Ronald Palacios Castrillo,M.D.,PHD.
Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la infección de tuberculosis latente o LTBI es una infección con M tuberculosis en la que las bacterias están vivas pero contenidas por el sistema inmunitario.
Las personas con LTBI no tienen síntomas aparentes, no se sienten enfermas, no pueden contagiar la tuberculosis a otras personas y, por lo general, tienen un resultado positivo en la prueba cutánea de tuberculosis o una reacción positiva en la prueba de sangre para tuberculosis. Las personas con LTBI pueden desarrollar la enfermedad de tuberculosis si no reciben tratamiento para LTBI.
La tuberculosis activa o enfermedad tuberculosa es una enfermedad en la que las bacterias de la tuberculosis se multiplican y atacan una parte del cuerpo, generalmente los pulmones.
La enfermedad de tuberculosis puede ser sintomática (incluyendo debilidad, pérdida de peso, fiebre, falta de apetito, escalofríos, sudoración nocturna, tos fuerte, dolor en el pecho o tos con sangre). Una persona con enfermedad de tuberculosis puede ser contagiosa y transmitir la bacteria de la tuberculosis a otras personas.
En la figura abajo se ilustra la incidencia de TB por 100000 personas en cada país =Bolivia 109, en 2021 de acuerdo a la OMS ( https://worldhealthorg.shinyapps.io/tb_profiles/?_inputs_&entity_type=%22country%22&lan=%22EN%22&iso2=%22BO%22).
Se me ha informado que se estima que aproximadamente un 33% de la población en Santa Cruz tiene TB, la mayoría probablemente la forma latente de la enfermedad. No pude obtener datos precisos actualizados a 2023 del % que tiene infección con Tuberculosis y el % que tiene Tuberculosis latente no creo que hayan estudios epidemiológicos verificables al respecto).
Para eliminar o disminuir la infección por M. tuberculosis es imprescindible detectar las personas con tuberculosis latente (habitualmente asintomáticas) y proporcionarles tratamiento apropiado.
Evaluación de Riesgo
Las poblaciones con mayor riesgo de LTBI en función del aumento de la prevalencia de la enfermedad activa y el aumento del riesgo de exposición incluyen personas que nacieron o residieron en países con alta prevalencia de tuberculosis y personas que viven o han vivido en países de alto riesgo, entornos de congregación (por ejemplo, refugios para personas sin hogar o instalaciones correccionales).
Los médicos pueden consultar a sus departamentos de salud locales o estatales para obtener más información sobre las poblaciones con mayor riesgo en su comunidad, ya que los patrones demográficos locales pueden variar .
En 2020, el 71,5 % de todos los casos de tuberculosis activa en los EE. UU. ocurrieron entre personas nacidas fuera de los EE. UU. Según los CDC, la enfermedad de tuberculosis es común en la mayoría de los países de América Latina, el Caribe, África, Asia, Europa del Este y Rusia.
En 2020, entre las personas con tuberculosis nueva que vivían en los EE. UU. que nacieron fuera de los EE. UU., los países de nacimiento más comunes fueron México (18,0 %), Filipinas (12,5 %), India (10,4 %), Vietnam ( 8,2 %) y China (5,1 %), que representa el 54,2 % del total de casos. Se cree que la mayoría de estos casos se deben a la progresión de la infección latente a la enfermedad tuberculosa activa en lugar de una nueva transmisión dentro de las comunidades.
Las personas que viven, o han vivido, en entornos congregados de alto riesgo también tienen una tasa de prevalencia más alta de tuberculosis activa y un mayor riesgo de exposición. En 2020, el 4,3 % de los casos de enfermedad de tuberculosis diagnosticados en personas de 15 años o más ocurrieron en personas sin hogar y el 2,6 % en residentes de centros correccionales.
Se estima que las personas sin hogar tienen una incidencia 11 veces mayor de enfermedad de tuberculosis en comparación con personas que no están sin hogar (36 casos por 100000 habitantes frente a 2,9 casos por 100000 habitantes, respectivamente, durante 2011 a 2016).
