Ronald Palacios Castrillo
Resumen
El dolor crónico afecta la calidad de vida de millones de personas en todo el mundo. Existe un vínculo bidireccional entre el dolor y el sueño: la mala calidad del sueño exacerba el dolor, y el dolor interfiere con el sueño. Abordar este ciclo es fundamental para un manejo eficaz del dolor y para mejorar los resultados generales de salud de los pacientes.
Introducción
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El dolor crónico (DC) es una condición compleja que afecta a millones de personas en todo el mundo, deteriorando gravemente el funcionamiento diario y reduciendo el bienestar general. Se caracteriza por un dolor persistente que dura de tres a seis meses más allá de la curación típica del tejido. Se estima que el 13% al 25% de los adultos sufren de DC.
El manejo del DC requiere considerar una variedad de factores físicos, psicológicos y sociales. Aunque la investigación destaca un vínculo bien conocido entre el DC y las alteraciones del sueño, la calidad del sueño a menudo se pasa por alto en entornos clínicos.
El sueño es esencial para mantener la homeostasis, el funcionamiento físico y la salud mental. El DC y los trastornos del sueño están intrínsecamente conectados, influyéndose mutuamente en una relación bidireccional que afecta significativamente la calidad de vida.
Las alteraciones del sueño (es decir, insomnio, mala calidad del sueño e insuficiencia de sueño) se asocian con un menor bienestar físico y mental.
Aproximadamente el 50%–88% de las personas con DC informan dificultades para dormir, lo que lo convierte en una queja principal. Esta alta prevalencia subraya la importancia de abordar simultáneamente los problemas de dolor y sueño en las estrategias de tratamiento, lo que requiere un enfoque multidisciplinario para una gestión eficaz.
Características del DC y el sueño
A diferencia del dolor agudo, que es una respuesta protectora a una lesión, el DC con frecuencia carece de una causa física.
Persiste incluso después de que la lesión o condición original ha sanado y tiende a resistir los tratamientos convencionales. Las manifestaciones del DC incluyen dolor neuropático, dolor nociceptivo y síndromes de dolor centralizado, comúnmente asociados con condiciones como fibromialgia, artritis y dolor crónico de espalda.
Una compleja interacción de factores físicos y psicológicos puede perpetuar e intensificar el DC. Las comorbilidades como las alteraciones del sueño, la ansiedad, la depresión y la función física deteriorada son comunes.
El ciclo vicioso del dolor y las alteraciones del sueño.
El sueño es crucial para la recuperación física, el bienestar emocional y la función cognitiva; sin embargo, las personas con DC a menudo tienen dificultades para lograr un sueño reparador.
Al igual que el DC, los trastornos del sueño son un problema de salud pública importante que afecta la salud general.
Más de una cuarta parte de la población mundial sufre de trastornos del sueño, siendo el insomnio el diagnóstico más común. Un metaanálisis reciente encontró una alta prevalencia de trastornos del sueño en personas con DC, incluidos el insomnio (72%), la apnea obstructiva del sueño (32%) y el síndrome de piernas inquietas (32%).
El papel del funcionamiento emocional y cognitivo.
La mala calidad del sueño puede llevar a deterioros cognitivos, como reducción de la concentración y pérdida de memoria, así como a síntomas depresivos, ansiedad y alteraciones del estado de ánimo, todo lo cual afecta negativamente el manejo del dolor.
Un análisis sistemático reciente identificó varios mediadores en la relación entre el sueño y el dolor, incluidos el estado de ánimo, la depresión, la ansiedad, el estrés, la fatiga y la actividad física. Además, investigaciones han demostrado que las alteraciones del sueño pueden mediar la relación entre la depresión y el DC. Estos desafíos cognitivos y emocionales pueden exacerbar aún más la experiencia del dolor, creando barreras adicionales para un manejo eficaz del dolor.
El efecto de las alteraciones del sueño en la percepción del dolor.
Las alteraciones del sueño disminuyen el umbral del dolor, aumentan la sensibilidad a los estímulos dolorosos y afectan significativamente la percepción del dolor. La mayor sensibilidad se debe en parte a la interrupción de los sistemas naturales del cuerpo para modular el dolor.
Durante el sueño, el cuerpo produce endorfinas y otros neuroquímicos que ayudan a controlar el dolor. La insuficiencia o interrupción del sueño deteriora estos procesos, lo que lleva a una mayor sensibilidad al dolor.
Mecanismos subyacentes del dolor y el sueño.
Diversos mecanismos neurobiológicos y fisiológicos, incluida la desregulación de neurotransmisores, el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HPA) y las vías inflamatorias, median la relación entre el sueño y el dolor.
Los neurotransmisores como la dopamina, la serotonina y la norepinefrina son esenciales para regular el dolor y el sueño. La desregulación de estos neurotransmisores puede contribuir a la persistencia de ambas condiciones. Por ejemplo, la serotonina regula el estado de ánimo y la percepción del dolor, y su desregulación es común en individuos con DC y alteraciones del sueño.
