Las lesiones quísticas del páncreas alguna vez se consideraron raras y de significado clínico incierto, como se informó en NEJM en 1934. En las décadas posteriores, estas lesiones llegaron a reconocerse como más comunes de lo que se pensaba anteriormente y como entidades potencialmente premalignas que justifican preocupación. Los estudios de imágenes han demostrado una prevalencia que varía entre el 2 y el 15%, y algunos datos de autopsias sugieren una prevalencia de hasta el 50%. La incidencia de quistes pancreáticos está aumentando, incluso cuando se tiene en cuenta el uso ampliado de imágenes, y aumenta con la edad. Sin embargo, la mayoría de los quistes son benignos; solo un subconjunto tiene potencial maligno. Los términos neoplasia quística mucinosa y neoplasia papilar intraductal se introdujeron en 1996 para describir los quistes premalignos más comunes.
El riesgo general de malignidad en los quistes pancreáticos puede ser tan bajo como 0,5 a 1,5%, y el riesgo anual de progresión es de 0,5%. Por el contrario, los estudios estiman que el 15% de todos los adenocarcinomas pancreáticos se originan a partir de quistes mucinosos, y estos quistes son los únicos precursores reconocibles de la transformación maligna que se pueden identificar en imágenes transversales. Por lo tanto, la identificación de quistes en riesgo de progresión brinda una oportunidad para la prevención o detección temprana del cáncer. Aunque la resección quirúrgica es la única opción de tratamiento curativo, conlleva un riesgo de complicaciones importantes, a pesar de los avances técnicos. En las últimas dos décadas se han publicado varias guías para el manejo de los quistes pancreáticos, que se basan principalmente en la opinión de expertos. El desafío del manejo de los quistes radica en reconocer las lesiones de alto riesgo y ofrecer una resección quirúrgica antes del desarrollo de un cáncer invasivo. Este objetivo debe sopesarse cuidadosamente frente al hecho de que los quistes benignos y de bajo riesgo son mucho más comunes y que la intervención en tales casos no ofrece ningún beneficio e incluso puede ser perjudicial. Además, la carga emocional y financiera de la evaluación, la vigilancia y la cirugía profiláctica no debe subestimarse en este proceso de toma de decisiones. Gonda,et.al.,[N Engl J Med 2024;391:832-843
DOI: 10.1056/NEJMra2309041]revisaron los rasgos característicos que ayudan a identificar los tipos de quistes, analizaron el riesgo de transformación maligna y proporcionan un enfoque para la evaluación y el manejo de los quistes pancreáticos.
Diagnóstico de los quistes pancreáticos
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Existen más de 20 tipos de quistes pancreáticos epiteliales y no epiteliales, pero la mayoría pertenecen a las seis categorías histológicas más comunes. Las dos lesiones benignas más prevalentes, los pseudoquistes y los cistoadenomas serosos, representan entre el 15 y el 25 % de todos los quistes pancreáticos. Los dos tipos de quistes mucinosos, las neoplasias mucinosas papilares intraductales (NMPI) y las neoplasias mucinosas quísticas (NCM), son las lesiones quísticas premalignas predominantes y representan aproximadamente el 50 % de los quistes que se encuentran incidentalmente en estudios de diagnóstico por imágenes para otras indicaciones. Las neoplasias pseudopapilares sólidas y los tumores neuroendocrinos pancreáticos quísticos son dos neoplasias quísticas malignas menos comunes.
Puntos clave
Quistes pancreáticos
Los quistes pancreáticos son comunes y se descubren cada vez más en imágenes transversales, pero solo una minoría progresa a cáncer.
El objetivo más importante es identificar el pequeño porcentaje de lesiones quísticas asociadas con un riesgo sustancial de cáncer, y esto debe hacerse a través de una evaluación multidisciplinaria basada en un enfoque algorítmico.