Otras poblaciones con mayor riesgo de LTBI o progresión a enfermedad activa incluyen personas que tienen inmunosupresión (p. ej., personas que viven con VIH, pacientes que reciben medicamentos inmunosupresores como quimioterapia o inhibidores del factor de necrosis tumoral, y pacientes que han recibido un trasplante de órgano) y pacientes con silicosis (una enfermedad pulmonar).
Sin embargo, dado que la detección en estas poblaciones puede considerarse atención estándar como parte del manejo de la enfermedad o estar indicada antes del uso de ciertos medicamentos, el USPSTF no revisó la evidencia sobre la detección en estas poblaciones.
La información sobre las pruebas en estas poblaciones la proporcionan otros grupos, como la Oficina de Investigación del SIDA de los Institutos Nacionales de Salud, y en una guía emitida conjuntamente por la Sociedad Torácica Estadounidense, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y los CDC. la evidencia de estudios observacionales ha explorado la asociación entre la diabetes mal controlada y la progresión de LTBI a enfermedad activa. Sin embargo, no hay evidencia suficiente sobre la detección y el tratamiento de LTBI en personas con diabetes para que el USPSTF haga una recomendación por separado para esta importante población.
Las personas que son contactos de personas con tuberculosis activa, trabajadores de la salud y trabajadores en entornos de congregación de alto riesgo también pueden tener un mayor riesgo de exposición.
Pruebas de detección para LTBI
Dos tipos de pruebas de detección para LTBI están actualmente disponibles : la prueba cutánea de la tuberculina (TST,PPD) y el ensayo de liberación de interferón-gamma (IGRA).
La TST/PPD requiere personal capacitado para administrar el derivado proteico purificado por vía intradérmica e interpretar la respuesta de 48 a 72 horas después. a 30 horas después de la recolección. Tres tipos de IGRA están actualmente aprobados : T-SPOT.TB (Oxford Immunotec Global), QuantiFERON-TB Gold In-Tube (Qiagen) y QuantiFERON-Gold Plus (Qiagen).
El diagnóstico de LTBI se basa en una evaluación clínica adicional de los resultados positivos de la detección y descartar la tuberculosis activa. De acuerdo con las pautas de los CDC, la enfermedad de tuberculosis se diagnostica mediante la historia clínica, el examen físico, la radiografía de tórax y otras pruebas de laboratorio. Estos exámenes, diagnósticos y pruebas adicionales son esenciales para completar un diagnóstico de LTBI.
Intervalos de detección
El USPSTF no encontró evidencia sobre la frecuencia óptima de detección de LTBI. En ausencia de evidencia, un enfoque razonable es repetir la detección en función de factores de riesgo específicos; la frecuencia de las pruebas de detección podría oscilar entre una sola vez entre las personas con bajo riesgo de exposición futura a la tuberculosis y una prueba anual entre las personas con riesgo continuo de exposición.
Regímenes de tratamiento para la infección de tuberculosis latente
Hay varios regímenes de tratamiento recomendados en los Estados Unidos para la infección de tuberculosis latente. Los medicamentos utilizados para tratar la infección de tuberculosis latente incluyen los siguientes:
Isoniazida (INH)
Rifapentina (RPT)
Rifampicina (RIF)
Estos medicamentos se usan solos o combinados.
Los CDC y la Asociación Nacional de Controladores de Tuberculosis (NTCA) recomiendan preferentemente regímenes de tratamiento de infección de TB latente de 3 o 4 meses a base de rifamicina de corta duración en lugar de monoterapia con isoniazida de 6 o 9 meses. Los regímenes de curso corto incluyen:
Tres meses de isoniazida más rifapentina una vez por semana (3HP)
Cuatro meses de rifampicina diaria (4R)
Tres meses de isoniazida diaria más rifampicina (3HR)
Los regímenes de tratamiento de corta duración, como 3HP y 4R, son efectivos, seguros y tienen tasas de finalización más altas que los de 6 a 9 meses más largos de monoterapia con isoniazida (6H/9H). Los regímenes de tratamiento más cortos basados en rifamicina generalmente tienen un menor riesgo de hepatotoxicidad que 6H y 9H.
