La alergia alimentaria es común y afecta hasta al 8% de los niños y al 10% de los adultos en los Estados Unidos(1,2). Los datos de ingresos hospitalarios por anafilaxia inducida por alimentos han mostrado una clara tendencia creciente en los Estados Unidos.3.
El evitar alimentos y el uso del tratamiento de rescate en caso de exposición accidental son las únicas opciones de asesoramiento que se ofrecen.
En la última década se han investigado diversas formas de inmunoterapia para tratar la alergia alimentaria. Sin embargo, se encontró que las reacciones adversas, incluida la anafilaxia, son muy comunes entre los pacientes que reciben inmunoterapia oral para la alergia alimentaria.4.
Por lo tanto, los pacientes con alergia alimentaria grave, especialmente aquellos que son alérgicos a múltiples alimentos, tienen una necesidad sustancial de tratamientos más eficaces y seguros.
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El concepto de utilizar anticuerpos anti-IgE para proteger a pacientes con alergia alimentaria grave no es nuevo. Un ensayo aleatorio publicado hace 20 años demostró que el uso de un anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado, TNX-901, podría aumentar significativamente el umbral de reacción en pacientes con alergia al maní.5.Sin embargo, este medicamento nunca llegó al mercado para uso clínico.
Desde entonces, se ha probado y autorizado un anticuerpo similar, el omalizumab, para el tratamiento del asma alérgica. El perfil de seguridad de omalizumab es bien conocido y, de hecho, este medicamento se ha utilizado para la alergia alimentaria, aunque existe evidencia de ensayos limitada que respalde su uso y no está aprobado por la FDA para este uso.
El ensayo Omalizumab como monoterapia y terapia adjunta a la inmunoterapia oral con múltiples alérgenos en participantes alérgicos a los alimentos (OUtMATCH) fue diseñado como un ensayo clínico de múltiples etapas para evaluar la seguridad y eficacia del omalizumab en personas con múltiples alergias alimentarias.6.
El ensayo OUTMATCH tiene tres etapas y Wood et al. ahora informan en el Journal los resultados de la primera etapa del ensayo.7. La primera etapa fue diseñada para evaluar la eficacia de la monoterapia con omalizumab en pacientes con alergia al maní y alergias a al menos otros dos alimentos en la lista preespecificada ( leche, huevo, nuez, trigo y avellana).
Los participantes se sometieron a pruebas alimentarias al inicio del estudio y fueron asignados aleatoriamente, en una proporción de 2:1, para recibir omalizumab o placebo cada 2 a 4 semanas durante 16 a 20 semanas, seguido de la repetición de las pruebas alimentarias para evaluar los cambios en los umbrales de reacción a los alimentos alergénicos.
Además, los primeros 60 participantes que habían completado la primera etapa del ensayo continuaron con una extensión abierta de 24 semanas para evaluar la durabilidad de la respuesta.
Se pidió a los participantes que evitaran los alérgenos alimentarios durante todo el ensayo. La pandemia de Covid-19 introdujo desafíos para la realización del ensayo, incluida una reducción en el número de participantes; Se reclutaron 180 participantes en lugar del plan original de 225.
El criterio de valoración principal fue el consumo de una dosis única de al menos 600 mg de proteína de maní sin síntomas que limiten la dosis al finalizar la primera etapa del ensayo.
Entre los 177 participantes que eran niños o adolescentes, un porcentaje significativamente mayor en el grupo de tratamiento que en el grupo de placebo (67% frente a 7%) cumplió con el criterio de valoración principal.
Aunque se mostró un aumento en el umbral de reacción para cada uno de los otros alimentos, el porcentaje de participantes que pudieron consumir con éxito tres de los alimentos en una dosis acumulativa de 1044 mg fue solo del 47% en el grupo de tratamiento.
Cuando se evaluó un tratamiento más prolongado (40 a 44 semanas) en la extensión abierta, el umbral de reacción para el maní permaneció igual que al final del período de 16 a 20 semanas (en el 45% de los participantes) o aumentó (en un 34%). Sin embargo, el 21% de los participantes tuvo un umbral de reacción reducido al final del período de extensión.