En muchos casos, las imágenes, la evaluación de los síntomas y las pruebas de laboratorio pueden ayudar a distinguir los quistes benignos de aquellos asociados con un riesgo bajo, intermedio o alto de transformación maligna.
Se debe considerar la ecografía endoscópica para los hallazgos equívocos o los quistes de riesgo intermedio.
La ecografía endoscópica y la aspiración de líquido para el análisis citológico y molecular pueden ayudar en la estratificación del riesgo para los pacientes con quistes de riesgo intermedio.
La evaluación quirúrgica está justificada para los quistes de alto riesgo y para los quistes de riesgo intermedio con múltiples características de riesgo, mientras que la vigilancia se utiliza para los quistes de bajo riesgo.
Los seudoquistes aparecen después de una pancreatitis aguda o crónica y suelen aparecer como quistes uniloculares únicos o múltiples que pueden contener restos. Aunque suelen estar conectados al conducto pancreático, puede resultar difícil confirmarlo. En ausencia de antecedentes de pancreatitis, el diagnóstico de un seudoquiste debe realizarse con mucha cautela. Un quiste pancreático identificado en la presentación inicial de un paciente con pancreatitis debe ser una señal de alerta, ya que este quiste podría ser la causa y no la consecuencia de la pancreatitis y, por lo tanto, no debe considerarse un seudoquiste. La mayoría de los seudoquistes se resuelven espontáneamente y la intervención solo está justificada para aquellos que son sintomáticos.
Los cistoadenomas serosos son lesiones benignas, de crecimiento lento, que afectan predominantemente a mujeres en la quinta a séptima década de la vida. Estos quistes comúnmente tienen un aspecto microquístico (en panal de abejas), pero pueden manifestarse como lesiones sólidas, macroquísticas o uniloculares. Una cicatriz central en la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) es una característica patognomónica, pero se observa solo en el 30% de los casos. En ausencia de características morfológicas típicas, puede ser necesaria una evaluación adicional para confirmar el diagnóstico. Aunque la mayoría de los casos son asintomáticos, los cistoadenomas serosos grandes pueden causar dolor abdominal, pancreatitis y obstrucción biliar.
Los MCN son el tipo menos común de quistes mucinosos. Característicamente contienen estroma similar al ovárico y afectan casi exclusivamente a mujeres en la cuarta a sexta década de la vida. Los MCN son quistes únicos, de paredes gruesas, en su mayoría uniloculares que generalmente se encuentran en el páncreas distal. A diferencia de las neoplasias papilares intraductales, que son mucho más comunes, las neoplasias papilares no tienen comunicación con los conductos pancreáticos. Aunque es poco frecuente, la presencia de calcificaciones periféricas (en cáscara de huevo) es un rasgo diagnóstico. Se informó anteriormente que el riesgo de neoplasia avanzada (displasia de alto grado o cáncer) en pacientes con neoplasias papilares era tan alto como 30 a 40%, pero cuando se confirma la presencia de estroma patognomónico de tipo ovárico, solo 5 a 15% de las neoplasias papilares contienen cáncer invasivo.
