Ronald Palacios Castrillo
La enfermedad de Sjögren es una enfermedad autoinmune sistémica crónica con manifestaciones heterogéneas. Para investigar los diferentes subgrupos de esta enfermedad multifacética, varios grupos de investigación han estratificado a los pacientes según los síntomas, las vías moleculares o ambos.
Los análisis previos de grupos jerárquicos o de clases latentes, basados en cinco resultados informados por los pacientes (sequedad, fatiga, dolor, ansiedad y depresión), revelaron tres o cuatro grupos de pacientes, clasificados como carga de síntomas baja, carga de síntomas alta y sequedad dominante con o sin fatiga y dolor. Un análisis proteómico y de red de 2024 mostró una expresión diferencial de quimiocinas, citocinas y factores de transcripción maestros entre cuatro grupos basados en síntomas.
Un análisis de clases latentes de pacientes con actividad de enfermedad sistémica dió como resultado cinco grupos, que se distinguían por la presencia de síntomas (dolor y fatiga) y el sistema de órganos involucrado (articular o multiorgánico).
=> Recibir por Whatsapp las noticias destacadas
En The Lancet Rheumatology, Yann Nguyen y sus colegas son los primeros en definir grupos utilizando análisis de correspondencia múltiple no supervisado, basado en 26 parámetros, para cubrir la amplia variedad de manifestaciones de la enfermedad de Sjögren en dos cohortes independientes de Francia.
Con base en la combinación de síntomas, manifestaciones clínicas y parámetros biológicos informados por los pacientes, se identificaron tres grupos o subgrupos distintos de pacientes: aquellos con enfermedad activa de células B y baja carga de síntomas (BALS), aquellos con alta actividad de la enfermedad sistémica con alta carga de síntomas de sequedad y fatiga (HSA), y aquellos con baja actividad de enfermedad sistémica y alta carga de síntomas (LSAHS).
Estos grupos se identificaron en ambas cohortes, con algunas diferencias entre las dos cohortes en términos del número de pacientes por grupo, pero ¿cuál es el significado clínico de los grupos?
Primero, ¿pueden estos subgrupos ayudar a decidir el pronóstico de un paciente individual? A nivel de subgrupo, Nguyen y sus colegas demostraron que estos tres grupos tenían diferentes evoluciones sistémicas y sintomáticas, así como diferentes riesgos de incidencia de linfoma.
Durante 5 años de seguimiento, la actividad de la enfermedad sistémica, según lo evaluado por el índice de actividad de la enfermedad del síndrome de Sjögren (ESSDAI) de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR), empeoró en el grupo BALS, mejoró en el grupo HSA y no cambió sustancialmente en el grupo LSAHS.
Además, los síntomas informados por los pacientes, evaluados con el índice EULAR informado por el paciente sobre el síndrome de Sjögren (ESSPRI), empeoraron en el grupo BALS y no mostraron cambios sustanciales en los otros dos grupos.
Se diagnosticó linfoma en cinco (3%) de 186 pacientes en el grupo BALS (después de una mediana de seguimiento de 70 meses [RIC 42-104]) y en seis (4%) de 158 pacientes en el grupo HSA (después de una mediana de seguimiento) seguimiento de 23 meses [13–83]); no se diagnosticaron casos de linfoma en el grupo LSAHS.
Finalmente, los grupos mostraron variación en términos de etnia: todos los pacientes negros estaban en el grupo HSA y la mayoría de los pacientes asiáticos estaban en el grupo BALS. Sin embargo, la capacidad predictiva de la etnia era demasiado baja para tener valor clínico a nivel de paciente individual.
Además, se necesita más información sobre la estabilidad de estos perfiles de pacientes a lo largo del tiempo. El análisis de transición latente de la estratificación basada en síntomas de Lee y sus colegas reveló que la pertenencia a una clase se mantuvo estable durante hasta 5 años de seguimiento.
