La Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad presenta un nuevo marco para el diagnóstico, estadificación y tratamiento de la obesidad en adultos para alinearse mejor con el concepto de obesidad como una enfermedad crónica basada en la adiposidad.
Fuente: https://www.nature.com
(Vía Google traductor)
La obesidad es una enfermedad multifactorial, crónica, recurrente y no transmisible, caracterizada por una acumulación anormal y/o excesiva de grasa corporal que representa un riesgo para la salud. Está bien establecido que la obesidad actúa como puerta de entrada a una variedad de otras enfermedades no transmisibles y transmisibles 1 , 2 , 3 .
A pesar de este amplio reconocimiento de la obesidad como una enfermedad crónica, las recomendaciones clínicas que guían el diagnóstico de la obesidad y su manejo no se han alineado lo suficiente con los procesos clínicos que normalmente se adoptan para otras enfermedades crónicas.
En muchos entornos, el diagnóstico de la obesidad todavía se basa únicamente en los valores de corte del índice de masa corporal (IMC), y no refleja el papel de la distribución y la función del tejido adiposo en la gravedad de la enfermedad 1 . Además, las indicaciones para utilizar los diferentes enfoques terapéuticos ahora disponibles para el manejo de la obesidad siguen basándose principalmente en mediciones antropométricas, en lugar de en una evaluación clínica más completa del individuo 4 .
Esto está en marcado contraste con otras enfermedades crónicas, para las que se describen indicaciones terapéuticas claras, se establecen objetivos y la elección del tipo y la intensidad del tratamiento se basa en la probabilidad de alcanzar el objetivo del tratamiento, con una intensificación adecuada y rápida del tratamiento cuando no se alcanza el objetivo.
Para estimular el desarrollo y la implementación de pautas clínicas para la obesidad que estén más alineadas con aquellas ya existentes para otras enfermedades crónicas, la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad (EASO) inició y llevó a cabo un proceso de consenso para proponer un nuevo marco para el diagnóstico, estadificación y manejo de la obesidad en adultos.
Proceso de consenso
Realizamos un estudio Delphi modificado 5 , 6 para identificar un conjunto de afirmaciones que pueden ayudar en el diagnóstico, estadificación y manejo de la obesidad de acuerdo con un marco que es más adherente al concepto de obesidad como una enfermedad crónica basada en la adiposidad (ABCD) 1 .
Un comité directivo identificado por la EASO, compuesto por los autores de este documento, discutió y preparó un conjunto inicial de afirmaciones utilizadas para un proceso de votación por un grupo de expertos. La votación se realizó en una escala de cinco puntos, de la siguiente manera: (1) totalmente en desacuerdo; (2) en desacuerdo; (3) ni de acuerdo ni en desacuerdo; (4) de acuerdo; y (5) totalmente de acuerdo.
En cada ronda de votación, también se pidió a los expertos que proporcionaran comentarios para explicar su puntuación de votación, y las respuestas fueron anonimizadas.
El comité directivo evaluó la votación y los comentarios recibidos en cada ronda y generó un conjunto modificado de afirmaciones para la ronda de votación posterior. El consenso se definió como ≥75% de acuerdo de expertos sobre una afirmación (puntuación ≥4).
El comité directivo se hizo cargo de la selección de los expertos que participaron en el proceso. La selección se basó en la reputación internacional y la experiencia reconocida en la ciencia y el tratamiento de la obesidad. En total, se contactó a 29 expertos y todos aceptaron participar en el presente estudio.
La mayoría de los expertos pertenecen a los campos de la endocrinología, la nutrición o la medicina interna (72%), pero el grupo también incluyó a cinco cirujanos bariátricos, dos médicos de atención primaria y un experto en defensa del paciente. Cada participante completó un formulario estándar de conflicto de intereses antes del inicio del proceso Delphi. Este estudio fue realizado por la EASO sin ninguna financiación externa y no se requirió la aprobación del comité de ética.
El estudio comprendió tres rondas Delphi. En la primera ronda, 25 expertos (86%) votaron y comentaron 30 declaraciones originales preparadas por el comité directivo.
Un total de 21 declaraciones (70%) recibieron consenso. El comité directivo evaluó la votación y los comentarios y generó un segundo conjunto de 28 declaraciones presentadas para una segunda ronda Delphi.
En la segunda ronda, 24 expertos (83%) votaron y comentaron las declaraciones. Un total de 24 declaraciones (86%) recibieron consenso.
El comité directivo analizó los comentarios recibidos para las cuatro declaraciones no consentidas, reconsideró las formulaciones de estas declaraciones y presentó las cuatro declaraciones revisadas para la ronda final Delphi. En la tercera ronda, 24 expertos (83%) votaron y proporcionaron comentarios finales relacionados con las cuatro declaraciones revisadas.
Una de estas cuatro declaraciones (declaración 12) alcanzó un consenso total, mientras que la mayoría de los expertos aprobaron las otras tres declaraciones revisadas (declaraciones 3 a 5), y solo unos pocos expertos proporcionaron una puntuación <3 (es decir, muy en desacuerdo o en desacuerdo).
