Los médicos pueden tener una actitud ambivalente acerca de la polimialgia reumática, una enfermedad incapacitante caracterizada por dolor muscular intenso y rigidez. Por un lado, es muy gratificante poder “curar” casi mágicamente a muchos pacientes pocos días después del inicio de la terapia con glucocorticoides. Por otro lado, a pesar de esta rápida respuesta, dicha terapia en realidad no es una cura para la mayoría de los pacientes. La recaída y la dependencia de los glucocorticoides son desafíos terapéuticos importantes(1). Las estrategias para mantener esta respuesta inicial durante períodos más prolongados mientras se reduce con éxito la dosis de glucocorticoides han sido limitadas.
La evidencia sobre terapias que pueden reducir la necesidad de glucocorticoides y los riesgos relacionados con su uso prolongado es escasa. La Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología y el Colegio Americano de Reumatología recomiendan condicionalmente el uso de metotrexato en algunos pacientes con polimialgia reumática(2). Desde la publicación de estas recomendaciones hace 8 años, un importante avance en la evidencia ha abierto nuevos horizontes terapéuticos, incluido el bloqueo de la vía de la interleucina-6. La eficacia principal de este modo de acción se demostró para tocilizumab en ensayos controlados aleatorios en pacientes con polimialgia reumática de nueva aparición (PMR-SPARE)(3) y en un ensayo más amplio en el que participaron pacientes que recibían glucocorticoides (SEMAPHORE)(4).
En su informe sobre el ensayo Sarilumab en pacientes con polimialgia reumática (SAPHYR) publicado por, Spiera y sus colegas (5) describen el uso de sarilumab, un anticuerpo monoclonal humano que bloquea eficazmente la vía de la interleucina-6. Los investigadores amplían la prueba de la eficacia de la acción a un nivel estratégico. En lugar de realizar una simple comparación entre el fármaco activo y el placebo, compararon un régimen de reducción gradual estándar de glucocorticoides durante un período de 52 semanas en el grupo de placebo con una reducción gradual de glucocorticoides de 14 semanas en el grupo de sarilumab. Este diseño pragmático permitió a los investigadores evaluar el estándar de atención actual en comparación con un nuevo fármaco administrado junto con una reducción gradual de glucocorticoides, alcanzando así dos objetivos en el tratamiento de la polimialgia reumática. En este ensayo, el rescate con glucocorticoides fue posible en los dos grupos; Se consideró que los pacientes que comenzaron la terapia de rescate en cualquier momento después de las 12 semanas iniciales no habían tenido respuesta. A las 52 semanas, el ensayo mostró una remisión sostenida significativamente mejor (el resultado primario) en el grupo de sarilumab que en el grupo de placebo (28 % frente a un 10 %), así como una menor exposición acumulada a glucocorticoides (777 mg frente a 2044 mg).
Junto con los resultados de ensayos previos en poblaciones similares y diferentes, estos hallazgos representan una ampliación del enfoque estratégico hacia el tratamiento de la polimialgia reumática según el principio de tratamiento al objetivo, incluso más allá de la definición de remisión(6). Estos tratamientos adicionales permiten una mayor flexibilidad en la adaptación de la estrategia de manejo adecuada para lograr la remisión y minimizar los riesgos de los glucocorticoides. En el proceso de toma de decisiones compartida, el riesgo de eventos adversos asociados con sarilumab (principalmente neutropenia, artralgia y diarrea) debe sopesarse con los beneficios esperados del control de la inflamación, la posible reducción de los riesgos asociados con la terapia prolongada con glucocorticoides, el acceso a la medicación y preferencias de los pacientes con respecto a la complejidad del régimen y la vía de administración.
=> Recibir por Whatsapp las noticias destacadas
A medida que se acumula evidencia de la eficacia del bloqueo del receptor de interleucina-6, podemos concluir que este enfoque es eficaz como terapia de segunda línea después del fracaso de los glucocorticoides (en los ensayos SEMAPHORE y SAPHYR), así como terapia de primera línea en la enfermedad de nueva aparición. (en el ensayo PMR-SPARE). También podemos concluir que es posible un período más corto de reducción gradual de glucocorticoides (como se muestra en los tres ensayos) y que el bloqueo del receptor de interleucina-6 es beneficioso en combinación con una reducción gradual de glucocorticoides a corto plazo en comparación con una reducción gradual completa de 52 semanas (en el ensayo SAPHYR).
Sin embargo, incluso con la creciente base de evidencia de estos ensayos, el tratamiento futuro de la polimialgia reumática continúa planteando numerosas preguntas que mantendrán ocupado al campo. Por ejemplo, aún no está claro qué estrategia es mejor: un enfoque descendente (es decir, el inicio de sarilumab o tocilizumab con una reducción gradual rápida de los glucocorticoides y una posterior reducción adicional del bloqueador del receptor de interleucina-6) o un enfoque gradual ( es decir, la adición del bloqueador del receptor de interleucina-6 sólo después de que se haya determinado que la terapia con glucocorticoides es insuficiente). La mejor estrategia dependerá de la duración de la remisión sostenida, de los efectos secundarios relacionados con los glucocorticoides y de los gastos en medicamentos. Así, las preguntas se han refinado desde “¿Podemos gestionarlo?” a «¿Cómo nos las arreglamos?» y de “¿Es posible la remisión sin glucocorticoides?” a «¿Cómo podemos lograr la remisión sin glucocorticoides lo más rápido posible?» Muchos factores influirán en la elección de la estrategia y sus efectos consiguientes sobre la carga de enfermedad, el grado de exposición a los glucocorticoides, la carga de efectos tóxicos y la rentabilidad relativa.
Referencias Bibliográficas
- 1 González-Gay MA, Matteson EL, Castañeda S. Polymyalgia rheumatica. Lancet 2017;390:1700-1712.
- 2 Dejaco C, Singh YP, Perel P, et al. 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2015;74:1799-1807.
- 3 M, Radner H, Kerschbaumer A, et al. Tocilizumab in patients with new onset polymyalgia rheumatica (PMR-SPARE): a phase 2/3 randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2022;81:838-844.
- 4 Devauchelle-Pensec V, Carvajal-Alegria G, Dernis E, et al. Effect of tocilizumab on disease activity in patients with active polymyalgia rheumatica receiving glucocorticoid therapy: a randomized clinical trial. JAMA 2022;328:1053-1062.
- 5 Spiera RF, Unizony S, Warrington KJ, et al. Sarilumab for relapse of polymyalgia rheumatica during glucocorticoid taper. N Engl J Med 2023;389:1263-1272.
- 6 Dejaco C, Kerschbaumer A, Aletaha D, et al. Treat-to-target recommendations in giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 2023 February 24 (Epub ahead of print).