Las neoplasias quísticas mucinosas intraductales (NMI) son el tipo más común de lesiones quísticas mucinosas, con una distribución igualitaria por sexo y una incidencia máxima entre la quinta y séptima décadas de la vida. Estas neoplasias, que surgen de las células ductales, a menudo son multifocales y se localizan en todo el páncreas. Las NMI se clasifican según la afectación ductal como NMI del conducto principal, del conducto ramificado o de tipo mixto. Las NMI del conducto principal, que son menos comunes que los tipos del conducto ramificado y del conducto mixto, se caracterizan por una dilatación difusa o segmentaria del conducto principal (a menudo debido a una producción excesiva de mucina intraductal) en ausencia de una lesión quística. En la endoscopia, una papila abultada, que extruye mucina, en “boca de pez” es patognomónica de las NMI del conducto principal. Las NMI del conducto ramificado pueden ser simples o uniloculares, pero a menudo se presentan en un racimo que se asemeja a un racimo de uvas. Se estima que entre el 21 y el 40% de las NPMI de conductos ramificados son multifocales, con múltiples lesiones en todo el páncreas. En las NPMI de tipo mixto, se ven afectados tanto los conductos principales como los ramificados. Aunque estas lesiones suelen ser asintomáticas, una minoría de ellas causa pancreatitis o dolor como resultado de la obstrucción ductal mucinosa. El riesgo de transformación maligna depende de los subtipos histológicos y anatómicos y varía entre el 1 y el 38% para las NPMI de conductos ramificados y entre el 33 y el 85% para las NPMI de conductos principales o de tipo mixto. Estas estimaciones provienen principalmente de series quirúrgicas, y datos más recientes sugieren que el riesgo puede ser menor. El probable defecto de campo responsable de la multifocalidad también proporciona un pequeño riesgo concomitante de cáncer de páncreas, separado del quiste de interés.
Dos lesiones quísticas menos comunes, las neoplasias pseudopapilares sólidas y las neoplasias endocrinas pancreáticas quísticas, tienen un potencial metastásico bajo pero variable y características distintivas en las imágenes. Las neoplasias pseudopapilares sólidas se desarrollan con mayor frecuencia en mujeres en su segunda o tercera década de vida. Estas lesiones, que pueden estar ubicadas en todo el páncreas, tienen una apariencia heterogénea y bien delimitada, con componentes sólidos y quísticos y, en algunos casos, calcificaciones irregulares. La mayoría de las neoplasias pseudopapilares sólidas se asocian con un bajo riesgo de metástasis, y del 10 al 15% se clasifican en la evaluación histológica como carcinoma pseudopapilar sólido. Las neoplasias endocrinas pancreáticas quísticas surgen de las células endocrinas pancreáticas y son esencialmente una degeneración quística de los tumores neuroendocrinos pancreáticos, a menudo con paredes gruesas que realzan en las imágenes radiológicas. Aunque la mayoría de estas neoplasias son esporádicas y no funcionales, hasta el 10% surge en pacientes con neoplasia endocrina múltiple tipo 1. Más del 80% de las neoplasias endocrinas pancreáticas quísticas expresan receptores de somatostatina, que pueden se detecta mediante tomografía por emisión de positrones con trazadores de octreotida o dotatato. Las características asociadas con un mal pronóstico, que son similares a las de los tumores endocrinos pancreáticos sólidos, incluyen un alto grado histológico, un diámetro de 2 cm o más, síntomas, un índice de proliferación Ki-67 del 3% o más e invasión linfovascular.
Establecer el tipo de quiste es un primer paso crucial en el manejo y la posterior evaluación del riesgo de los quistes pancreáticos. El análisis de las características de las imágenes y los datos demográficos da como resultado una clasificación precisa del 70 al 80% de los quistes. Cuando el diagnóstico es equívoco, la investigación con ecografía endoscópica (posiblemente con aspiración de líquido o con aguja fina) puede ser útil. Los quistes pequeños que carecen de características distintivas y no se pueden caracterizar (los llamados quistes no especificados) generalmente se presumen mucinosos y se manejan en consecuencia.
