Este artículo de la Revista NEJM comienza con una viñeta de un caso que destaca un problema clínico común. Luego se presenta la evidencia que respalda varias estrategias, seguida de una revisión de las pautas formales, cuando existen. El artículo finaliza con las recomendaciones clínicas de los autores.
Una mujer de 50 años presenta una historia de 6 meses de dificultad para conciliar el sueño y permanecer dormida varias noches a la semana, lo que afecta su desempeño laboral. Ella informa haber tenido síntomas de ansiedad y depresión de leves a moderados durante el último año. Tiene hipotiroidismo, por lo que ha recibido tratamiento con levotiroxina; Los niveles de TSH y hormona tiroidea fueron normales cuando se midieron el mes anterior. Ha probado somníferos de venta libre (valeriana y melatonina), que han tenido un efecto limitado, y ocasionalmente ha probado somníferos hipnóticos (lorazepam y eszopiclona). Le preocupa la drogodependencia, pero también cree que su problema de sueño está empeorando. ¿Cómo manejaría el insomnio de este paciente?
El problema clínico
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El trastorno de insomnio se caracteriza por la insatisfacción con la calidad o duración del sueño asociada con dificultad para conciliar o permanecer dormido y angustia sustancial o alteraciones durante el día. El trastorno es una alteración del sueño que ocurre 3 noches o más por semana, persiste durante más de 3 meses y no es el resultado de oportunidades inadecuadas para dormir.1. Con frecuencia coexiste con otras afecciones médicas (p. ej., dolor) y psiquiátricas. (p. ej., depresión), así como otros trastornos del sueño (p. ej., síndrome de piernas inquietas y apnea del sueño).
Puntos clave
Enfoques de tratamiento para el insomnio
- El insomnio es común y ocurre con frecuencia cuando están presentes otros trastornos médicos, psiquiátricos y de otro tipo del sueño.
- El insomnio persistente se asocia con angustia sustancial, deterioro funcional y resultados de salud adversos, incluido un mayor riesgo de depresión mayor, hipertensión arterial e incapacidad laboral.
- Las directrices actuales recomiendan la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) como tratamiento de primera línea para el insomnio persistente. La TCC-I incluye estrategias prácticas para modificar los hábitos de sueño, regular los horarios de sueño-vigilia, reducir el despertar del sueño y replantear creencias inútiles sobre el sueño y el insomnio.
- Los medicamentos con indicación para el insomnio (p. ej., agonistas de los receptores de benzodiazepinas, antagonistas duales de los receptores de orexina y doxepina) aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos se recomiendan como tratamientos alternativos o complementarios. No hay pruebas suficientes que respalden los medicamentos de venta libre, los antipsicóticos o los agentes alternativos para el insomnio.
- Las terapias recomendadas para el insomnio producen reducciones clínicamente significativas en los síntomas del insomnio, la latencia al inicio del sueño y el tiempo de vigilia después del inicio del sueño. La TCC-I sola o con medicamentos puede promover un alivio rápido y sostenido de los síntomas del insomnio a lo largo del tiempo.
El insomnio es el trastorno del sueño más prevalente en la población general y uno de los problemas más frecuentes planteados por los pacientes durante las visitas a atención primaria, aunque a menudo no se trata.2. Aproximadamente el 10% de los adultos cumplen los criterios para el trastorno de insomnio y otro 15 a 20% los reporta. síntomas ocasionales de insomnio.3. El insomnio es más prevalente entre mujeres y personas con problemas mentales o médicos, y su incidencia aumenta en la mediana edad y más tarde, así como durante la perimenopausia y la menopausia(3,4). Aunque los mecanismos fisiopatológicos del trastorno del insomnio todavía están mal entendido, la hiperactivación psicológica y fisiológica se reconoce como características centrales.
El insomnio puede ser situacional o episódico, pero sigue un curso persistente en más del 50% de los pacientes. El primer episodio suele surgir de situaciones vitales estresantes, problemas de salud, horarios de trabajo atípicos o viajes a través de varios husos horarios (jet lag). Aunque la mayoría de las personas reanudan el sueño normal después de adaptarse al evento precipitante, se puede desarrollar insomnio crónico en personas vulnerables al trastorno.
