Ronald Palacios Castrillo
La endometriosis es un trastorno crónico con síntomas debilitantes que es difícil de diagnosticar y tratar. Los avances en las tecnologías de imagen y las estrategias para el manejo de los síntomas están mejorando la calidad de vida de los pacientes al reducir el tiempo necesario para el diagnóstico y ofrecer un enfoque terapéutico más equilibrado.
Introducción
La endometriosis es un trastorno neuroinflamatorio crónico caracterizado por el crecimiento de lesiones (tejido que parece fenocopiar el endometrio) en sitios fuera del útero.
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Se estima que la prevalencia de la endometriosis es del 2% al 10% dentro de la población femenina general, que es mayor en aquellas que son infértiles (aproximadamente 50%) y se cree que representa aproximadamente 190 millones de personas en todo el mundo.
Las lesiones de endometriosis generalmente se encuentran en la cavidad pélvica y se asignan a tres subtipos según su ubicación: peritoneal superficial, ovárica (endometriomas/quistes) y profunda (pueden invadir tejidos, como la pared de la vejiga y el intestino).
Si bien puede ser asintomática, las personas con endometriosis suelen presentar una variedad de síntomas (solos o en combinación), que incluyen dolor crónico, fatiga, problemas con el sistema urinario y digestivo, y ansiedad y depresión. Los estudios genéticos han identificado factores de riesgo compartidos con trastornos que tienen síntomas compartidos, como migraña (dolor de cabeza), depresión, síndrome del intestino irritable y asma.
El diagnóstico definitivo, basado en cirugía laparoscópica, tarda una media de entre 7 y 9 años. Las opciones terapéuticas actuales se limitan a la escisión/destrucción quirúrgica de lesiones con altas tasas de recurrencia y medicamentos con efectos secundarios no deseados, lo que lleva a los pacientes a explorar estrategias alternativas y de autocuidado, algunas de las cuales se analizan a continuación.
En este comentario, resumimos brevemente la práctica clínica estándar actual antes de centrarnos en nuevos enfoques para abordar el retraso en el diagnóstico y el manejo de los síntomas que no dependen de fármacos supresores hormonales.
Recomendaciones actuales para el diagnóstico y tratamiento.
La endometriosis es una afección persistente sin cura conocida. Las investigaciones sugieren que la variación en el dolor pélvico se debe a diferentes tipos de dolor, incluido el dolor nociceptivo, neuropático y nociplásico.
Esto subraya la importancia de adaptar el tratamiento a cada individuo mediante la toma de decisiones colaborativa. Los tratamientos estándar implican medicación hormonal para suprimir los síntomas durante los años reproductivos (excepto cuando se intenta concebir) y la extirpación quirúrgica de las lesiones (https://www.eshre.eu/Guideline/Endometriosis). Sin embargo, existe un reconocimiento cada vez mayor del papel de los fármacos no hormonales y las terapias conductuales en un plan de tratamiento holístico.
Decidir cuál es el mejor enfoque implica considerar las preferencias del paciente mientras se aborda el manejo de los síntomas, la mejora funcional, los efectos secundarios, los riesgos y los objetivos de fertilidad.
Marcadores pronósticos de éxito quirúrgico en mujeres con endometriosis peritoneal superficial
Si bien la laparoscopia se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la endometriosis, se ha cuestionado el beneficio de la laparoscopia terapéutica para el tratamiento del dolor asociado con la enfermedad peritoneal superficial (el subtipo de endometriosis más común).
Para abordar la falta de datos de alta calidad sobre el tratamiento de la enfermedad peritoneal superficial para mejorar el dolor, se está llevando a cabo un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico en el Reino Unido (ESPRIT2; ISRCTN27244948).
Este estudio doble ciego tiene como objetivo asignar al azar a 400 participantes con dolor pélvico crónico y un diagnóstico de endometriosis peritoneal superficial aislada a extirpación quirúrgica versus laparoscopia diagnóstica sola.
Su objetivo es determinar si la extirpación quirúrgica es de beneficio general para las mujeres con enfermedad peritoneal superficial y si existen marcadores de pronóstico que predicen resultados quirúrgicos positivos.
¿Acelerar el tiempo hasta el diagnóstico: ¿nuevas oportunidades basadas en imágenes y biomarcadores?
Los avances en la aplicación de tecnologías de imágenes parecen prometedores
Los especialistas en endometriosis han estado evaluando la evidencia de que las imágenes pueden usarse como una alternativa confiable y sólida a la laparoscopia para el diagnóstico, y muchos creen que debería adoptarse más ampliamente. Específicamente, las últimas directrices clínicas de Canadá apoyan el uso de ultrasonido pélvico avanzado o resonancia magnética (MRI) para el diagnóstico de enfermedad ovárica o profunda, aunque la endometriosis no se puede excluir por completo si los resultados parecen normales y el individuo tiene síntomas consistentes con la enfermedad como dolor o infertilidad.
