Tan solo una de cada cinco personas con osteoartritis de rodilla utiliza todos los tratamientos no quirúrgicos recomendados. Un posible enfoque para aumentar el uso de estos tratamientos es ofrecer un paquete de tratamiento cuando las personas esperan una cirugía de reemplazo total de rodilla; una época en la que los pacientes a menudo experimentan un empeoramiento de su salud y es más probable que cumplan con la atención médica. En The Lancet Rheumatology, A Hamish R W Simpson y sus colegas evaluaron la viabilidad de un paquete de intervención para personas con osteoartritis de rodilla en espera de un reemplazo total primario de rodilla.
40 participantes fueron asignados aleatoriamente al grupo de intervención y 20 al grupo de control que recibieron atención habitual. Utilizando técnicas de cambio de comportamiento, las enfermeras administradoras de casos proporcionaron terapia de ejercicios, pérdida de peso, plantillas y analgesia a los participantes según los criterios de cada componente. De los 40 participantes en el grupo de intervención, 31 (78%) recibieron ejercicio, 28 (70%) pérdida de peso, 22 (55%) analgesia y 18 (45%) recibieron plantillas. La mediana general de adherencia al tratamiento fue del 94% (RIC 79,5-100), y 13 (7%) de 198 enfermeras gestoras de casos informaron desviarse de la intervención normal. Los participantes que recibieron la intervención de pérdida de peso perdieron una media de 11,2 kg (DE 5,6; 10,4% del peso corporal), y los cambios dentro del grupo en el grupo de tratamiento sugirieron mejoras en la calidad de vida y la función. Cuatro (10%) de 40 participantes en el grupo de tratamiento optaron por no someterse a cirugía debido a la mejora de los síntomas.
Este estudio demostró que un paquete de intervención administrado cuando las personas están programadas para un reemplazo total de rodilla podría mitigar el empeoramiento de la salud que algunas personas experimentan durante este período y potencialmente ayudar a las personas a retrasar o evitar la cirugía. Este estudio es encomiable por incluir personas con enfermedades crónicas comórbidas; Estos individuos a menudo son excluidos de los ensayos clínicos a pesar de que la mayoría de las personas con osteoartritis tienen condiciones comórbidas. Sin embargo, sólo 60 (43%) de 138 pacientes potencialmente elegibles estaban dispuestos a participar en el estudio, lo que, según los autores, podría abordarse ofreciendo citas virtuales. La telesalud podría mejorar la accesibilidad, pero vale la pena considerar si más personas participarían y se beneficiarían antes de un paquete no quirúrgico comparable ofrecido antes de esta etapa de atención.
Sólo a algunos participantes se les ofreció ejercicio; aquellos que no podían levantar la pierna estirada o informaron síntomas de que su rodilla cedía. No conocemos evidencia que sugiera que las personas que no cumplen con estos criterios no se benefician del ejercicio. Un gran metanálisis no respaldó un beneficio diferencial del ejercicio sobre el dolor y la función según la fuerza del cuádriceps. Sólo el dolor inicial y la función física moderaron los efectos del ejercicio.
Dos ensayos controlados aleatorios anteriores también utilizaron un paquete de intervención de ejercicio, pérdida de peso, asesoramiento sobre medicación o plantillas. En un ensayo en el que participaron personas no aptas para un reemplazo total de rodilla, este paquete de tratamiento mejoró el dolor y la función a los 12 meses, pero no a los 5 años, en comparación con un folleto educativo. En el segundo ensayo, en el que participaron personas aptas para un reemplazo total de rodilla, El paquete no superó el reemplazo total de rodilla en cuanto a dolor y función, pero la mayoría de los participantes (76%) que recibieron el paquete no recibieron un reemplazo total de rodilla en el seguimiento de 12 meses. Las diferencias clave con el estudio de Simpson y sus colegas son que ambos ensayos anteriores proporcionaron ejercicio a todos los participantes, pero una intervención dietética menos intensiva (es decir, educación dietética). Otro ensayo (estudio OCTOPuS) proporcionó ejercicio estratificado y pérdida de peso. Todos los participantes recibieron ejercicio pero con diferentes niveles de supervisión (según la fuerza de la rodilla), y aquellos con un IMC de más de 30 kg/m2 recibieron una intervención para perder peso. Los resultados mostraron que la intervención estratificada no fue más efectiva que la atención habitual para el dolor y la función. Este ensayo destacó posibles dificultades para brindar atención basada en criterios simples, que podrían pasar por alto otros factores que los médicos utilizan para personalizar la atención.
La atención centrada en la persona podría superar las dificultades a la hora de determinar quién debe recibir qué tratamientos no quirúrgicos para la osteoartritis de rodilla. Dicha atención podría implicar personalizar los tratamientos según los resultados de la evaluación física y las expectativas y preferencias del paciente o participante. Involucrar a las personas en la toma de decisiones compartida de esta manera también es consistente con la evidencia que muestra que los efectos de muchos tratamientos no quirúrgicos sobre el dolor y la función son principalmente contextuales (es decir, no específicos de una intervención). El mantenimiento de plantillas en un paquete de intervención también podría depender de estos principios (p. ej., preferencias del paciente), dado que el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención ya no las recomienda de forma rutinaria debido a que no hay evidencia suficiente.
El estudio de Simpson y sus colegas proporciona evidencia preliminar importante para las personas que están esperando un reemplazo total de rodilla, en las que un paquete de tratamiento no quirúrgico podría mejorar la salud y retrasar la cirugía. Este paquete de tratamiento justifica la evaluación en un ensayo a gran escala. Sin embargo, quedan preguntas potencialmente importantes sobre cómo se entrega dicho paquete de intervención, con tensión entre querer brindar tratamientos a quienes tienen más probabilidades de beneficiarse y la escasez de criterios sólidos para guiar este proceso.
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