás incluso más importante en el contexto de la salud pública, cuanto más rápido pueda reaccionar al virus, menos tiempo estará esparciendo el virus de forma asintomática y sin saberlo, poniendo a otras personas en riesgo. Imagínese a cuántas personas expondría involuntariamente en una semana de eliminación del virus sin síntomas. Mantener altos los niveles de anticuerpos de todos podría prevenir futuras oleadas de esta terrible pandemia.
Ha comenzado a implementarse refuerzos para las personas que fueron vacunadas desde el principio, bajo la presunción de que la durabilidad disminuye con el tiempo. En otras palabras, a nivel de la población general, parece que después de seis a nueve meses, los niveles de anticuerpos son mucho más bajos que después de la vacunación inicial. Sabemos que si los niveles de anticuerpos caen, la protección cae, por lo que se necesitan refuerzos. ¿Pero cuándo? ¿A los seis meses? ¿A los nueve meses? ¿A los 12 meses? ¿Es diferente en los adultos mayores? ¿Es diferente en aquellos que están inmunodeprimidos de otras formas?
En lugar de simplemente adivinar, o suponer «una talla única» (vimos el desastre que causó cuando asumimos que los pacientes inmunodeprimidos tenían la misma respuesta que todos los demás), ahora podemos probar los niveles de anticuerpos y recomendar refuerzos cuando los niveles caen por debajo de algún umbral. Incluso podemos elegir diferentes umbrales para personas con diferentes perfiles de riesgo:1) si tiene un mayor riesgo de exposición al SARS-CoV-2 (o exponer a otros) debido a su trabajo, o si tiene un mayor riesgo de enfermarse gravemente con COVID-19 debido a su perfil de comorbilidad, debería recibir un refuerzo a un nivel de anticuerpos más alto. 2) si tiene una exposición mínima y por lo demás está bastante sano, podría esperar a alcanzar un nivel de anticuerpos más bajo antes de aumentar los anticuerpos con un refuerzo. Este enfoque individualizado optimizaría la protección al tiempo que haría el mejor uso de las dosis de vacuna disponibles.
Las pruebas de anticuerpos también pueden ayudarnos a abordar la principal controversia sobre la inmunidad natural y los «pasaportes de vacunas». Muchos lugares, incluidos teatros, conciertos y festivales, están comenzando a requerir un comprobante de vacunación para ingresar. Desafortunadamente, este es un instrumento bastante contundente para determinar qué tan seguro es alguien cerca de otros, y se está volviendo cada vez menos confiable a medida que disminuyen los niveles de anticuerpos de la vacunación «completa» inicial. Idealmente, un espacio es más seguro si todos en el espacio son inmunes: se minimiza el riesgo de que alguien lleve el virus al espacio, y también se minimiza el riesgo de que el virus afecte a otras personas inmunes en el espacio.
Entonces, ¿por qué se han transferido los «pasaportes de inmunidad» a «pasaportes de vacunas»? Durante un tiempo, verificar la vacunación fue mucho más fácil que determinar de alguna manera que alguien tenía suficiente inmunidad natural para estar seguro: en los grandes ensayos clínicos, casi todos mostraron una fuerte respuesta de anticuerpos a la vacunación, por lo que pedir ver la tarjeta de vacuna de alguien era lo más parecido a un problema. Garantizamos como conseguimos estos días que la persona era inmune.
Sin embargo, llevamos casi un año con las vacunas y los niveles de anticuerpos disminuyen. Hoy en día, incluso la vacunación no significa necesariamente una inmunidad fuerte, y alguien que haya documentado COVID-19 hace tres meses probablemente sea más inmune que alguien que fue vacunado hace un año. La forma de determinar esto es verificar los niveles de anticuerpos: a un nivel de anticuerpos dado, no importa cómo llegó allí (vacunas con o sin refuerzos, infección natural con o sin vacunas), es seguro para usted estar cerca de otras personas.
Esto requerirá trabajo. Tenemos que elegir las plataformas de pruebas de anticuerpos semicuantitativas en las que confiamos. Tenemos que elegir un nivel de anticuerpos que sea «suficientemente seguro». Y tenemos que averiguar la logística de cómo verificar y confirmar los niveles de anticuerpos. Podríamos usar un sistema híbrido de una dosis de vacuna en los últimos X meses o un nivel de anticuerpos por encima de un cierto umbral en los últimos X meses, o incluso podemos ponernos elegantes con modelos matemáticos de disminución de anticuerpos. Hagamos lo que hagamos, no será perfecto. Pero será mucho mejor de lo que estamos haciendo ahora mismo, que es ignorar que la inmunidad a las vacunas disminuye e ignorar que la inmunidad natural puede ser igual de poderosa.
Ronald Palacios Castrillo, M.D.,Ph.D.