Resumen
Los algoritmos QRISK utilizan datos de millones de personas para ayudar a los médicos a identificar personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Hippisley-Cox, J.,et.al.,( Nat Med (2024). https://doi.org/10.1038/s41591-024-02905-y) derivaron y validaron externamente un nuevo algoritmo, al que denominaron QR4, que incorpora nuevos factores de riesgo para estimar el riesgo de ECV a 10 años por separado para hombres y mujeres. Se utilizaron datos de salud de 9,98 millones y 6,79 millones de adultos del Reino Unido para derivar y validar el algoritmo, respectivamente. Se utilizaron modelos de Cox de causa específica para desarrollar modelos para predecir el riesgo de ECV, y el rendimiento de QR4 se comparó con la versión 3 de QRISK, la Evaluación Sistemática de Riesgo Coronario 2 (SCORE2) y las puntuaciones de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). Identificaron siete nuevos factores de riesgo en modelos tanto para hombres como para mujeres (cáncer de cerebro, cáncer de pulmón, síndrome de Down, cáncer de sangre, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer oral y problemas de aprendizaje) y dos nuevos factores de riesgo adicionales en mujeres (preeclampsia y depresion postnatal). En la validación externa, QR4 tuvo una estadística C más alta que QRISK3 tanto en mujeres (0,835 (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,833–0,837) y 0,831 (IC del 95 %, 0,829–0,832) para QR4 y QRISK3, respectivamente) como en hombres. (0,814 (IC del 95 %, 0,812–0,816) y 0,812 (IC del 95 %, 0,810–0,814) para QR4 y QRISK3, respectivamente). QR4 también fue más preciso que las puntuaciones de riesgo ASCVD y SCORE2 tanto en hombres como en mujeres. La puntuación de riesgo QR4 identifica nuevos grupos de riesgo y proporciona una predicción superior del riesgo de ECV en el Reino Unido en comparación con otros sistemas de puntuación internacionales para el riesgo de ECV.
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En Detalle
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte a nivel mundial y fueron responsables de aproximadamente 17,9 millones de muertes en 2019 . Las directrices internacionales de la Organización Mundial de la Salud2, Estados Unidos, Europa y el Reino Unido recomiendan el uso de herramientas de predicción del riesgo de ECV para dirigirse a aquellos con alto riesgo de intervenciones para reducirlo. En consecuencia, la eficacia de las políticas de salud pública depende de herramientas de predicción de riesgos que identifiquen todos los grupos de riesgo importantes de la población, con estimaciones de riesgo validadas en toda la gama de características de la población. Estados Unidos recomienda la puntuación ASCVD, que se basa en las ecuaciones de cohortes agrupadas y se desarrolló utilizando 20 338 personas no hispanas y 1647 afroamericanas. Las directrices europeas recomiendan SCORE2, que se desarrolló utilizando datos de 677.684 y SCORE-OP4 desarrollado utilizando datos de 28.503 participantes de Noruega, y el Reino Unido recomienda QRISK3, que se desarrolló utilizando una población comunitaria grande y diversa de 7,9 millones de personas.
Investigaciones recientes han destacado condiciones asociadas con un mayor riesgo de ECV que no son capturadas por ninguna de las tres ecuaciones de ECV más utilizadas a nivel mundial: ASCVD , QRISK3 y SCORE2 . Estos incluyen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la discapacidad de aprendizaje, el síndrome de Down, el cáncer y las afecciones de salud reproductiva. Si estas afecciones se asocian de forma independiente con un mayor riesgo de ECV, entonces las puntuaciones actuales de riesgo de ECV subestimarán el riesgo en estos grupos, y es posible que a las personas con estos diagnósticos no se les ofrezca la oportunidad de realizar intervenciones beneficiosas para mejorar la supervivencia. Del mismo modo, si se sobreestiman los riesgos, las personas pueden recibir intervenciones innecesarias. Además, herramientas de riesgo de ECV más precisas son útiles para identificar a aquellos con mayor riesgo de ECV para su inclusión en ensayos clínicos, especialmente para la prevención primaria.