Evaluación del riesgo de malignidad
La presencia de un quiste pancreático suele provocar una preocupación y ansiedad injustificadas sobre la posibilidad de cáncer. La evaluación precisa del riesgo de transformación maligna sigue siendo un desafío debido a nuestro conocimiento limitado de la biología de los quistes, el sesgo asociado con las series quirúrgicas y la falta de datos de estudios observacionales prospectivos. El objetivo es clasificar los quistes como lesiones benignas sin potencial maligno o lesiones asociadas con un riesgo bajo, intermedio o alto de neoplasia avanzada (definida como displasia de alto grado o cáncer invasivo). En el caso de los quistes que son inequívocamente benignos en las imágenes, como el cistoadenoma seroso y los pseudoquistes, no es necesaria una evaluación adicional del riesgo de transformación maligna y las decisiones de tratamiento se basan principalmente en los síntomas relacionados con los efectos locales. Los quistes de bajo riesgo son aquellos para los que no existe riesgo o solo un riesgo mínimo de neoplasia avanzada actual y un riesgo bajo de progresión maligna futura. Se trata principalmente de quistes mucinosos pequeños, predominantemente NPMI de conductos ramificados. Los quistes de riesgo intermedio se asocian con un riesgo mínimo de neoplasia avanzada actual, pero con un riesgo moderado de progresión maligna futura. Los quistes de alto riesgo se asocian con una alta probabilidad de neoplasia avanzada actual. La mayoría de las lesiones de riesgo intermedio y alto son quistes mucinosos, con sustancialmente menos casos de tumores pseudopapilares sólidos y tumores endocrinos pancreáticos sólidos y casos raros de degeneración quística de carcinoma.
La evaluación comienza con una revisión de las características de imagen, seguida de la consideración de los síntomas relevantes y las pruebas de laboratorio. Los estudios de imagen deben evaluarse primero para detectar la presencia de estigmas de alto riesgo y otras características preocupantes. La presencia de estigmas de alto riesgo (incluyendo obstrucción biliar, dilatación del conducto pancreático principal de >10 mm y un nódulo mural sólido realzado de ≥5 mm) tiene un alto valor predictivo positivo para neoplasia avanzada, que varía de 56 a 89% . Características preocupantes, como un tamaño de quiste mayor a 3 cm de diámetro, dilatación del conducto principal de 5 a 10 mm, un nódulo mural realzado con contraste de menos de 5 mm, una pared del quiste realzada o engrosada o tabiques, linfadenopatía, un cambio en el calibre del conducto pancreático principal con atrofia pancreática distal y un aumento en el tamaño del quiste mayor a 20% o aproximadamente 2,5 mm de diámetro por año, también se asocian con un mayor riesgo de neoplasia avanzada, aunque un riesgo menor que el asociado con los estigmas de alto riesgo . La ausencia de estos hallazgos de imagen es consistente con un bajo riesgo de potencial maligno y neoplasia avanzada.
Evaluación del riesgo de cáncer y un algoritmo para el manejo de quistes pancreáticos mucinosos presuntos.
Estigmas característicos de alto riesgo y características preocupantes en los estudios de imagen.
Una evaluación posterior de los síntomas puede ayudar en la estratificación del riesgo, aunque una minoría de quistes son sintomáticos. La ictericia causada por obstrucción biliar se considera una característica de alto riesgo. La pancreatitis (debida a la obstrucción del conducto pancreático por el quiste o la mucina producida) y el dolor abdominal se consideran factores de riesgo intermedio cuando están relacionados con el quiste, que a menudo es difícil de confirmar. Con respecto a las pruebas de laboratorio, una elevación en los niveles del marcador sérico CA 19-9 se ha asociado con un mayor riesgo de transformación maligna. De manera similar, la diabetes de nueva aparición se asocia con un mayor riesgo de neoplasia avanzada. Por lo tanto, una elevación del CA 19-9 y niveles recientemente anormales de hemoglobina glucosilada se asocian con un riesgo intermedio. Las características de imagen de bajo riesgo y la ausencia de síntomas y anomalías de laboratorio son consistentes con un riesgo bajo de transformación maligna.