Los factores psicológicos, conductuales o médicos a menudo perpetúan las dificultades crónicas del sueño. Por ejemplo, dormir hasta tarde en la mañana o tomar una siesta durante el día puede ayudar inicialmente a las personas a afrontar los trastornos del sueño; sin embargo, esas mismas prácticas pueden exacerbar las dificultades del sueño con el tiempo y convertirse en objetivos de tratamiento.
En las mujeres perimenopáusicas, los síntomas vasomotores pueden actuar como factor precipitante y perpetuador. El insomnio crónico se asocia con mayores riesgos de depresión mayor(5), hipertensión (6),enfermedad de Alzheimer (7) e incapacidad laboral.
La evaluación y el diagnóstico del insomnio se basan en una historia cuidadosa para documentar los síntomas, el curso, las condiciones concurrentes y otros factores contribuyentes (8 ).Una historia de 24 horas de las conductas de sueño-vigilia puede identificar objetivos conductuales y ambientales adicionales para intervención . Las herramientas de evaluación informadas por los pacientes y los diarios del sueño pueden proporcionar información valiosa sobre la naturaleza y la gravedad de los síntomas del insomnio, ayudar a detectar otros trastornos del sueño y monitorear el progreso del tratamiento .
Estrategias y evidencia
Las opciones de tratamiento actuales para el insomnio incluyen medicamentos recetados y de venta libre, terapias psicológicas y conductuales (también conocidas como terapia cognitivo-conductual para el insomnio [TCC-I]) y terapias complementarias y alternativas. La trayectoria de tratamiento habitual implica el uso de medicamentos de venta libre y, cuando el trastorno se informa a un médico, medicamentos recetados. Pocos pacientes reciben TCC-I, debido en parte a la falta de terapeutas adecuadamente capacitados.
CBTI-I
La TCC-I implica una combinación de estrategias destinadas a cambiar las prácticas conductuales y los factores psicológicos (p. ej., preocupaciones excesivas y creencias inútiles sobre el sueño) que contribuyen al insomnio.
Los componentes centrales de la TCC-I incluyen estrategias conductuales y de programación del sueño (restricción del sueño e instrucciones de control de estímulos), métodos de relajación, intervenciones psicológicas y cognitivas (o ambas) destinadas a cambiar creencias inútiles y preocupación excesiva por el insomnio, y educación sobre higiene del sueño . Se han adaptado intervenciones psicológicas adicionales, como la terapia de aceptación y compromiso y la terapia basada en la atención plena, para el insomnio, pero hay menos datos que respalden su eficacia y tardan más en producir beneficios .
La TCC-I es prescriptiva, se centra en el sueño y está orientada a la resolución de problemas. Por lo general, lo guía un terapeuta de salud mental (por ejemplo, un psicólogo) en el contexto de cuatro a ocho visitas de consulta. Existen varias variantes en los métodos para implementar la TCC-I, incluidos formatos abreviados y grupales(14) la participación de otros proveedores (por ejemplo, una enfermera especializada)(15) y el uso de telesalud o plataformas digitales.16.
La TCC-I es actualmente el tratamiento de primera línea recomendado en las guías de práctica de varias organizaciones profesionales (etiquetado como una “recomendación fuerte” sobre la base del método Grading of Recommendations Assessment, Development, and Assessment [GRADE])(17-19).
La evidencia de ensayos clínicos y metanálisis indica que la TCC-I produce mejoras sustanciales en los resultados informados por los pacientes, generalmente medidos con el uso de un método estandarizado de tamaño del efecto (ya sea la d de Cohen o la g de Hedges). El tamaño del efecto es una medida de la magnitud de la diferencia entre grupos, con umbrales convencionales para el tamaño del efecto como sigue: 0,2, pequeño; 0,5. moderado; y 0,8, grande.
En los metanálisis de estos ensayos, la TCC-I mostró una mejora en la gravedad de los síntomas de insomnio (tamaño del efecto, 0,98; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,82 a 1,15), latencia de inicio del sueño (tamaño del efecto, 0,57; IC del 95 % , 0,50 a 0,65) y el tiempo de vigilia después del inicio del sueño (tamaño del efecto, 0,63; IC del 95 %, 0,53 a 0,73). La mejora de la continuidad del sueño también se asoció con un aumento correspondiente en la eficiencia del sueño (la relación entre el tiempo dormido y el tiempo pasado en la cama; tamaño del efecto, 0,71; IC del 95 %, 0,61 a 82).