Sin embargo, en una cohorte longitudinal prospectiva de pacientes con enfermedad de Sjögren que no recibían tratamiento inmunosupresor, de Wolff y sus colegas informaron grandes variaciones en las puntuaciones ESSDAI de pacientes individuales durante 5 años de seguimiento, a pesar de que las puntuaciones medianas de ESSDAI permanecieron estables al final nivel de grupo.
Se justifican datos longitudinales en los diferentes subgrupos con respecto a la evolución de las evaluaciones objetivas, incluida la función glandular y el daño irreversible, y sobre los resultados informados por los pacientes, como la participación social o laboral y la calidad de vida relacionada con la salud.
En segundo lugar, ¿pueden estos subgrupos ayudar a decidir qué tratamiento podría ser beneficioso para cada paciente?
Un nuevo análisis de los datos de los ensayos JOQUER y TRACTISS después de estratificar a los pacientes en subgrupos basados en síntomas sugirió un efecto positivo del tratamiento con hidroxicloroquina en el grupo de alta carga de síntomas y con rituximab en el grupo de sequedad dominante con fatiga.
También serían de interés ensayos clínicos más amplios que realicen análisis exploratorios adicionales de la eficacia clínica, evaluados por subgrupo utilizando la herramienta candidata Sjögren para evaluar la respuesta (STAR) y el compuesto de criterios de valoración relevantes para el síndrome de Sjögren (CRESS).
En tercer lugar, ¿los diferentes enfoques para la estratificación de pacientes dan como resultado grupos o subgrupos comparables? Nyugen y sus colegas no informaron una concordancia clara entre sus tres grupos y los cuatro subgrupos basados en síntomas descritos por Tarn y sus colegas.
Esta pregunta también podría ser relevante al compararla con otros estudios que utilizaron diferentes criterios de estratificación. Por ejemplo, Luo y sus colegas dividieron a los pacientes según la edad de inicio de la enfermedad.
Los pacientes con enfermedad de inicio joven (<35 años) tenían una menor prevalencia de sequedad de boca, ojos secos y enfermedad pulmonar intersticial que aquellos diagnosticados más tarde en la vida, pero mayores proporciones de concentraciones bajas de C3 y C4 y de anticuerpos antinucleares, anti-Sjögren. -autoanticuerpos antigeno A y B relacionados con el síndrome, y factor reumatoide.
Trutschel y sus colegas demostraron que el IFNα era detectable en el 75% de los pacientes con enfermedad de Sjögren y que su concentración se asociaba significativamente con las características clínicas e inmunológicas de la actividad de la enfermedad en el momento del reclutamiento y con una mayor frecuencia de complicaciones sistémicas durante el curso de la enfermedad.
Stergiou y sus colegas caracterizaron a pacientes con enfermedad de Sjögren que tenían una linfadenopatía estable no relacionada con el linfoma.
Estos pacientes eran más jóvenes al inicio de la enfermedad de Sjögren y tenían una duración de la enfermedad más corta que los pacientes de control sin linfadenopatía; también tenían con mayor frecuencia agrandamiento de las glándulas salivales, puntuación de enfoque más alta en la biopsia labial diagnóstica, púrpura palpable, afectación del sistema nervioso periférico, glomerulonefritis, leucopenia y autoanticuerpos contra el antígeno A relacionado con el síndrome de Sjögren. ¿Estos pacientes coinciden con los del grupo BALS descrito por Nguyen y colegas?
Es probable que cada subgrupo identificado comparta algunas características, pero no todas, con otro subgrupo identificado en otro estudio, según la cohorte específica estudiada y las técnicas utilizadas. Sin embargo, en nuestra opinión, aún vale la pena explorar este enfoque mientras buscamos comprender qué pacientes necesitan un seguimiento más intensivo de la enfermedad o es probable que respondan al tratamiento sistémico.
Además, también sería útil explorar las vías biológicas que subyacen a la heterogeneidad clínica de la enfermedad de Sjögren. Esperamos que este enfoque pueda servir como punto de partida para la atención personalizada de los pacientes con enfermedad de Sjögren en la práctica clínica diaria.