Entre 1999 y 2009 en el Reino Unido, 82 429 hombres entre 50 y 69 años de edad se sometieron a pruebas de antígeno prostático específico (PSA) como parte del ensayo Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT). Después de una mediana de seguimiento de 15 años, ahora podemos revisar los resultados de esta tarea hercúlea(1). De los hombres que se unieron por primera vez al ensayo, 2664 (3,2 %) recibieron un diagnóstico de cáncer de próstata localizado. Un total de 1643 hombres (61,7 %) fueron asignados al azar para someterse a monitorización activa, prostatectomía o radioterapia más un curso corto (3 a 6 meses) de terapia de privación de andrógenos. Los tratamientos se estratificaron originalmente según la edad, la puntuación de Gleason (<7, 7 u 8 a 10) y el nivel de PSA.
A los 15 años, los datos de seguimiento estaban disponibles para un notable 98 % de los hombres que se habían inscrito en el ensayo. La incidencia de muerte fué baja y similar en los tres grupos. En general, el 21,7% de los hombres había muerto por cualquier causa y el 2,7% por cáncer de próstata. La incidencia de metástasis fue del 9,4% en el grupo de seguimiento activo y aproximadamente la mitad en los grupos de prostatectomía y radioterapia. La incidencia de progresión clínica también fue mayor en el grupo de monitorización activa que en los otros dos grupos, pero ese criterio de valoración fue bastante heterogéneo y representó una medida de resultado un tanto nebulosa.
Los autores concluyen que la elección de la terapia para los hombres con cáncer de próstata localizado implica sopesar las compensaciones entre los beneficios y los daños del tratamiento, lo que quizás no sea la conclusión esperada por los defensores del tratamiento, dada la duración y el tamaño del ensayo. Los efectos secundarios de la prostatectomía radical y la radioterapia están bien anotados, y muchos hombres tienen disfunción sexual o urinaria sustancial después de los tratamientos locales definitivos (2,3). Hoy, como siempre, se necesitan enfoques menos intensivos para el tratamiento del cáncer de próstata.
Cuando se inició el ensayo ProtecT, el enfoque típico de detección de cáncer de próstata en hombres era evaluar el nivel de PSA, realizar una biópsia a aquellos con un PSA elevado y tratar el cáncer. Ese enfoque simplista ha cambiado drásticamente a raíz de la evidencia que se ha recopilado desde 1999. Las pruebas de PSA ya no son la norma. En muchas clínicas, la prueba de PSA no se realiza en absoluto, y las consecuencias legales de no realizar la prueba se reducen, dado que las pautas ahora adoptan la toma de decisiones informada centrada en el paciente(4). Los profesionales se enfrentan a una variedad de problemas y solo tienen un tiempo limitado para discutir los matices de la decisión y los posibles resultados.
Hoy en día, si un paciente tiene un nivel elevado de PSA, los datos sugieren que el médico puede usar imágenes de resonancia magnética (MRI) multiparamétricas para realizar biópsias selectivas solo a pacientes con una puntuación de 3 a 5 en el Sistema de datos e informes de imágenes de la próstata (PI-RADS) , que clasifica una lesión en una escala del 1 al 5, donde las puntuaciones más altas indican una mayor sospecha de cáncer. Una biópsia dirigida parece ser suficiente para diagnosticar tumores en los grupos de grado 3 a 5 (5). También se encuentran fácilmente disponibles métodos de estratificación de riesgo adicionales más allá del estadio clínico, el nivel de PSA y la puntuación de Gleason. Los ensayos transcriptómicos (también conocidos como clasificadores genómicos) pueden brindar información pronóstica importante y ayudar a guiar las decisiones de tratamiento. Las evaluaciones genómicas de línea germinal también cuentan con el respaldo de grupos de expertos en pacientes con tumores de mayor grado o antecedentes familiares seleccionados(6). Las tomografías por emisión de positrones (PET-CT) con antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA) ahora están aprobadas para evaluar mejor la estadificación en pacientes con enfermedad localizada de riesgo intermedio o alto desfavorable. En determinadas circunstancias, las exploraciones PET-CT con PSMA también pueden ser útiles para determinar si la biópsia es apropiada(7). Una vez que se completa la estratificación del riesgo con respecto al tumor, los médicos pueden emprender las acciones apropiadas sobre la base de factores adicionales, como la edad, los antecedentes familiares, las condiciones coexistentes y (posiblemente lo más importante) la preferencia del paciente.