El tiempo total de sueño había aumentado modestamente al final del tratamiento (tamaño del efecto, 0,16; IC del 95 %, 0,08 a 0,24), aunque a menudo se observaron beneficios adicionales varias semanas o meses después del final del tratamiento(17,20,21). Los tamaños del efecto son más fuerte para la gravedad de los síntomas del insomnio global.
La eficacia no parece verse moderada por la edad, la gravedad del insomnio, la presencia de afecciones coexistentes o el uso de medicamentos hipnóticos. Se han observado mejoras menores en los síntomas diurnos (p. ej., fatiga y estado de ánimo) y en la calidad de vida(22,23), que se han atribuido en parte al uso de mediciones genéricas no desarrolladas específicamente para el insomnio.
En general, aproximadamente entre el 60 y el 70 % de los pacientes tienen una respuesta clínica, que se define como una reducción de 7 puntos en el índice de gravedad del insomnio (ISI; las puntuaciones varían de 0 a 28; las puntuaciones más altas indican un insomnio más grave).
Aproximadamente el 50% de las personas con insomnio tuvieron remisión (puntuación ISI total, <8) después de 6 a 8 semanas de tratamiento, y del 40 al 45% tuvieron remisión sostenida durante 12 meses. La somnolencia diurna es un evento adverso potencial en la fase inicial de restricción del tiempo en la cama, pero ese efecto tiende a resolverse a medida que aumenta el tiempo de sueño.24.
La TCC-I digital (eCBT-I) ha ganado popularidad durante la última década y eventualmente podría reducir la importante brecha entre la demanda y el acceso a la TCC-I. Las aplicaciones SHUTi y Sleepio tienen evidencia publicada sustancial que respalda su eficacia.
Un metanálisis de 11 ensayos clínicos aleatorios con 1460 participantes que probaron la TCC-I basada en la web encontró que la eCBT-I tuvo un efecto positivo en varios resultados del sueño (es decir, gravedad del insomnio, eficiencia del sueño, calidad subjetiva del sueño, vigilia después del inicio del sueño) , latencia de inicio del sueño, tiempo total de sueño y número de despertares nocturnos), con tamaños del efecto que oscilan entre 0,21 y 1,09.
Estos efectos fueron similares a los observados en ensayos de CBT-I cara a cara y se mantuvieron durante 4 a 48 semanas después del seguimiento.16. Productos digitales adicionales de CBT-I (p. ej., CBT-i Coach, Go! To Sleep y Sleep Reset) utilizan principios terapéuticos similares pero no tienen datos de eficacia publicados o son limitados.
El tratamiento de afecciones concurrentes, como la depresión y el dolor crónico, puede aliviar los síntomas del insomnio, pero generalmente no los resuelve por completo. Por el contrario, el tratamiento del insomnio mejora el sueño en el contexto de condiciones concurrentes pero tiene efectos menos consistentes sobre las condiciones concurrentes mismas. Por ejemplo, el tratamiento del insomnio alivia los síntomas de depresión y reduce la incidencia y recurrencia de la depresión(25) pero sólo tiene pequeños efectos sobre el dolor crónico.26.
Los enfoques de atención escalonada pueden ayudar a abordar las limitaciones de recursos con terapias psicológicas y conductuales tradicionales. Uno de esos modelos recomienda enfoques de educación, seguimiento y autoayuda en el primer nivel, tratamiento psicológico y conductual digital o grupal en el segundo nivel, tratamiento psicológico y conductual individual en el tercer nivel y farmacoterapia como complemento a corto plazo. en cada nivel.27.
Medicamentos
Los patrones de prescripción de medicamentos hipnóticos en los Estados Unidos han cambiado sustancialmente en los últimos 20 años.28. Las prescripciones de agonistas de los receptores de benzodiazepinas han disminuido constantemente y las prescripciones de trazodona han aumentado constantemente, a pesar de la ausencia de una indicación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso de trazodona para tratar el insomnio.
Además, en 2014 se introdujeron fármacos antagonistas del receptor de orexina que se utilizan ampliamente. Los medicamentos hipnóticos se recetan en mayor proporción a mujeres, adultos mayores y pacientes blancos no hispanos, lo que refleja las características epidemiológicas del insomnio.29.
Los datos controlados son escasos con respecto a los efectos prolongados. Perfiles de eficacia y efectos secundarios a largo plazo de los medicamentos hipnóticos, a pesar de su uso frecuente a largo plazo.