El comité directivo realizó una revisión final y decidió aprobar una lista de 28 afirmaciones, que abarcan el diagnóstico clínico y la estadificación de la obesidad, los pilares del tratamiento, los objetivos terapéuticos y el nivel inicial de intervención.
La lista final de afirmaciones y los porcentajes finales de aprobación por parte de los expertos se muestran en la Tabla 1. En la Figura 1 se presenta un diagrama de flujo de las vías diagnósticas y terapéuticas resultantes de las afirmaciones .
Este diagrama de flujo de las vías diagnósticas y terapéuticas resulta de lo afirmado en la Tabla 1. WtHR, relación peso-talla.
Una enfermedad crónica progresiva
El reconocimiento de la obesidad como una enfermedad crónica compleja no transmisible debería orientar la elaboración de directrices basadas en la evidencia para el diagnóstico y el tratamiento de la obesidad. Prevemos que, junto con otras iniciativas en curso 7 , este proceso Delphi contribuirá a mejorar el tratamiento de la obesidad en adultos que viven con ella.
Con base en la evidencia clínica actual, el diagnóstico de obesidad no debe basarse únicamente en la presencia de una acumulación anormal y/o excesiva de grasa (componente antropométrico).
El diagnóstico de obesidad debe incluir, en cambio, un análisis cuidadoso de los efectos presentes y potenciales que la acumulación disfuncional y/o excesiva de grasa puede tener sobre la salud (componente clínico) (afirmación 1).
Esta afirmación se alinea con lo sugerido por otras guías recientes sobre el manejo de la obesidad 8 , 9 . Además, esta afirmación se adhiere plenamente al concepto de que la obesidad debe considerarse un proceso patológico crónico y progresivo que puede transitar desde un estado relativamente asintomático a una fase en la que la acumulación anormal y/o excesiva de grasa se acompaña de problemas de salud, y finalmente a una condición potencialmente mortal o discapacitante 10 .
Acumulación de grasa abdominal
Una novedad importante de nuestro marco se refiere al componente antropométrico del diagnóstico. La base de este cambio es el reconocimiento de que el IMC por sí solo es insuficiente como criterio diagnóstico y que la distribución de la grasa corporal tiene un efecto sustancial en la salud.
Más específicamente, la acumulación de grasa abdominal se asocia con un mayor riesgo de desarrollar complicaciones cardiometabólicas y es un determinante más fuerte del desarrollo de la enfermedad que el IMC, incluso en individuos con un nivel de IMC por debajo de los valores de corte estándar para el diagnóstico de obesidad 11 . Esto se refleja en dos declaraciones importantes.
En primer lugar, hacemos explícito que la acumulación de grasa abdominal (visceral) es un factor de riesgo importante para el deterioro de la salud, también en personas con IMC bajo y aún libres de manifestaciones clínicas manifiestas (declaración 3).
En segundo lugar, el nuevo marco incluye a las personas con IMC más bajo (≥25–30 kg/m 2 ) pero con mayor acumulación de grasa abdominal y la presencia de cualquier deterioro médico, funcional o psicológico de las complicaciones en la definición de obesidad, reduciendo así el riesgo de tratamiento insuficiente en este grupo particular de pacientes en comparación con la definición actual de obesidad basada en el IMC (declaración 4).
La elección de introducir el índice cintura-talla, en lugar de la circunferencia de la cintura, en el proceso diagnóstico se debe a su superioridad como marcador de riesgo de enfermedad cardiometabólica 12 .
Diagnóstico y estadificación
El componente clínico del diagnóstico debe incluir una evaluación sistemática de los deterioros médicos, funcionales y psicológicos (como la salud mental y la patología de la conducta alimentaria) en cualquier persona con obesidad, como también se sugiere en otras directrices 8 , 9 .
Una descripción detallada de los aspectos clínicos y las metodologías que deben incluirse en esta evaluación clínica sistémica estaba más allá del alcance de este ejercicio. Para la evaluación médica (enunciado 9), hay varios documentos disponibles para proporcionar orientación 4 , 8 .
Para la evaluación funcional y psicológica, el examen puede realizarse utilizando una variedad de métodos, que van desde pruebas fáciles de realizar que son aplicables en el entorno de atención primaria hasta pruebas más sofisticadas, que pueden reservarse para centros especializados (enunciados 10 y 13). Considerando el problema emergente de la obesidad en personas mayores, se incluyó el enunciado 11 para enfatizar la importancia de realizar una evaluación diagnóstica (fuerza muscular, rendimiento y composición corporal) para la obesidad sarcopénica 13 .
Por último, considerando la fuerte asociación entre la obesidad y varios tipos de cáncer, se incluyó una declaración que pide la detección regular de cánceres relacionados con la obesidad en cualquier persona obesa (declaración 12).
Los procesos de estadificación clínica se utilizan con frecuencia para evaluar y describir el estado de salud de un individuo y la progresión de enfermedades crónicas. La estadificación clínica suele expresar la gravedad de una enfermedad de forma simplificada, condensada y estandarizada.