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A pesar de la naturaleza elogiosa del ensayo ProtecT y el seguimiento a largo plazo, ciertos temas merecen un mayor escrutinio. La mediana de PSA fue bastante baja entre los pacientes aleatorizados (4,6 ng por mililitro). De los 1643 pacientes, 1268 (77,2 %) estaban en el grupo de grado 1 (puntuación de Gleason de 6) y solo 169 (10,3 %) tenían un nivel de PSA de 10 o superior. Aunque no se realizó la subclasificación de pacientes de riesgo intermedio, solo 99 pacientes (6,0 %) tenían enfermedad de grado 3 (puntuación de Gleason de 7 [4+3]) o superior. La gran mayoría de los pacientes del ensayo tenían un riesgo bajo o un riesgo intermedio favorable y hoy se considerarían candidatos apropiados para la vigilancia activa. Los pacientes que tenían un riesgo intermedio desfavorable o un riesgo alto representan un subgrupo con poca potencia. Las conclusiones con respecto a los subgrupos con poca potencia no son apropiadas sobre la base de los datos de ProtecT, especialmente cuando hay numerosas guías excelentes disponibles para guiar la toma de decisiones apropiada(8).
El monitoreo activo como se realizó en el ensayo ProtecT no debe usarse hoy. Podemos hacerlo mejor si agregamos evaluaciones de MRI multiparamétricas en serie(9). El aumento en la tasa de metástasis que se observó en el grupo de seguimiento activo probablemente disminuiría con los protocolos de vigilancia activa que se utilizan en la actualidad(9). La vigilancia del cáncer de próstata de bajo riesgo es más aceptado hoy que en 1999, aunque a veces los pacientes siguen ansiosos por dejar un cáncer sin tratar. Sin embargo, el tratamiento de la ansiedad mediante la extirpación de una próstata a menudo crea problemas mayores. Cada vez se usan más formas de terapia focal, especialmente ahora que los tumores se pueden visualizar mejor y potencialmente atacar con el uso de técnicas de imágenes avanzadas(10).
Aunque en una etapa temprana de investigación, los resultados que hemos obtenido en Santa Cruz de La Sierra ,con un paciente con cáncer de próstata de bajo riesgo (Gleason 6,PSA 9.7 ), con un tratamiento totalmente innovador y no invasivo, durante los primeros 9 meses son altamente prometedores, esperamos los resultados finales de un PET-CT y biópsias dirigidas para determinar el estado histológico de la próstata al cumplir 12 meses de tratamiento. Esto sentará bases sólidas e impulsaría la realización de estudios prospectivos ,aleatorizados,con pacientes con cáncer de próstata de riesgo bajo ( grados 1 a 2).
En resumen , los resultados de ProtecT (1) brindan datos valiosos para la toma de decisiones en el gran grupo de hombres con cáncer de próstata de riesgo bajo o intermedio.
Referencias:
- Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. Fifteen-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer. N Engl J Med 2023;388:1547-1558.
- Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, et al. Patient-reported outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer. N Engl J Med 2016;375:1425-1437.
- Sanda MG, Dunn RL, Michalski J, et al. Quality of life and satisfaction with outcome among prostate-cancer survivors. N Engl J Med 2008;358:1250-1261.
- American Cancer Society. American Cancer Society recommendations for prostate cancer early detection. February 24, 2023 .
- Hugosson J, Månsson M, Wallström J, et al. Prostate cancer screening with PSA and MRI followed by targeted biopsy only. N Engl J Med 2022;387:2126-2137.
- Jairath NK, Dal Pra A, Vince R Jr, et al. A systematic review of the evidence for the Decipher genomic classifier in prostate cancer. Eur Urol 2021;79:374-383.
- Emmett L, Buteau J, Papa N, et al. The additive diagnostic value of prostate-specific membrane antigen positron emission tomography computed tomography to multiparametric magnetic resonance imaging triage in the diagnosis of prostate cancer (PRIMARY): a prospective multicentre study. Eur Urol 2021;80:682-689.
- Parker C, Castro E, Fizazi K, et al. Prostate cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2020;31:1119-1134.
- Moore CM, King LE, Withington J, et al. Best current practice and research priorities in active surveillance for prostate cancer — a report of a Movember International Consensus Meeting. Eur Urol Oncol 2023 January 27 (Epub ahead of print).
- Labbate CV, Klotz L, Morrow M, Cooperberg M, Esserman L, Eggener SE. Focal therapy for prostate cancer: evolutionary parallels to breast cancer treatment. J Urol 2023;209:49-57.
Ronald Palacios Castrillo, M.D.,PhD.
Fuente: eju.tv