Evaluación endoscópica de los quistes pancreáticos
En casos seleccionados, una revisión de las características de las imágenes no invasivas se complementa con una ecografía endoscópica (que puede servir como una técnica de imagen secundaria). Su uso principal es mejorar la estratificación del riesgo en pacientes con quistes de riesgo intermedio. Además, la ecografía endoscópica puede ayudar a confirmar el diagnóstico de quistes benignos o de bajo riesgo. Finalmente, en pacientes con quistes de alto riesgo, la preferencia del paciente puede justificar el uso de la ecografía endoscópica para establecer un diagnóstico preoperatorio de sospecha de neoplasia avanzada. En comparación con la resonancia magnética, la endoscopia tiene una precisión ligeramente mayor para identificar la comunicación ductal, tiene una mayor sensibilidad para detectar pequeños nódulos murales y se puede utilizar para identificar la papila patognomónica en boca de pez. La ecografía endoscópica con contraste se ha convertido en una técnica de imagen particularmente valiosa para confirmar la presencia de nódulos epiteliales, que es probablemente el factor de riesgo predictivo más fuerte para la transformación maligna, además de la dilatación del conducto principal . Cuando se identifica un componente sólido, esta es la zona a la que se debe apuntar para la aspiración con aguja fina. Alternativamente, se puede obtener una muestra de biopsia intraquística con microfórceps, que se pasa a través de una aguja guiada por ecografía endoscópica, aunque esto conlleva un pequeño riesgo de pancreatitis y sangrado.
La aspiración con aguja fina del líquido del quiste se considera un procedimiento seguro. La mayoría de los quistes contienen sólo líquido, y el rendimiento para obtener un diagnóstico citológico es bajo. La medición de los niveles de amilasa, antígeno carcinoembrionario (CEA) y glucosa en el líquido del quiste puede ayudar a establecer el diagnóstico, pero no es útil para determinar el grado de neoplasia . Un nivel elevado de amilasa sugiere comunicación con el sistema ductal pancreático y es característico de los pseudoquistes y las IPMN. Por el contrario, un nivel muy bajo de amilasa en el líquido del quiste esencialmente descarta un pseudoquiste. Los niveles de CEA que superan los 192 ng por mililitro se observan en el 75% de los quistes mucinosos, y los niveles muy bajos casi los descartan. Sin embargo, el nivel de CEA en el líquido del quiste no se correlaciona con el riesgo de neoplasia avanzada. Además, se ha demostrado que un nivel bajo de glucosa en el líquido del quiste (<50 a 80 ng por mililitro) tiene una precisión del 90 al 94 % para distinguir los quistes mucinosos de los no mucinosos.
El DÑA puede aislarse del líquido del quiste, y la detección de mutaciones asociadas con neoplasias específicas puede ser útil, particularmente cuando otros hallazgos no son concluyentes y la cantidad de líquido obtenida es pequeña (≤0,5 ml). La presencia de una mutación VHL es casi 100% específica para el cistoadenoma seroso, pero se identifica solo en el 25 al 50% de los casos. La mutación KRAS, que se considera una mutación fundadora, es más del 95% específica para cualquier tipo de quiste mucinoso, con una sensibilidad del 60 al 70%. Las mutaciones en GNAS son específicas para IPMN (pero no MCN) y se detectan en el 30 al 60% de los casos. La ausencia de una mutación VHL combinada con la presencia de una mutación KRAS o GNAS es casi 100% específica para los quistes mucinosos, con una precisión del 97%. La detección de una mutación CTNNB1 tiene una alta especificidad para los tumores pseudopapilares sólidos, y la presencia de una mutación MEN1 tiene una alta especificidad para las neoplasias endocrinas pancreáticas quísticas.
El estado mutacional también puede proporcionar información sobre el riesgo de neoplasia avanzada, especialmente en ausencia de anomalías citológicas. Las anomalías genéticas en oncogenes y genes supresores de tumores como TP53, CDKN2A, SMAD4 y CTNNB1 y en genes involucrados en la vía de la diana mamífera de la rapamicina (mTOR) (PIK3CA, PTEN y AKT1) se encuentran más comúnmente en quistes mucinosos con displasia de alto grado o cáncer. Estas alteraciones genómicas ayudan principalmente en la estratificación del riesgo para quistes de riesgo intermedio. Los datos actuales y las guías de práctica clínica recientes respaldan cada vez más la integración de pruebas mutacionales basadas en DNA en la evaluación diagnóstica de los quistes pancreáticos.