Hippisley-Cox, y colegas, Intentaron derivar una nueva puntuación de riesgo de ECV basada en la población, QR4, para incluir factores de riesgo novedosos y tener en cuenta riesgos competitivos, y evaluar externamente su desempeño frente a tres puntuaciones de riesgo de ECV ampliamente utilizadas (es decir, ASCVD, QRISK3 y SCORE2) en poblaciones grandes y diversas de más de 16 millones de personas procedentes de todo el Reino Unido. Utilizaron dos bases de datos de investigación de registros electrónicos establecidas (QResearch y Clinical Practice Research Datalink (CPRD) GOLD), las cuales contienen datos anonimizados recopilados durante la atención clínica de rutina del Servicio Nacional de Salud (NHS).
Hippisley-Cox, y colegas han desarrollado y validado externamente una nueva puntuación de riesgo de ECV, QR4, que incorpora nueve predictores novedosos con buena validez aparente y utilidad clínica para predecir el riesgo de ECV a 10 años en una población diversa de hombres y mujeres. Estos nuevos predictores (tanto en hombres como en mujeres) son problemas de aprendizaje, síndrome de Down, EPOC, cáncer de pulmón, cáncer oral, cáncer de sangre y cáncer de cerebro, y preeclampsia y depresión posparto sólo en mujeres. El rendimiento de QR4 fue más preciso que el de otras puntuaciones de riesgo de ECV ampliamente utilizadas, a saber, ASCVD, QRISK3 y SCORE2. Es probable que QR4 dé lugar a cambios clínicamente importantes en el riesgo, lo que conducirá a diferentes consejos o intervenciones para reducir el riesgo de ECV, particularmente para aquellos con nuevos predictores, lo que podría conducir a intervenciones a una edad más temprana, como en los ejemplos dados. Además, QR4 representa el riesgo competitivo de muerte no cardiovascular, reduciendo así la sobrepredicción del riesgo, especialmente entre las poblaciones más ancianas. Por último, utilizaron y publicaron los grupos de códigos clínicos de SNOMED-CT utilizados para derivar su modelo, lo que facilita la reutilización para futuras investigaciones y comparaciones internacionales.
Se han utilizado ecuaciones de riesgo de ECV ampliamente disponibles para muchos millones de controles médicos de ECV en todo el mundo y están respaldadas por directrices internacionales. Sin embargo, es importante que la orientación se base en los mejores algoritmos disponibles porque esto afectará materialmente a qué pacientes se les ofrecerán intervenciones para reducir el riesgo. No evaluar adecuadamente el riesgo de ECV y ofrecer intervenciones apropiadas para reducir el riesgo en todos los grupos de pacientes podría perjudicar aún más a los pacientes vulnerables, en particular a los sobrevivientes de cáncer y aquellos con comorbilidades significativas como EPOC, síndrome de Down, problemas de aprendizaje o antecedentes de depresión posparto o preparto, eclampsia. Aunque las condiciones subyacentes en sí mismas pueden no ser modificables, la identificación de personas de alto riesgo en estos grupos puede conducir a intervenciones específicas para reducir el riesgo de ECV.