Hipnóticos agonistas de los receptores de benzodiazepinas
Los hipnóticos agonistas de los receptores de benzodiazepinas incluyen benzodiazepinas y no benzodiazepinas (también conocidos como fármacos Z). Estas subclases tienen estructuras químicas diferentes, pero ambas son moduladores alostéricos de un sitio de unión común en los receptores del ácido γ-aminobutírico tipo A (GABA A), lo que explica sus acciones y efectos secundarios similares.
Algunos agonistas de los receptores de benzodiazepinas (p. ej., zolpidem) tienen especificidad relativa por subpoblaciones de receptores GABA A que son responsables de promover el sueño en relación con los efectos ansiolíticos, miorrelajantes y anticonvulsivos. Sin embargo, en la práctica, las diferencias farmacodinámicas entre los agonistas de los receptores de benzodiazepinas son menos notorias que las diferencias en las propiedades farmacocinéticas, en particular la vida media de eliminación.
Los ensayos clínicos y los metanálisis han demostrado la eficacia de los agonistas de los receptores de benzodiazepinas para reducir la latencia del inicio del sueño y la vigilia después del inicio del sueño, con pequeños aumentos en el tiempo total de sueño (30,31).
Efectos secundarios de los agonistas de los receptores de benzodiazepinas informados por los pacientes incluyen amnesia anterógrada (en <5%), sedación al día siguiente (en 5 a 10%) y conductas complejas durante el sueño, como sonambulismo, comer o conducir (en 3 a 5%), un efecto secundario que es responsable para obtener advertencias de recuadro negro para zolpidem, zaleplón y eszopiclona.
Es más probable que estos efectos secundarios ocurran con dosis más altas, prescripción conjunta con otros medicamentos sedantes y (en el caso de amnesia y sedación) con agentes de mayor duración. El desarrollo de tolerancia a los medicamentos y dependencia fisiológica marcada por insomnio de rebote y síndromes de abstinencia ocurre con el uso nocturno repetido en 20 a 50% de los pacientes.32.
Aunque el uso indebido de agonistas de los receptores de benzodiazepinas (es decir, uso sin receta o en dosis mayores o de mayor duración que recetados) es relativamente común, el trastorno por uso de sustancias que involucra agonistas de los receptores de benzodiazepinas es poco común.33.
Los datos epidemiológicos muestran aumentos dependientes de la dosis y de la duración en los riesgos de fracturas de cadera(34), y demencia con el uso prolongado de agonistas de los receptores de benzodiazepinas, pero hay confusión por indicación. puede contribuir a estos riesgos observados.
Fármacos heterocíclicos sedantes
Los fármacos antidepresivos sedantes, incluidos los fármacos tricíclicos (p. ej., amitriptilina, nortriptilina y doxepina) y fármacos heterocíclicos (p. ej., mirtazapina y trazodona), se recetan habitualmente para tratar el insomnio. De estos, sólo la doxepina (en dosis de 3 a 6 mg al día, tomada por la noche) está aprobada por la FDA para el insomnio. Las dosis más bajas utilizadas en el insomnio que en la depresión y el inicio de acción más rápido en el insomnio que en la depresión sugieren distintos mecanismos de acción para estas indicaciones.
A pesar de su uso generalizado, la eficacia de los antidepresivos sedantes en el tratamiento del insomnio no está bien respaldada por ensayos controlados, excepto en el caso de la doxepina. Los metanálisis de los ensayos de trazodona han mostrado efectos inconsistentes sobre la latencia del inicio del sueño, la vigilia después del inicio del sueño y el tiempo total de sueño.35,36.
Dadas estas limitaciones, la evidencia actual sugiere que los antidepresivos sedantes en conjunto aumentan la calidad del sueño, la eficiencia del sueño y el rendimiento del tiempo total de sueño, con poco efecto sobre la latencia del sueño.35.
Los médicos y los pacientes a menudo prefieren estos medicamentos, a pesar de su falta de indicación específica de la FDA para el insomnio, debido a sus efectos secundarios leves en dosis bajas y la experiencia clínica de eficacia.
Los efectos secundarios pueden incluir sedación, sequedad de boca, retraso de la conducción cardíaca, hipotensión e hipertensión. Los fármacos sedantes heterocíclicos aprobados para el tratamiento de la esquizofrenia y el trastorno bipolar, como la quetiapina y la olanzapina, a veces se utilizan para tratar el insomnio.