Manejo de quistes mucinosos y presumiblemente mucinosos
Después de que se haya realizado un diagnóstico definitivo o presuntivo de un quiste mucinoso, el enfoque apropiado para el manejo puede ser la intervención quirúrgica, la espera vigilante y la vigilancia, o abstenerse de tomar medidas adicionales. En el proceso de selección de un plan de tratamiento, se deben tener en cuenta diversos factores, incluido el riesgo estimado de transformación maligna, la salud general del paciente y otros factores de riesgo de cáncer de páncreas. Antes de iniciar una evaluación diagnóstica adicional, es fundamental identificar los factores de riesgo subyacentes de cáncer de páncreas. Dichos factores incluyen antecedentes familiares de la enfermedad y variantes germinales específicas, junto con factores ambientales y del huésped. A continuación, se deben tener en cuenta las condiciones coexistentes y los riesgos para la salud que compiten entre sí. Por último, en el proceso de toma de decisiones compartida, se deben considerar las preferencias del paciente y su tolerancia al riesgo.
La mayoría de las guías recomiendan que los pacientes con quistes de alto riesgo y un riesgo operatorio aceptable se sometan a una resección quirúrgica sin evaluación adicional. En el caso de los quistes de alto riesgo del conducto principal o del conducto mixto, puede resultar difícil localizar la porción de riesgo del páncreas en las imágenes transversales, y la pancreatoscopia preoperatoria o intraoperatoria puede ayudar a establecer los márgenes ductales. En estos casos, cada vez se utilizan más abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos. En los centros con experiencia en dichos abordajes, los resultados son similares o superiores a los de la cirugía abierta, y el tiempo de recuperación y la duración de la estancia hospitalaria son más cortos.
El proceso de toma de decisiones es más complejo en el caso de los quistes de riesgo intermedio, la mayoría de los cuales son o se presume que son mucinosos. La ecografía endoscópica y el análisis del líquido del quiste pueden ser particularmente útiles en estos casos. La presencia de características preocupantes múltiples o adicionales, características citológicas que indican neoplasia avanzada o alteraciones genómicas de alto riesgo en el líquido del quiste favorece la resección quirúrgica, mientras que su ausencia justifica una vigilancia intensificada. Aunque las neoplasias malignas intermareales son a menudo multifocales, el riesgo de cáncer asociado se correlaciona con los quistes de mayor riesgo; por lo tanto, generalmente se realiza una resección segmentaria de la parte afectada de la glándula. Después de la resección de una neoplasia maligna intermareal, se requiere una vigilancia continua de la glándula restante incluso en ausencia de cáncer, dada la multifocalidad de la enfermedad.
En algunos casos, incluso se resecan quistes de bajo riesgo. Un ejemplo típico es una neoplasia quística mucinosa, que generalmente se presenta en mujeres sanas de mediana edad, y la resección quirúrgica requerida se limita a una pancreatectomía distal. Aunque el riesgo de neoplasia avanzada es muy bajo para lesiones de menos de 4 cm de diámetro, a menudo se realiza una resección, ya que el riesgo insignificante de recurrencia posoperatoria hace que una mayor vigilancia sea redundante.