Si los regímenes de tratamiento de corta duración no son una opción factible o disponible, 6H y 9H son regímenes alternativos y efectivos para el tratamiento de la infección de TB latente. Aunque son efectivos, el 6H y el 9H tienen un mayor riesgo de toxicidad y menores tasas de finalización del tratamiento que la mayoría de los regímenes de tratamiento a corto plazo.
Todo tratamiento debe modificarse si el paciente es contacto de un individuo con enfermedad de TB resistente a los medicamentos.
Los médicos deben elegir el régimen de tratamiento adecuado en función de los resultados de susceptibilidad al fármaco del presunto caso fuente (si se conoce), las afecciones médicas coexistentes (p. ej., VIH) y la posibilidad de interacciones farmacológicas. Se recomienda consultar con un experto en TB si la fuente conocida de infección de TB tiene TB resistente a los medicamentos.
Recomendaciones
Con base en la evidencia sobre la efectividad, la seguridad y las tasas de finalización del tratamiento de la revisión sistemática, y luego de considerar los puntos de vista de los expertos en el tema de la TB y los aportes de ACET y el público, los CDC continúan recomendando 3HP para el tratamiento de LTBI en adultos y ahora recomiendan su uso de 3HP 1) en personas con LTBI de 2 a 17 años; 2) en personas con LTBI que tienen infección por VIH, incluido el SIDA, y están tomando medicamentos antirretrovirales con interacciones farmacológicas aceptables con rifapentina; y 3) por observación directa (DOT) o SAT en personas ≥2 años.
El proveedor de atención médica debe elegir el modo de administración (DOT versus SAT) según la práctica local, los atributos y preferencias individuales del paciente y otras consideraciones, incluido el riesgo de progresión a formas graves de la enfermedad de TB. El uso de tratamiento concomitante de LTBI y agentes antirretrovirales debe ser guiado por médicos con experiencia en el manejo de ambas condiciones .
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (US Preventive Services Task Force, USPSTF) ha recomendado la detección de adultos con mayor riesgo de infección latente de tuberculosis (TB) (LTBI). Esta recomendación se basa en una revisión de evidencia que encontró que las pruebas disponibles, en particular, la prueba cutánea de la tuberculina y los ensayos de liberación de interferón-γ fueron lo suficientemente precisos para identificar a las personas con LTBI y que los regímenes de tratamiento preventivo de la TB (TPT) ahora recomendados en los EE. UU. deberían proporcionar un beneficio neto moderado a las personas identificadas a partir de la detección.
El USPSTF aconsejó seguir las recomendaciones para pruebas en personas con inmunosupresión hechas por la Sociedad Americana del Tórax y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y las recomendaciones para TPT hechas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en 2020. El USPSTF señaló que esta recomendación es para adultos no incluidos en otras recomendaciones para pruebas y tratamiento de LTBI, como personas que viven con el VIH, personas que van a recibir un trasplante de órgano sólido o inhibidores del factor de necrosis tumoral-α( Embrel, Humorap,infliximab), u otros grupos con mayor riesgo debido a la inmunosupresión.
Esta recomendación es para contactos de personas con un diagnóstico reciente de TB activa, aunque generalmente, son investigados por los servicios de salud pública. Por lo tanto, estas recomendaciones se enfocan en personas que por lo demás están sanas pero que tienen una mayor probabilidad (riesgo) de contraer la infección de TB. Aunque esto incluye a algunas personas nacidas en los EE. UU., la gran mayoría de las personas que se verán afectadas por esta recomendación son personas que inmigraron a los EE. UU. desde países donde la incidencia de TB es mucho mayor. Sobre la base de estimaciones de la prevalencia de LTBI entre personas en los EE. UU. que nacieron fuera de los EE. UU., esto representa un aumento muy sustancial del número de personas que ahora se examinan.