El eje HPA, un componente central del sistema de respuesta al estrés, también juega un papel crítico en la regulación del dolor y el sueño. La disfunción del eje HPA puede aumentar los niveles de cortisol, contribuyendo al DC y a los trastornos del sueño. La investigación sugiere que el DC activa el eje HPA, aumenta el estrés y exacerba las alteraciones del sueño. Esto crea un bucle de retroalimentación donde las alteraciones del sueño inducidas por el estrés empeoran el DC, y el DC, a su vez, conduce a niveles más altos de estrés.
Las alteraciones del sueño también afectan los procesos inflamatorios del cuerpo. Las condiciones asociadas con el DC, como la artritis y la fibromialgia, a menudo aumentan la inflamación, y la mala calidad del sueño puede empeorarla.
Por lo tanto, la inflamación es un mediador crítico en el desarrollo y la persistencia del DC. Las alteraciones del sueño pueden aumentar los niveles de citocinas proinflamatorias, empeorando aún más el dolor y perpetuando un ciclo de inflamación y sueño interrumpido.
Investigaciones recientes indican que citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la interleucina (IL)-6 juegan roles cruciales en las vías del dolor que afectan la arquitectura del sueño y conducen a alteraciones del sueño como el insomnio.
Evaluación de los trastornos del sueño
Métodos objetivos
Los métodos objetivos, como la polisomnografía (PSG) y la actigrafía, se utilizan comúnmente en la medicina del sueño para evaluar la calidad del sueño.
Los indicadores de sueño para pacientes con DC incluyen la latencia de inicio del sueño (SOL), el tiempo de vigilia después del inicio del sueño (WASO), la eficiencia del sueño (SE) y el tiempo total de sueño (TST). Para el monitoreo objetivo, la PSG y la actigrafía son altamente confiables.
La PSG, considerada el estándar de oro, implica el uso de numerosos sensores y debe realizarse en un laboratorio por técnicos capacitados.
Sus desventajas incluyen que puede interrumpir los patrones naturales del sueño y es costosa y consume tiempo. Por otro lado, la actigrafía es ampliamente utilizada por los investigadores para la evaluación del sueño en casa.
Es no invasiva, relativamente económica y rastrea los patrones de sueño-vigilia durante días a meses. La actigrafía es valiosa para las alteraciones del ritmo del sueño, los trastornos emocionales y los movimientos corporales anormales.
Sin embargo, es menos precisa que la PSG para detectar la vigilia durante el sueño y no proporciona información detallada sobre la arquitectura del sueño. Por lo tanto, el uso de al menos un canal de electroencefalograma (EEG) para la medición del sueño sigue siendo el método preferido para evaluar la calidad del sueño.
Métodos subjetivos
Los métodos subjetivos, como los cuestionarios de autoinforme, incluyendo el Índice de Gravedad del Insomnio (ISI), el Cuestionario Mini de Sueño (MSQ), la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS), el Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh (PSQI) y los diarios de sueño, se utilizan comúnmente debido a su eficiencia en tiempo y costo.
Estas herramientas evalúan varios aspectos del sueño, como la calidad subjetiva del sueño, la latencia, la duración, la eficiencia, las alteraciones, el uso de medicamentos para dormir y la disfunción diurna. El PSQI y el diario de sueño son los métodos más ampliamente aceptados y se consideran el estándar de oro para evaluar la calidad subjetiva del sueño.
La utilidad de cada medida varía dependiendo de la naturaleza y severidad del trastorno del sueño y las características específicas del sueño que se evalúan. Al seleccionar una evaluación de sueño adecuada, es esencial considerar la dinámica del entorno clínico, como las limitaciones de tiempo, el impacto en los pacientes y los recursos disponibles para el personal.
Intervenciones y recomendaciones actuales.
La compleja interacción entre el DC y los trastornos del sueño requiere un enfoque de tratamiento multidisciplinario.
Integrar las intervenciones del sueño con las estrategias de manejo del DC puede aliviar el dolor, mejorar la calidad del sueño y aumentar el bienestar general. Abordar factores como la ansiedad o la depresión que contribuyen a la mala calidad del sueño también es crucial para romper el ciclo de sueño-dolor.
Los tratamientos actuales para los trastornos del sueño en pacientes con DC incluyen intervenciones no farmacológicas y farmacológicas
Intervenciones no farmacológicas
Terapia cognitivo-conductual.
Los métodos no farmacológicos, como la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en la evidencia para el dolor (TCC-D) y la TCC para el insomnio (TCC-I), son eficaces, rentables y mejoran los resultados clínicos.
La TCC es el principal tratamiento psicológico para el dolor crónico (DC) y también se recomienda para los trastornos del sueño. Además, la TCC es el tratamiento de primera línea para el insomnio según las guías actuales.