Estos hallazgos despiertan preocupación sobre la durabilidad de la respuesta al tratamiento. Con respecto a las evaluaciones de calidad de vida, no se observaron cambios con respecto al valor inicial en las puntuaciones de los cuidadores ni de los participantes al final de la primera etapa del ensayo.
Este ensayo demostró que la monoterapia con omalizumab era segura y eficaz para aumentar el umbral de reacción al maní y otros alimentos en pruebas realizadas en el entorno hospitalario, pero ¿qué significa esto para las personas con múltiples alergias alimentarias?
En ausencia de un tratamiento curativo para la alergia alimentaria, evitar los alérgenos ha sido la piedra angular del tratamiento de la alergia alimentaria.
Como resultado, la calidad de vida se ve comprometida debido a las restricciones en el estilo de vida y el miedo constante a las reacciones asociadas con la exposición accidental.
Se ha demostrado que la inmunoterapia oral para la alergia al maní es eficaz para aumentar el umbral de reacción, pero dicho tratamiento se asoció con más reacciones alérgicas y anafilácticas en comparación con la recomendación estándar de evitarlo.4. Además, no se ha demostrado que la inmunoterapia mejore la calidad de vida de los pacientes con alergia al maní.
En los ensayos clínicos que evalúan nuevas terapias para la alergia alimentaria, los investigadores han seleccionado principalmente umbrales de reacción como resultado primario.
En la vida real, las personas quieren tratamientos que reduzcan el riesgo de reacciones alérgicas accidentales, alivien la carga de su vida diaria, simplifiquen sus restricciones dietéticas y mejoren su calidad de vida. Lo que la gente quiere del tratamiento variará según la gravedad de la alergia alimentaria y otras preferencias de calidad de vida específicas del paciente.
Se debe informar a las personas que opten por recibir omalizumab que la posible protección probablemente desaparecerá después de suspender el tratamiento con omalizumab.
¿Las personas con antecedentes de reacciones leves optarán por las inyecciones de forma regular en lugar del enfoque tradicional de evitación? ¿El uso de omalizumab como complemento de la inmunoterapia oral mejorará el perfil de seguridad de la inmunoterapia oral?
Para los pacientes que tienen múltiples alergias alimentarias y efectos secundarios inaceptables con la inmunoterapia oral, la monoterapia con omalizumab podría ser un tratamiento útil.
Se necesitan datos sobre los posibles beneficios de omalizumab con respecto a resultados importantes centrados en el paciente y la calidad de vida antes de que podamos hacer recomendaciones para los pacientes en la práctica clínica.
¿El uso de omalizumab, ya sea como monoterapia o como complemento de la inmunoterapia, realmente “superará” otras opciones de tratamiento para pacientes con múltiples alergias alimentarias? Las próximas dos etapas del ensayo OUTMATCH pueden proporcionar respuestas a algunas de las preguntas restantes.
Referencias Bibliográficas
- Gupta RS, Warren CM, Smith BM, et al. Prevalence and severity of food allergies among US adults. JAMA Netw Open 2019;2(1):e185630-e185630.
- Gupta RS, Warren CM, Smith BM, et al. The public health impact of parent-reported childhood food allergies in the United States. Pediatrics 2018;142(6):e20181235-e20181235.
- Motosue MS, Bellolio MF, Van Houten HK, Shah ND, Campbell RL. National trends in emergency department visits and hospitalizations for food-induced anaphylaxis in US children. Pediatr Allergy Immunol 2018;29:538-544.
- Chu DK, Wood RA, French S, et al. Oral immunotherapy for peanut allergy (PACE): a systematic review and meta-analysis of efficacy and safety. Lancet 2019;393:2222-2232.
- Leung DY, Sampson HA, Yunginger JW, et al. Effect of anti-IgE therapy in patients with peanut allergy. N Engl J Med 2003;348:986-993.
- Wood RA, Chinthrajah RS, Rudman Spergel AK, et al. Protocol design and synopsis: omalizumab as monotherapy and as adjunct therapy to multiallergen OIT in children and adults with food allergy (OUtMATCH). J Allergy Clin Immunol Glob 2022;1:225-232.
- Wood RA, Togias A, Sicherer SH, et al. Omalizumab for the treatment of multiple food allergies. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2312382.