Como las lesiones de endometriosis profunda también contienen áreas sustanciales de fibrosis concomitante con el aumento de la rigidez del tejido, se ha sugerido que la elastosonografía transvaginal (TVESG) es un mejor método de diagnóstico que la ecografía transvaginal (TVUS) o la resonancia magnética con un 100% de éxito en la detección de lesiones en un estudio reciente de 30 pacientes, aunque aún debe probarse más ampliamente.
La tomografía por emisión de positrones (PET) utilizada en combinación con la tomografía computarizada (CT) (PET-CT) y el radiotrazador 18F-FDG puede proporcionar datos tanto biológicos como anatómicos y se está aplicando en oncología para mejorar la caracterización de los tumores.
Estos métodos ahora se han extendido a estudios de un pequeño número de mujeres con endometriosis conocida o sospechada. En un estudio reciente de 18 mujeres, la aplicación de PET-CT con 18F-FDG confirmó la presencia de lesiones en 13 de 18 participantes (72%), aunque las lesiones mostraron una captación inconsistente de 18F-FDG.
Será necesario perfeccionar los métodos utilizando radiotrazadores más nuevos, como el 18F-fluoroestradiol, y candidatos derivados de enfermedades oncológicas y cardiovasculares, si queremos mejorar la precisión del diagnóstico, pero el rápido desarrollo de estos métodos ofrece una esperanza real de que las imágenes puedan reducir la necesidad de cirugía. diagnóstico.
La búsqueda de un biomarcador de diagnóstico fiable y reproducible sigue en marcha
Encontrar un biomarcador para la endometriosis ha sido una especie de santo grial durante más de 20 años; el objetivo ha sido desarrollar un protocolo para detectar uno (o más en un panel de biomarcadores) en un fluido biológico como sangre, saliva u orina, preferiblemente utilizando un kit de recolección casero.
Un análisis sistemático reciente resumió los numerosos biomarcadores informados en estudios realizados entre 2005 y 2022 que incluyeron múltiples tejidos/fluidos, incluida la sangre periférica. Un subanálisis de aquellos en cohortes adecuadamente controladas de 30 o más pacientes encontró solo cuatro biomarcadores (TNFalpha, MMP-9, TIMP-1 y miR-451) que se ajustaban a sus estrictos criterios (que se encontraron significativamente diferentes en dos o más) equipos de investigación en tres o más tejidos/fluidos).
Comentaron la escasa armonización en los métodos de recogida de muestras, lo que puede explicar las inconsistencias. Otro estudio analizó posibles biomarcadores en la sangre combinando marcadores de inflamación con estudios de asociación de todo el genoma (GWAS), secuenciación de próxima generación y aprendizaje automático.
Desafortunadamente, este estudio destacó el fracaso de muchos biomarcadores a la hora de lograr la validación antes de la comercialización, y la mayoría de los biomarcadores permanecen en la fase de descubrimiento.
Los microRNA (miRNA) que se encuentran en la sangre o la saliva son un tipo de biomarcador que ha recibido considerable atención. La última revisión sistemática de resultados de sangre/suero identificó 298 registros en Pubmed (hasta noviembre de 2023), con datos extraídos de 32 que eran de alta calidad (tenían casos y controles, y se conocía el estado hormonal).
Estos estudios informaron 141 miRNA expresados diferencialmente, aunque hubo una variación considerable y solo se informó has-miR-17-5p en 6 estudios (19%).
En otros estudios, los investigadores analizaron 200 muestras de saliva recogidas como parte de un ensayo clínico prospectivo (estudio ENDO-miRNA (identificador de ClinicalTrials.gov: NCT04728152).
Su análisis se basó en un panel de 109 miRNA como prueba de biomarcadores de endometriosis, y informaron que esta prueba tenía valor predictivo, especificidad y sensibilidad superiores al 95%. De manera similar a estos estudios, se ha desarrollado un kit de diagnóstico basado en la medición de miRNA en la saliva y se está comercializando para profesionales de la salud (https://. ziwig.com/en/endometriosis/). El kit aún requiere validación en cohortes independientes más grandes.
En pacientes con endometriosis que desean quedar embarazadas, los niveles sanguíneos de la hormona antimülleriana (una proteína secretada por los folículos ováricos en crecimiento activo) a menudo se miden durante la evaluación clínica.