Sin embargo, los riesgos cardiovasculares, metabólicos y neurológicos de estos fármacos pesan en contra de su uso, excepto en personas con trastornos psiquiátricos concurrentes.
Antagonistas del receptor de orexina
Las neuronas que contienen orexina (hipocretina) en el hipotálamo lateral estimulan los núcleos promotores de la vigilia en el tronco del encéfalo y el hipotálamo e inhiben los núcleos promotores del sueño en las áreas preóptica ventrolateral y mediana.37.
Por el contrario, la inhibición de la neurotransmisión orexinérgica inhibe la vigilia y promueve el sueño. Tres antagonistas duales del receptor de orexina (suvorexant, lemborexant y daridorexant) están aprobados por la FDA para el insomnio. Los ensayos clínicos respaldan su eficacia para los síntomas de inicio y mantenimiento del sueño(30,38,39).
Los efectos secundarios incluyen sedación, fatiga y sueños anormales, pero producen menos deterioro cognitivo que los agonistas de los receptores de benzodiazepinas.40. Dado que una deficiencia en la orexina endógena causa narcolepsia con cataplejía, los antagonistas de orexina están contraindicados en pacientes con esta afección.
Melatonina y agonistas de los receptores de melatonina
La melatonina es una hormona pineal que se secreta de forma endógena durante la oscuridad de la noche. La melatonina exógena produce niveles sanguíneos suprafisiológicos durante períodos variables según la dosis y la formulación específicas. No está definida la dosis adecuada de melatonina para el tratamiento del insomnio.
Los ensayos controlados en adultos han demostrado un pequeño efecto sobre el inicio del sueño, con poco efecto sobre la vigilia durante el sueño o sobre el tiempo total de sueño(41,42). La melatonina se utiliza cada vez más para tratar los problemas del sueño en los niños, aunque su eficacia y seguridad no están bien establecidas excepto en niños con trastornos del neurodesarrollo.43.
Los medicamentos que se unen a los receptores MT1 y MT2 de melatonina están aprobados para el tratamiento del insomnio inicial (ramelteon) y el trastorno del ritmo circadiano sueño-vigilia (tasimelteon). Al igual que la melatonina, estos fármacos tienen poco efecto sobre la vigilia después del inicio del sueño o sobre el tiempo total de sueño.42. La somnolencia y la fatiga son los efectos secundarios más comunes.
Otros medicamentos
Los medicamentos antihistamínicos que se obtienen sin receta (difenhidramina y doxilamina) y con receta (hidroxizina) se encuentran entre los medicamentos más utilizados para el tratamiento del insomnio. Los datos que respaldan su eficacia son débiles(41), pero su disponibilidad y seguridad percibida en comparación con los agonistas de los receptores de benzodiazepinas probablemente contribuyen a su popularidad.
Los antihistamínicos sedantes pueden provocar sedación excesiva, efectos secundarios anticolinérgicos y un mayor riesgo de demencia. Los gabapentinoides, como la gabapentina y la pregabalina, se usan comúnmente para el tratamiento del dolor crónico y también son agentes de primera línea para el tratamiento del síndrome de piernas inquietas.44.
Estos medicamentos producen sedación y aumentan el sueño de ondas lentas, y se recetan sin autorización para el insomnio, especialmente cuando va acompañado de dolor. La fatiga, la somnolencia, los mareos y la ataxia son los efectos secundarios más comunes.
Terapias complementarias y alternativas
Los tratamientos alternativos se utilizan ampliamente entre las personas con insomnio.45. Los preparados de cannabis, cannabidiol (CBD) y delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) también se utilizan ampliamente para tratar los problemas del sueño, pero se asocian con resultados contradictorios.
La calidad general de la evidencia que respalda la eficacia de los cannabinoides para el insomnio es baja, debido a la ausencia de ensayos clínicos grandes y bien controlados y al aparente desarrollo de tolerancia a los efectos hipnóticos que pueden resultar de la administración crónica.
También es importante la variación en las preparaciones derivadas del cannabis(marihuana). Por ejemplo, el CBD es estimulante en dosis bajas y sedante en dosis altas, y el THC tiene efectos opuestos.