A pesar de sus beneficios, los profesionales de la salud utilizan poco estas estrategias psicológicas debido a la falta de formación o al acceso limitado. Una revisión sistemática y un metaanálisis recientes revelaron que la TCC-I es el tratamiento más eficaz para quienes padecen insomnio comórbido y DC.
Esta terapia incluye psicoeducación, control de estímulos, restricción del sueño, higiene del sueño, entrenamiento en relajación y terapia cognitiva, y tiene como objetivo modificar los patrones de pensamiento y comportamiento negativos para mejorar la calidad del sueño y aliviar la percepción del dolor.
La TCC-D ha demostrado ser altamente efectiva para reducir la angustia en pacientes con diferentes tipos de DC. Sin embargo, a pesar de la expectativa de que una mejor gestión del dolor mejoraría el sueño, los estudios han mostrado resultados mixtos. Pocos estudios que evalúan la TCC-D en poblaciones con DC se han centrado en el sueño, y estos han encontrado solo una mejora mínima en la calidad del sueño.
Un ensayo clínico aleatorizado (RCT, por sus siglas en inglés) reciente sugirió que la TCC-I es más eficaz que la TCC-D para mejorar los resultados del sueño en pacientes con insomnio crónico y fibromialgia.
Dado estos hallazgos, los pacientes con DC e insomnio podrían beneficiarse más de intervenciones que aborden específicamente las alteraciones del sueño en lugar de depender únicamente de la TCC-D. Por lo tanto, aunque la TCC-D es valiosa para el manejo del dolor, abordar directamente los problemas de sueño puede ser necesario para un cuidado integral del paciente.
Fisioterapia, ejercicio e intervenciones complementarias.
Técnicas como la meditación de atención plena, la actividad física y la biorretroalimentación han demostrado ser prometedoras para mejorar la calidad del sueño y reducir el dolor en pacientes con DC y trastornos del sueño.
Estas terapias pueden complementar los tratamientos convencionales para proporcionar un enfoque de manejo holístico. Las investigaciones han revelado que el ejercicio y la fisioterapia mejoran el dolor y la calidad del sueño, y la actividad física regular promueve la relajación y reduce la severidad del dolor.
Intervenciones farmacológicas.
Los medicamentos se utilizan con frecuencia para tratar el DC o los trastornos del sueño, a menudo como un enfoque de primera línea. Los médicos suelen priorizar el manejo del dolor, pero el tratamiento concurrente de los trastornos del sueño es crucial debido a su relación recíproca.
Hasta la fecha, los estudios sobre la farmacoterapia para mejorar el sueño no han demostrado consistentemente mejoras en el DC comórbido, lo que sugiere una relación potencialmente compleja y recíproca entre los trastornos del sueño y el DC.
Muchos medicamentos pueden aliviar el dolor sin mejorar el sueño o mejorar el sueño sin abordar el dolor.Para una revisiòm completa del tramamiento farmacològico del trastorno del sueño asociado a DC consultar la siguiente revisiòn:[ Herrero Babiloni, A. ∙ Beetz, G. ∙ Bruneau, A Multitargeting the sleep-pain interaction with pharmacological approaches: A narrative review with suggestions on new avenues of investigation Sleep Med. Rev. 2021; 59, 101459].
Conclusiones y perspectivas
El DC disminuye profundamente la calidad de vida de millones de personas, perpetuando un ciclo perjudicial donde el sueño deteriorado exacerba el dolor y viceversa.
Esta interacción cíclica subraya la necesidad de estrategias de manejo integrales que aborden tanto los problemas de dolor como los del sueño para mejorar los resultados en los pacientes.
La evidencia actual resalta las limitaciones de los tratamientos farmacológicos para abordar simultáneamente el DC y los trastornos del sueño.
Si bien los medicamentos pueden aliviar el dolor o los problemas de sueño, a menudo no logran abordar ambos de manera efectiva.
Sin embargo, hay evidencia prometedora que respalda los tratamientos no farmacológicos, particularmente la TCC y la fisioterapia, como intervenciones eficaces para mejorar la calidad del sueño y el manejo del dolor. La TCC-I, en particular, ha demostrado una eficacia superior en el manejo del insomnio asociado con el DC en comparación con otras intervenciones. La fisioterapia y el ejercicio han mejorado significativamente la calidad del sueño y reducido la severidad del dolor.
La investigación futura debería seguir aclarando los mecanismos complejos de la relación entre el sueño y el dolor.
Existe una necesidad urgente de desarrollar enfoques de tratamiento integrados que combinen terapias conductuales y físicas con intervenciones farmacológicas específicas.
Los estudios longitudinales y ensayos clínicos que exploren estas estrategias multidisciplinarias serán cruciales para avanzar en las opciones de tratamiento y mejorar los resultados en el manejo del DC.