La justificación para medir esta proteína se basa en varias líneas de evidencia, incluidos informes de que los niveles son más bajos en personas con endometriosis ovárica, así como en aquellas que se han sometido a cirugía de ovario.
Por lo tanto, esta proteína puede considerarse un biomarcador útil a la hora de evaluar si es probable que la fertilización in vitro (FIV) sea necesaria o exitosa.
Replantear el tratamiento del dolor asociado a la endometriosis
Los investigadores y médicos se sienten frustrados por las bajas tasas de traducción de modelos preclínicos a terapias novedosas, agravadas por un diseño deficiente de los ensayos (heterogeneidad de pacientes/números bajos) y la falta de información sobre los resultados de los ensayos.
Al reconocer el imperativo de “no repetir los errores del pasado”, se ha producido un cambio importante en los esfuerzos de investigación, con un mayor énfasis en el tratamiento de los síntomas más importantes para el paciente, la revisión/reutilización de los medicamentos existentes y un enfoque más abierto. al valor de las estrategias físicas y de autoayuda.
Productos derivados del cannabis
Muchas pacientes con dolor crónico, incluidas aquellas con endometriosis, utilizan productos derivados del cannabis o cannabis medicinal para aliviar los síntomas. Los datos de las encuestas sugieren que estos productos pueden ser muy eficaces, aunque el acceso y el costo siguen siendo un factor en su uso generalizado en la mayoría de los países.
En particular, la base biológica de su actividad está respaldada por la presencia de receptores que pueden unirse a los cannabinoides en las lesiones de endometriosis y por el conocido papel de estos receptores en el dolor y las vías inflamatorias que se sabe que están desreguladas en la endometriosis.
La evidencia disponible respalda el uso de productos a base de cannabis para el tratamiento del dolor pélvico, problemas gastrointestinales y estado de ánimo, y se están realizando ensayos clínicos de fase III para respaldar la adopción de productos con formulaciones apropiadas en la práctica clínica habitual bajo supervisión médica .
Dieta y microbioma
Las encuestas realizadas a pacientes han confirmado que muchos están bien informados de que la dieta puede tener un impacto sobre el dolor y los síntomas gastrointestinales, incluida la hinchazón.
Los estudios también están proporcionando evidencia de que los cambios en la dieta son efectivos, aunque se requieren estudios mucho más amplios con poblaciones y dietas más diversas.
Los vínculos entre la dieta, el microbioma intestinal y el cerebro (dolor, estado de ánimo y actividad neurológica) ahora están bien establecidos para una variedad de trastornos, incluidos aquellos, como la endometriosis, donde la inflamación juega un papel clave.
El impacto del microbioma en la biodisponibilidad de los estrógenos es particularmente relevante para la endometriosis dada la evidencia de que los esteroides desempeñan un papel clave en su etiología.
Este es un momento ideal para que el campo de la endometriosis incorpore nuevos hallazgos sobre el papel del eje intestino-cerebro-microbioma en los trastornos del estado de ánimo y el dolor y los incluya en las estrategias para el manejo del dolor. Ésta es un área en la que se están logrando rápidos progresos.
Fisioterapia, ejercicio y terapias conductuales.
La utilidad de las fisioterapias (incluido el tratamiento por parte de un fisioterapeuta) para el tratamiento del dolor asociado a la endometriosis ha sido respaldada por evidencia de varios ensayos, y es probable que su inclusión en la atención estándar sea importante para las pacientes que desean reducir el uso de fármacos.
Los ensayos actuales también están probando una mayor variedad de terapias no médicas bajo evaluación, incluidas la atención plena, programas de ejercicio físico y terapias cognitivo-conductuales,
Estos ensayos complementan a los que siguen dietas y son importantes para proporcionar un marco y evidencia que respalde su inclusión en planes de atención personalizados en un momento en que muchos pacientes ya están siendo influenciados por informes en las redes sociales y otros medios.
Conclusiones y perspectivas de futuro
La endometriosis es un trastorno difícil de diagnosticar y tratar en parte porque puede presentarse con una variedad de síntomas superpuestos que son similares a los de otros trastornos inflamatorios crónicos. La inversión en la investigación de la endometriosis ha sido baja en comparación con la de otros trastornos con prevalencia e impacto socioeconómico similares.
Los avances en la búsqueda de un biomarcador se han visto obstaculizados por una replicación deficiente, mientras que muchos fármacos terapéuticos eficaces en modelos preclínicos han fracasado en pacientes de ensayos de fase II y III.
El progreso positivo en la reducción del retraso en el diagnóstico y los enfoques no hormonales para el tratamiento de los síntomas se debe a la adopción de métodos o tratamientos utilizados para otras afecciones que se han basado en el hallazgo de factores de riesgo genéticos compartidos.