Los hallazgos con respecto al QR4 para el cáncer son particularmente sorprendentes y confirman las asociaciones con el riesgo de ECV para cuatro tipos de cáncer (es decir, sangre, cerebro, pulmón y oral) a pesar de tener en cuenta la reducción de la esperanza de vida mediante un análisis de riesgo competitivo. El mayor riesgo de ECV para los sobrevivientes de cáncer, especialmente en edades más jóvenes, debe considerarse en el contexto del pronóstico del cáncer en sí porque sería inapropiado prescribir terapias que reduzcan el riesgo de ECV para aquellos con un pronóstico muy pobre. Aunque sólo el 15% de las personas con cáncer de pulmón sobreviven más de cinco años, el 90% de las personas con cánceres de la sangre y el 55% de las personas con cánceres bucales ahora sobreviven más de cinco años y, por lo tanto, la prevención dirigida tiene un beneficio clínico neto potencial. El uso de QR4 en la práctica clínica necesitará una cuidadosa consideración y discusión en pacientes con cáncer y deberá tener en cuenta las preferencias de los pacientes. También existen oportunidades para realizar más investigaciones para caracterizar con mayor precisión la asociación entre los tratamientos contra el cáncer y las enfermedades cardiovasculares posteriores. Sin embargo, los datos longitudinales sobre tratamientos contra el cáncer (como la radioterapia y la quimioterapia) apenas están disponibles para este tipo de datos de investigación en el Reino Unido. Estos datos aún no se vinculan de forma rutinaria con los datos de atención primaria para uso clínico, por lo que en la actualidad no se pueden utilizar para implementar una predicción de riesgos más personalizada.
La falta de una asociación entre el asma y el riesgo de ECV es interesante, especialmente dada la idea preconcebida de que los corticosteroides inhalados pueden aumentar el riesgo de ECV. Por el contrario, el riesgo de ECV asociado con la EPOC de 1,4 a 1,9 veces mayor es consistente con el riesgo de ECV dos veces mayor informado entre los pacientes estadounidenses hospitalizados con EPOC9 y es clínicamente muy importante. La EPOC es ahora una de las tres enfermedades más mortales en todo el mundo, lo que provoca aproximadamente 3 millones de muertes al año, el 90% de las cuales ocurren en países de ingresos bajos y medios. Es sorprendente que esta asociación fuera más fuerte en mujeres con EPOC, y este hallazgo tiene dos implicaciones importantes. En primer lugar, los médicos deben considerar activamente la EPOC como un diagnóstico y confirmarla con espirometría, especialmente en mujeres que a menudo son desatendidas en este sentido. En segundo lugar, se deben prescribir terapias que reduzcan el riesgo de ECV; estas terapias incluyen la optimización de las terapias inhaladas, ya que ahora se ha demostrado que reducen la mortalidad.
El mayor riesgo de ECV asociado con la preeclampsia disminuyó con la edad, pero el aumento del 54% que observamos a una edad promedio de 39 años es consistente con otras investigaciones y puede reflejar daño al sistema cardiovascular materno. Esto pone de relieve una oportunidad importante para abordar sistemáticamente la prevención de las ECV. El riesgo dos o tres veces mayor de ECV entre las personas con síndrome de Down es consistente con los resultados de los análisis limitados disponibles y puede reflejar envejecimiento prematuro y perfiles cardiometabólicos adversos. Esto subraya las recomendaciones de Estados Unidos para continuar con la investigación y vigilancia de las enfermedades cardiovasculares en personas con síndrome de Down, especialmente teniendo en cuenta la mejora de la esperanza de vida. La incorporación de la depresión posparto y las dificultades de aprendizaje en QR4 ayudará a poner en práctica iniciativas políticas para garantizar la paridad de la estima con la salud física de estos pacientes.
Este estudio informa una fuerte discriminación para ASCVD y SCORE2. Aunque hubo un grado de mala calibración con ASCVD y SCORE2 con el resultado principal, que utilizó una definición más amplia de ECV, esto mejoró con definiciones de criterios de valoración alineadas con aquellas para las que se desarrollaron ASCVD y SCORE2. Cualquier error de calibración residual en comparación con los estudios originales puede estar relacionado con una combinación de diferentes poblaciones de estudio (que podrían tener diferentes tasas de ECV subyacentes), diferentes criterios de selección de cohortes (por ejemplo, la inclusión de usuarios de estatinas en los estudios SCORE2), el uso de un método diferente período de estudio, y uso de medidas de recalibración en SCORE2 (incluida la aplicación diferencial de multiplicadores por edad y sexo, que aún están por validar). Esto sugiere que las ecuaciones de riesgo de ECV pueden trasladarse a otros entornos geográficos si se recalibran.