Antes de comenzar la evaluación, se necesita un recordatorio. El USPSTF también recomienda que para lograr el beneficio de la detección, es importante que las personas con resultado positivo para LTBI reciban seguimiento y tratamiento; si TPT no se completa, entonces no habrá beneficio de la detección.
Por lo tanto, una decisión de implementar la detección de LTBI en cualquier entorno o para cualquier población debe incluir el compromiso de garantizar un seguimiento adecuado de aquellos con resultados positivos de la prueba.
Esto incluye la evaluación médica y radiográfica para excluir la enfermedad de TB, ofreciendo TPT a todos aquellos elegibles, y luego educación y asesoramiento, además de un seguimiento cercano posterior de aquellos que aceptan TPT, para garantizar la adherencia, así como para detectar y manejar cualquier efecto adverso.
Se necesita tiempo y recursos sustanciales para garantizar que la atención esté bien organizada en todos los pasos de la cascada para minimizar las pérdidas, o un programa de detección tendrá muchos menos beneficios de los esperados. Numerosos estudios han demostrado que hay pérdidas sustanciales en la cascada de LTBI atención médica, en los pasos de identificación inicial de candidatos para la detección (prueba), evaluación médica y oferta de TPT, así como la aceptación y finalización de TPT por parte de los individuos, particularmente en estudios que evalúan programas a gran escala.
Los estudios han demostrado que la mayoría de las pérdidas en la cascada se producen antes de iniciar la TPT. Los regímenes de TPT más cortos harán poco para corregir estas pérdidas, sin embargo, las revisiones de evidencia y las pautas no tienen en cuenta estos problemas al evaluar el beneficio neto. Los revisores de evidencia del USPSTF2 no pudieron encontrar ningún ensayo clínico aleatorizado que comparara directamente los beneficios o daños para la salud de las poblaciones sometidas a detección de LTBI con las poblaciones no examinadas, lo que significa que ningún ensayo ha evaluado la cascada completa de atención desde la detección hasta la finalización del TPT.
Sin embargo, los estudios de intervención han demostrado que los problemas que causan pérdidas en cascada pueden identificarse y corregirse, mejorando así el número de personas elegibles que inician y completan TPT. Además, estudios observacionales han demostrado que en programas bien organizados, más del 50 % de los potencialmente elegibles han completado el TPT.
¿Cómo se puede lograr la selección ampliada, en particular dado el requisito de capacidad ampliada para todos los pasos en cascada subsiguientes? En 2006, Sterling et al estimaron que entre 291000 y 433000 personas iniciaron tratamiento por LTBI en EE. UU. y Canadá, pero solo el 2 % de ellas fueron tratadas en la práctica privada; más del 90% fueron tratados en clínicas financiadas con fondos públicos.
Encuestas posteriores señalaron que el 17 % de las personas a las que se recomendó comenzar TPT nunca lo hicieron, y de las que comenzaron, menos del 50 % lo completaron.
Sobre la base de estos hallazgos, se puede calcular aproximadamente que solo aproximadamente un tercio de esta gran población realmente se benefició de TPT. Una mayor expansión de la detección identificará a muchas más personas que deben recibir tratamiento, pero las ganancias pueden ser limitadas sin garantizar una mejor aceptación y finalización.
Se sugiere que el enfoque de la detección de esta población grande y por lo demás sana debe cambiarse a la atención primaria, claramente un sector infrautilizado para la prevención de la TB en los EE. UU. y Canadá. Un estudio de modelado concluyó que esto podría tener un impacto importante en la incidencia de la TB en California.
En el Reino Unido, los inmigrantes se someten a un cribado de LTBI en el momento del registro en la atención primaria. En un análisis retrospectivo10 de 368097 inmigrantes elegibles que se registraron en atención primaria, 37268 (10,1%) se sometieron a un cribado de LTBI, de los cuales 6640 (17,8 %) fueron positivos y 1740 (26,2%) iniciaron TPT.