Selección de medicación hipnótica
Cuando el tratamiento seleccionado es la medicación, un agonista del receptor de benzodiazepinas de acción corta, un antagonista de la orexina o un fármaco heterocíclico en dosis bajas es una primera opción razonable en la mayoría de los escenarios clínicos. Los agonistas de los receptores de benzodiazepinas pueden preferirse en el tratamiento de pacientes con insomnio con síntomas predominantemente de inicio del sueño, en adultos más jóvenes y cuando es probable su uso a corto plazo (p. ej., en respuesta a factores estresantes agudos o periódicos).
Se pueden preferir fármacos heterocíclicos en dosis bajas o antagonistas de orexina en el tratamiento de pacientes con síntomas predominantemente relacionados con el mantenimiento del sueño o el despertar temprano, adultos mayores y pacientes con trastornos por uso de sustancias o apnea del sueño. La lista de los Criterios de Beers de medicamentos considerados relativamente inapropiados para pacientes de 65 años o más incluye agonistas de los receptores de benzodiazepinas y fármacos heterocíclicos, pero no incluye doxepina, trazodona ni antagonistas de orexina.
El tratamiento inicial con medicamentos a menudo incluye el uso nocturno durante 2 a 4 semanas seguido de una reevaluación de los efectos y los efectos secundarios. Se recomienda la administración intermitente (2 a 4 veces por semana) si el uso a largo plazo es apropiado. Se debe indicar a los pacientes que tomen los medicamentos entre 15 y 30 minutos antes de acostarse.
Con el uso prolongado de medicamentos, en algunos pacientes se desarrolla dependencia de drogas, particularmente con el uso de agonistas de los receptores de benzodiazepinas(NEURYL). Un programa de reducción sistemática (p. ej., un 25 % por semana) puede ayudar a reducir o suspender el uso de hipnóticos después de un uso prolongado(46,47).
Terapia combinada o terapia única
La evidencia de los pocos estudios comparativos directos disponibles indica que tanto la TCC-I como los medicamentos hipnóticos (principalmente fármacos Z) producen mejoras equivalentes en la continuidad del sueño a corto plazo (4 a 8 semanas)(48-51) , aunque la medicación ha demostrado que aumenta el tiempo total de sueño más que la TCC-I.
La terapia combinada produce una mejora en el sueño más rápidamente que la TCC-I sola, pero esta ventaja disminuye hacia la cuarta o quinta semana de tratamiento(52) y la TCC-I utilizada sola produce beneficios más sostenidos en el tiempo que la medicación o la terapia combinada.
Algunos pacientes pueden tener menos cumplimiento de las recomendaciones de comportamiento cuando también está disponible la alternativa más fácil de tomar un medicamento para dormir.
Pautas
Las pautas actuales que han sido respaldadas por organizaciones profesionales y de atención médica recomiendan la TCC-I como tratamiento de primera línea para el insomnio y medicamentos como tratamiento alternativo o complementario, dentro del contexto de la toma de decisiones compartida(17–19,53,54).
Las pautas recomiendan la TCC -I con un fuerte nivel de apoyo, y se recomiendan subcomponentes como tratamiento conductual breve, restricción del sueño y control de estímulos con niveles más bajos de apoyo.
Entre los medicamentos, las directrices hacen recomendaciones débiles con evidencia de calidad moderada para el uso de medicamentos hipnóticos aprobados por la FDA (p. ej., agonistas de los receptores de benzodiazepinas, doxepina y antagonistas de orexina) y evidencia débil contra el uso de otros agentes, incluidos fármacos heterocíclicos como la trazodona. y agentes antipsicóticos.
Las recomendaciones de este artículo son generalmente consistentes con estas pautas.
Conclusiones y Recomendaciones
El paciente de la viñeta pasa largos períodos de tiempo en cama con una variabilidad considerable en el tiempo que tarda en conciliar el sueño y en el tiempo para dormir. Describió su preocupación angustiosa por quedarse dormido y permanecer dormido.
Iniciaríamos la TCC-I centrándonos en reducir el tiempo total en cama para mejorar la consolidación del sueño, mantener horarios regulares de sueño-vigilia para fortalecer la regulación circadiana del sueño y realizar ejercicios cognitivos para reducir la rumiación centrada en el sueño. Si el insomnio reapareciera en el contexto de acontecimientos vitales estresantes, prescribiríamos doxepina para uso intermitente en esos casos.
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Ronald Palacios Castrillo