Para la mayoría de los quistes de bajo riesgo, se recomienda la vigilancia, cuya intensidad depende del riesgo basal. Se recomienda un seguimiento cada 6 meses durante el primer año, con un seguimiento anual a partir de entonces, pero el intervalo se puede alargar con la estabilidad continua de la lesión. La vigilancia se realiza típicamente con imágenes transversales (preferiblemente RM con colangiopancreatografía por resonancia magnética o, si esto no es factible, con TC con contraste) o, para quistes más grandes y quistes con características preocupantes, RM y ecografía endoscópica en un cronograma alternado o combinado. Cada vez es más posible realizar estudios de imágenes focalizados, como la RMN limitada del páncreas, que pueden ofrecer una vigilancia más rápida y menos costosa. La medición de los valores de CA 19-9 y el seguimiento del desarrollo de diabetes o el aumento rápido de los niveles de hemoglobina glucosilada son complementos en la vigilancia . La estabilidad del quiste se define típicamente como menos del 20% de aumento en el diámetro máximo o crecimiento de menos de 2,5 mm por año. El crecimiento más rápido o el desarrollo de nuevas características de riesgo intermedio o alto deben justificar la reconsideración de la ecografía endoscópica, con o sin aspiración o biopsia con aguja fina guiada, o resección quirúrgica.
Los datos actuales no respaldan de manera inequívoca la interrupción de la vigilancia. Sin embargo, en el caso de lesiones de bajo riesgo que se han mantenido estables durante años, el riesgo de progresión es mínimo y la interrupción de la vigilancia se convierte en una opción razonable. Además, es necesario reevaluar periódicamente el estado de salud del paciente, ya que un cambio en el estado de salud puede justificar un ajuste de los objetivos de vigilancia.
Conclusiones y perspectivas futuras
Los quistes pancreáticos son hallazgos sorprendentemente frecuentes y en su mayoría incidentales. Aunque la mayoría de estos quistes se asocian con un riesgo muy bajo de transformación maligna, una minoría puede ofrecer una oportunidad para reconocer y eliminar los precursores de alto riesgo del cáncer de páncreas. Varias guías brindan recomendaciones para la evaluación, el tratamiento y la vigilancia, pero se basan en la opinión de expertos en lugar de en evidencia sólida. Afortunadamente, una iniciativa para desarrollar una guía global unificada en los próximos 1 a 2 años cuenta con un amplio respaldo. Un objetivo importante en el tratamiento de los quistes pancreáticos es reducir la carga de vigilancia de las lesiones de bajo riesgo y, al mismo tiempo, mejorar el reconocimiento de los quistes malignos y premalignos. Para lograrlo, se necesitan estudios prospectivos para determinar el verdadero valor predictivo de los factores de riesgo conocidos para el cáncer. Además, los avances en nuestra comprensión de la evolución molecular de los precursores quísticos conducirán a la identificación de biomarcadores cada vez más sensibles derivados del líquido del quiste, el jugo pancreático o la sangre. La integración de la radiómica (aprendizaje automático e inteligencia artificial) y los avances en la obtención de imágenes endoscópicas, como la microscopía confocal intraquística con aguja, pueden mejorar la sensibilidad de la estratificación del riesgo. Aunque la cirugía se ha vuelto mucho más segura, se necesitan técnicas alternativas y menos invasivas, especialmente para intervenciones profilácticas. La ablación del quiste pancreático guiada por ecografía endoscópica puede ser una de esas opciones. Las primeras experiencias con la inyección de agentes citotóxicos o la ablación por radiofrecuencia guiada por ecografía endoscópica han demostrado ser prometedoras, pero se necesitan ensayos aleatorizados para definir su utilidad clínica.
El enfoque actual para el tratamiento se basa en la identificación del tipo de quiste y la realización de una evaluación multimodal del riesgo de cáncer, una evaluación que es en su mayoría no invasiva, con el uso selectivo de la ecografía endoscópica y la toma de muestras de tejido. El mejor enfoque personalizado será proporcionado por modelos que combinen factores de riesgo, variables clínicas, características de imagen y marcadores moleculares. Las decisiones de tratamiento y vigilancia deben seguir un marco algorítmico supervisado por un equipo multidisciplinario y que incorpore la toma de decisiones compartida con el paciente.
Ronald Palacios Castrillo