Aunque la proporción de migrantes elegibles que se sometieron a la prueba fue baja, y la proporción de aquellos con resultado positivo que comenzaron el tratamiento también fue baja, las pruebas programáticas de LTBI y el tratamiento en el registro de atención primaria fueron efectivos para diagnosticar la TB activa antes y redujeron el riesgo a largo plazo. de TB.
En un estudio de cohorte retrospectivo de 11 años de 59007 inmigrantes recientes a Leicestershire Reino Unido que se registraron para atención primaria, el 60% de todos los casos de TB eran potencialmente prevenibles si se hubieran examinado y evaluado en ese momento.
La integración de la detección de LTBI en la atención primaria tiene el potencial de ser más eficaz ya que la atención para LTBI se integra con otros servicios de atención primaria y la aceptación y el cumplimiento de la TPT se mejoran mediante una relación médico-paciente estable a largo plazo.
Esto también puede ser más factible y rentable porque evitaría la creación o expansión de un sistema paralelo de clínicas de salud pública. Esto también facilitaría los intentos repetidos de detección y tratamiento; a las personas que no completan la evaluación y/o TPT de inmediato se les podría recordar en los años siguientes.
¿Qué se necesita para la implementación exitosa de la detección de LTBI en la atención primaria? En primer lugar, se necesitan pruebas de detección sencillas y precisas. Tanto la prueba cutánea de la tuberculina como el ensayo de liberación de interferón-γ parecen calificar, aunque los ensayos de liberación de interferón-γ pueden ser más fáciles en la práctica en el consultorio si se deben realizar otras pruebas de laboratorio en instalaciones externas.
En segundo lugar, la TPT debe ser breve, sencilla y muy segura. Idealmente, el régimen debe ser lo suficientemente seguro como para que no se requiera monitoreo, excepto para reforzar la adherencia.
La terapia autoadministrada puede ser más factible en muchos entornos y poblaciones, particularmente en la práctica en el consultorio. Los regímenes actualmente recomendados de 4 meses de rifampicina diaria autoadministrada y 3 meses de isoniazida/rifapentina (3HP) de observación directa semanal tienen tasas muy bajas de hepatitis en ensayos, e incluso tasas más bajas en estudios observacionales, aunque aproximadamente el 5% de las personas suspenderá el régimen 3HP debido a la aparición de un síndrome gripal que puede ser grave en ocasiones.
Tercero, los servicios deben ser reembolsados. El reembolso de los servicios preventivos no es un tema baladí, aunque la clasificación de grado B de la USPSTF para esta recomendación facilita el reembolso de las aseguradoras privadas.
En resumen, las condiciones básicas de pruebas simples y tratamiento seguro parecen cumplirse para la implementación generalizada de la detección de LTBI en poblaciones de alto riesgo en entornos de atención primaria, pero esto requeriría un cambio de paradigma de las clínicas públicas a la atención primaria.
¿Están preparados los médicos de atención primaria? Algunos estudios sugieren que no lo son. Las necesidades y las estrategias óptimas para integrar la atención de LTBI en la atención primaria no han sido bien estudiadas.
Más de 50 años después de que la detección y el tratamiento de la LTBI se recomendaran e implementaran por primera vez de manera generalizada, todavía hay muy poca evidencia sobre la implementación del diagnóstico y el tratamiento de la LTBI en la atención primaria en América del Norte.
Las pruebas y el tratamiento disponibles son apropiados para la atención primaria; se espera que los mecanismos de reembolso también estén disponibles en la mayoría de los entornos.
Lo que aún se necesita es evidencia de que esto es factible y que la retención de personas a lo largo de la cascada de atención de LTBI es alta, desde la identificación inicial, la detección, la evaluación y el inicio hasta la finalización de TPT. De esta manera, se obtendrán todos los beneficios de la detección de LTBI para las personas y se podrá lograr el objetivo a largo plazo de la eliminación de la TB en los EE. UU.
La diferencia entre la infección de tuberculosis latente (LTBI) y la enfermedad de tuberculosis