Esto tiene implicaciones pronósticas y puede orientar o imponer intervenciones terapéuticas. En nuestro proceso Delphi, los expertos coincidieron en la importancia de estadificar la obesidad como una enfermedad crónica y recidivante, según la gravedad de sus manifestaciones clínicas y complicaciones (afirmación 14), tal como lo proponían las directrices anteriores 9 .
Manejo de la obesidad
Considerando los pilares del tratamiento de las personas con obesidad (declaraciones 15-21), nuestras recomendaciones se adhieren sustancialmente a las directrices disponibles actuales 4 , 8 , 9 .
Las modificaciones conductuales, incluyendo terapia nutricional, actividad física, reducción del estrés y mejora del sueño, fueron acordadas como piedras angulares principales del manejo de la obesidad, con la posible adición de terapia psicológica, medicamentos para la obesidad y procedimientos metabólicos o bariátricos (quirúrgicos y endoscópicos).
Para las dos últimas opciones, el comité directivo discutió el hecho de que las directrices actuales se basan en evidencia clínica derivada de ensayos clínicos, en los que los criterios de inclusión se basaron principalmente en valores de corte antropométricos en lugar de en una evaluación clínica completa 4 , 8 , 9 , 14 .
En la práctica actual, la aplicación estricta de estos criterios basados en la evidencia impide el uso de medicamentos para la obesidad o procedimientos metabólicos/bariátricos en pacientes con una carga sustancial de enfermedad de obesidad, pero valores bajos de IMC.
Por lo tanto, los miembros del comité directivo propusieron, y los expertos posteriormente estuvieron de acuerdo (79%), que, en particular, el uso de medicamentos para la obesidad debería considerarse en pacientes con IMC ≥ 25 kg/m 2 y una relación cintura-talla > 0,5 y la presencia de impedimentos o complicaciones médicas, funcionales o psicológicas, independientemente de los valores de corte actuales del IMC (declaración 18).
Esta declaración también puede verse como un llamado a las compañías farmacológicas y a las autoridades regulatorias para que utilicen criterios de inclusión que se adhieran más a la estadificación clínica de la obesidad y menos a los puntos de corte tradicionales del IMC al diseñar futuros ensayos clínicos con medicamentos para la obesidad 15 .
Los expertos coincidieron plenamente en que el tratamiento de la obesidad debería ir más allá de la mera pérdida de peso y debería incluir la prevención, resolución o mejora de las complicaciones relacionadas con la obesidad, una mejor calidad de vida y bienestar mental, y la mejora del funcionamiento físico y social y de la aptitud física (declaración 22).
Esta declaración acercará el tratamiento de la obesidad al tratamiento de otras enfermedades crónicas no transmisibles, en las que el objetivo no está representado por resultados intermedios a corto plazo, sino por beneficios para la salud a largo plazo.
La definición de objetivos terapéuticos personalizados a largo plazo debería orientar la discusión con los pacientes desde el comienzo del tratamiento, teniendo en cuenta el estadio y la gravedad de la enfermedad, las opciones terapéuticas disponibles y los posibles efectos secundarios y riesgos concomitantes, las preferencias del paciente, los factores individuales que impulsan la obesidad y las posibles barreras al tratamiento (declaraciones 23 y 24). Se justifica el énfasis en la necesidad de un plan de tratamiento integral a largo plazo o de por vida en lugar de una reducción del peso corporal a corto plazo.
El concepto de obesidad como enfermedad crónica y la discusión de objetivos terapéuticos también deben informar la elección del nivel inicial de intervención y la eventual intensificación de la terapia (afirmaciones 26-28), evitando los mismos ciclos repetitivos e inútiles de intervención que no son lo suficientemente efectivos para lograr el beneficio del paciente y previniendo la inercia terapéutica 16 .
Este proceso Delphi representa la visión actual de la EASO sobre el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento de la obesidad como una enfermedad crónica, compleja, recurrente y no transmisible en adultos. Prevemos que las recomendaciones descritas en este documento, junto con otras iniciativas internacionales en curso 7 , contribuirán a mejorar las estrategias de tratamiento de la obesidad que sean más coherentes con los algoritmos de tratamiento que ya se aplican para otras enfermedades crónicas no transmisibles. Además, este marco puede contribuir a los avances científicos y al desarrollo de nuevas directrices de práctica clínica.
Referencias
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Lista de expertos
El Comité Directivo designado por la EASO para este proyecto, integrado por los autores de este documento, asume la plena responsabilidad del contenido de este Comentario. Los especialistas que se indican a continuación participaron en el proceso de votación de la metodología Delphi, pero no en la interpretación de los resultados ni en la redacción del Comentario, y aceptaron ser mencionados aquí: M. Agarwal, R. Barazzoni, T. Comuzzie, M. De Luca, N. Di Lorenzo, D. Durrer-Schutz, T. Garvey, C. Hughes, L. Kaplan, C. LeRoux, J. Mechanick, N. Montano, Jean-M. Oppert, R. Peterli, K. Pietilainen, G. Prager, X. Ramos-Salas, D. Ryan, M. Rydén, A. Sharma y E. van Rossum.