Se sabe desde hace varias décadas que existe un aumento transitorio en el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en asociación con influenza, neumonía, bronquitis aguda y otras infecciones del tórax.
Es en este contexto que Katsoularis y sus colegas estudiaron una posible asociación de estas condiciones con COVID-19 durante la primera ola de la pandemia en Suecia, entre febrero y septiembre de 2020, que publicaron en The Lancet. El estudio vinculó datos de los registros nacionales de clínicas para pacientes ambulatorios y hospitalarios y el registro de causa de muerte para las 86 742 personas (mediana de edad 48 años [IQR 31-62]; 37 235 [43%] hombres, 49 507 [57%] mujer) con COVID-19 que se informaron a SmiNet (Agencia Sueca de Salud Pública) y 348 481 controles emparejados. Se utilizaron dos métodos de análisis para evaluar la asociación de COVID-19 con el riesgo de infarto agudo de miocardio y de accidente cerebrovascular isquémico. En primer lugar, los investigadores utilizaron el método de series de casos autocontrolados (SCCS) para comparar las tasas de incidencia (RRP) para el primer infarto agudo de miocardio y el accidente cerebrovascular isquémico antes y después de que se determinara que los pacientes tenían COVID-19. En segundo lugar, utilizaron un estudio de cohorte emparejado para comparar las probabilidades de un infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico en los 14 días posteriores al inicio del COVID-19 con individuos de control que no tenían un diagnóstico de COVID-19 y que tenían una edad, sexo y región similar, con ajustes adicionales por enfermedad comórbida, ingresos, educación y país de nacimiento.
Debido a que se desconocía la fecha real de la infección, los investigadores definieron el sustituto más cercano disponible (la fecha de inicio de los síntomas del COVID-19, la fecha de la muestra del SARS-CoV-2 o la fecha de la visita clínica o la admisión hospitalaria relevante) y lo indicaron como el día 0. Hubo un gran pico tanto de infartos agudos de miocardio como de accidentes cerebrovasculares isquémicos registrados el día 0. Si se excluyó el día 0, los riesgos de infarto agudo de miocardio fueron aproximadamente tres veces mayores en las primeras semanas después del COVID-19, independientemente del método de estudio (TIR 2 · 89 [95% CI 1 · 51–5 · 55] en la primera semana y 2 · 53 [1 · 29–4 · 94] en la segunda semana después del día 0 en el estudio SCCS, y razón de posibilidades [OR] 3 · 41 [IC del 95%: 1 · 58–7 · 36] en las primeras 2 semanas en el estudio de cohorte emparejado). Si se incluía el día 0, los riesgos de infarto agudo de miocardio eran mucho mayores (TIR 8 · 44 [IC 95% 5 · 45-13 · 08] en la primera semana y 2 · 56 [1 · 31–5 · 01] en la segunda semana después del día 0 en el estudio SCCS, y OR 6 · 61 [IC del 95%: 3,56-12 · 20] en las primeras 2 semanas en el estudio de cohorte emparejado). De manera similar, COVID-19 se asoció con un riesgo tres veces mayor de accidente cerebrovascular isquémico cuando se excluyó el día 0 (TIR 2 · 97 [IC 95% 1 · 71–5 · 15] en la primera semana y 2 · 80 [1 · 60 –4 · 88] en la segunda semana después del día 0 en el estudio SCCS, y OR 3 · 63 [IC 95% 1 · 69–7 · 80] en las primeras 2 semanas en el estudio de cohorte emparejado). Nuevamente, los riesgos fueron mucho mayores cuando se incluyó el día 0 (TIR 6 · 18 [IC 95% 4 · 06–9 · 42] en la primera semana y 2 · 85 [1 · 64–4 · 97] en la segunda semana después del día 0 en el estudio SCCS, y OR 6 · 74 [IC 95% 3 · 71-12 · 20] en las primeras 2 semanas en el estudio de cohorte emparejado).
¿Cómo se deben interpretar estos resultados y cuáles son sus implicaciones para el manejo de los pacientes con COVID-19? La consideración más importante es la posibilidad de sesgo. ¿Por qué hay un pico tan llamativo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en el día 0? Tal pico podría ocurrir si COVID-19 es una causa potente de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, eventos que a su vez llevan a los pacientes a buscar ayuda médica, pero también podría ocurrir si los pacientes que presentan tal condición fueran más propensos a hacerse la prueba del SARS-CoV-2 que aquellos sin síntomas que sugieran tal diagnóstico (es decir, un sesgo de prueba). Excluir el día 0 elimina la posibilidad de sesgo de la prueba, pero podría conducir a una subestimación de los verdaderos riesgos de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular secundario a COVID-19.
Si de hecho existe un riesgo moderadamente aumentado de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular secundario a COVID-19, ¿por qué hubo una caída del 30% al 40% en las admisiones por síndromes coronarios agudos y accidente cerebrovascular durante la primera ola de la pandemia? La respuesta es que cualquier posible exceso atribuible a COVID-19 fue mucho menor que el número de personas que no buscaron atención médica por síntomas de síndrome coronario agudo o accidente cerebrovascular durante este período. Para el infarto de miocardio, por ejemplo, durante el período de febrero a mediados de septiembre de 2020, hubo 381000 casos confirmados de COVID-19 en el Reino Unido. El exceso de riesgo atribuible estimado debido a COVID-19 en el presente estudio fue del 0,02%.
Parece razonable inferir que la persistencia del riesgo durante varias semanas después de la infección por SARS-CoV-2 es consistente con COVID-19 que causa un mayor riesgo de enfermedad trombo-oclusiva, como se ha informado para otras infecciones respiratorias. Los riesgos son pequeños, pero se necesitan más estudios para evaluar la evolución temporal del aumento del riesgo cardiovascular en pacientes con COVID-19 e investigar los posibles mecanismos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los riesgos excesivos de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en una persona con COVID-19 son sustancialmente menores que los que resultan de una insuficiencia respiratoria.
Ronald Palacios Castrillo, M.D.,Ph.D.
Figura TC cerebral sin contraste con signos tempranos de infarto cerebral (A). Control de TC de 24 horas, con infarto en territorio de la ACM izquierda (B y C). TC de tórax sin contraste con opacidades en vidrio esmerilado periférico subpleural, posterior bilateral (D, E); asociado a zona focal de patrón empedrado (F).