Horacio Toro Ocampo Debemos estar conscientes que para proponer un Sistema Universal de Salud, cualquiera sea su orientación y misión, es necesario conocer a perfección la complejidad de los conceptos que hacen al nuevo pensamiento sanitario. Así, tenemos que estar preparados a enfrentar la múltiple y heterogénea gama de situaciones y condiciones de desarrollo de los diferentes ámbitos que hacen a la salud de los pueblos y a la de los sistemas y servicios de salud, considerando la diversidad étnica, racial, de desarrollo y de las capacidades de sus pobladores y de sus peculiaridades locales, departamentales y nacional.Se debe partir del hecho de que es necesario empoderar a los actores usuarios y beneficiarios de los servicios y sistemas; a los gestores del poder sanitario y a los operadores de sus redes y servicios; lo más importante el compromiso y empoderamiento de la autoridad local, departamental y nacional para producir el salto de calidad que significa salir de los moldes obsoletos y tradicionales, para pasar a un verdadero complejo coordinado y corresponsabilizado sistema que considere cada realidad local a la vez que sume capacidades para establecer un único sistema sanitario y universal. De entrada se deben mejorar la planificación nacional y con base en ello, buscar los mecanismos financieros para hacer efectivo el modelo que se proponga. En este ejercicio ciudadano-técnico y político, cada territorio desde el más local y periférico debe participar mostrando su realidad de estructuras-recursos y financiamientos, sus problemas de salud, sus necesidades y aspiraciones para ser incorporadas en el ejercicio de planificación, así como las estrategias locales para el cambio.Una etapa importante, y fundamental para pensar en un Plan Nacional de Salud que sea el instrumento funcional del Sistema que se proponga, es el espacio local municipal, donde se debe construir el Plan Municipal de Salud (PMS), cuya sumatoria de planes será la base para el Plan Departamental de Salud o el Regional de Salud (PDS o PRS), que sean fruto de un acuerdo y pacto entre actores locales como ser usuarios y beneficiarios, gestores técnicos y políticos del desarrollo local y de la estructura sanitaria. Estas etapas primarias y básicas de la formulación deben necesariamente que incluir y comprometer a otros actores del desarrollo social y económico locales para asegurar fuentes locales de financiamiento y sostenibilidad del sistema local. En esta etapa surge la figura del Responsable Municipal de Salud, en muchos países denominado Secretario Municipal de Salud, quien es el encargado de la planificación sanitaria municipal.A nivel departamental o regional esta figura recibe el nombre de Secretario Departamental o Regional de Salud, cuya responsabilidad es conocer, analizar y proponer un Plan Departamental o Regional de Salud (PDS o PRS) con base en las propuesta municipales, tratando de encontrar los aspectos comunes municipales, de tal manera que se establezca un programa cuasi común a la realidad de los municipios, a la vez que se tiene un Plan Departamental o Regional basado en las realidades y necesidades locales-municipales.De igual manera, la construcción del Plan Nacional de Salud (PNS) debe identificar las heterogeneidades departamentales o regionales y establecer un programa de acción único en los problemas y necesidades comunes, así como tener la flexibilidad de adaptarse a las especificidades de alguna o varias regiones o departamentos. De esta forma los moldes tradicionales de elaboración de los Planes Nacionales desde el nivel central y desde los escritorios desaparece y se construye de abajo hacia arriba.En todo este proceso político-técnico-social-comunitario deben incluirse todos los actores, pues cada uno en su espacio que le corresponde en la “Sociedad Sanitaria” (socios por la salud), debe ser tomado en cuenta y debe contribuir la construcción del modelo que se proponga y defina.En este período y a fin de establecer las reglas del juego y tener un mismo lenguaje, es necesario clarificar los conceptos. En nuestra realidad se escucha varios conceptos como si fueran lo mismo, aspecto que puede ser conflictivo el momento de definiciones. A manera de ejemplo, las autoridades de salud y los políticos, incluso algunos técnicos confunden los términos de Sistema Único, Seguro Universal, Sistema Universal, Sistema Integrado, etc. Etc.A manera de contribuir a la aclaración de términos y orientar a los responsables de formular las políticas y el nuevo modelo que se pretende paso a mostrar las diferencias: Sistema de Salud: “Es la gestión y entrega de servicios de salud de forma tal que las personas reciben un continuo de servicios preventivos y curativos, de acuerdo a sus necesidades a lo largo del tiempo y a través de diferentes niveles del sistema de salud” (OMS López Acuña).Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), los Sistemas están conformados por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a la de los servicios, los cuales son aceptables para la población y promueven la equidad, prestan atención integral, integrada a lo largo del tiempo, ponen énfasis en la prevención y la promoción y garantizan el primer contacto con el usuario y el sistema, tomando a las familias y las comunidades como base para la planificación y la acción.Otras escuelas como la de la Universidad de Northwestern, EEUU, que define el Sistema como “una red de organizaciones que presta o hace arreglos para prestar una acción continua y coordinada de servicios de salud a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados sanitarios, clínicos y económicos, así como por el estado de salud de la población a la que sirve”.Todas estas concepciones requieren de un sólido marco legal, institucional y organizativo, además de recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y sostenibles a la realidad y capacidad nacional y del propio Estado. Debe definir y el tipo de gestión en todos los niveles del sistema para lograr calidad, eficiencia y efectividad, así como desarrollar los mecanismos para maximizar la participación individual y colectiva de la población en materia de salud. Debe incluir una interacción con otros sectores del desarrollo.La OMS recomienda que cualquier Sistema Sanitario que se pretenda implementar deba exigir e incluir las siguientes cualidades:Universalidad: cobertura total de la población sin ninguna distinción.Atención integral: significando que el sistema sanitario debe atender no sólo a la asistencia médica, sino en sentido más amplio a la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, el tratamiento y la rehabilitación.Equitativo: buscando el equilibrio, la igualdad y la equidad en la distribución de los recursos y en la respuesta sanitaria.Eficiente: Debiendo ofrecer las mejores prestaciones y el mejor nivel de salud y a costos lo más bajo posibles.Flexible: con el propósito de poder responder ágilmente a las iniciativas locales, departamentales o nacionales que puedan surgir en cualquier momento.Participativo: que permita la activa participación de todos los actores claves en la planificación, monitoreo y evaluación de las acciones.Así mismo es necesario definir claramente las funciones de Rectoría del Sistema, como la máxima instancia de salud que lleva la responsabilidad final de la salud del pueblo., el Ministerio de Salud. El ejercicio de rectoría de salud del Ministerio debe ser reconocido y respetado por todos los actores de salud, constituyéndose en la autoridad máxima del Sistema y conductor de la Política Nacional de Salud.El Ente Rector, dentro de un Sistema Único de Salud, viene a ser el operador político y técnico de las políticas, programas y proyectos sanitarios. Pero en la formulación del Sistema Único, debe estar asesorado por el Consejo Nacional de Salud.Consejos de SaludSon Órganos deliberativos permanentes del Sistema Único de Salud, integrados por las autoridades de cada nivel político-administrativo: Nacional Departamental o Regional y Municipal. Conforman en el nivel Municipal el Consejo Municipal de Salud, constituido por los responsables o Secretarios de Salud Municipal, y todas las autoridades municipales, académicas y sociales que tienen que ver con la gestión municipal de salud. Los Consejos Departamentales o Regionales, dependientes de las Gobernaciones Departamentales y constituido por los actores principales de los subsectores de salud, Seguridad Social, instancias académicas, sociales que forman el sector salud. Finalmente el Consejo Nacional de Salud constituido por la cabeza político-técnica del Ministerio de Salud, Seguridad Social, Representantes de los Consejos Departamentales y Municipales, representantes de la sociedad Académica, de los Grupos Sociales más afines a la salud y Representantes de Movimientos Sociales de Salud como son usuarios de servicios, trabajadores sanitarios por cada categoría cada institución.Consejos Municipales de SaludSus competencias deben ser: a) Promover y consolidad de manera operativa la gestión pública de la salud, basados en los conceptos y acuerdos de descentralización, así como en los acuerdos de municipalización de la salud como parte del Sistema Único de Salud; B) Proponer los modelos de gestión municipal y operacionalización local del Sistema Único de Salud; c) Asesorar a los municipios en la formulación de las estrategias municipales del sistema sanitario definido; d ) elaboración de la planificación operativa local; e) Definición de las prioridades municipales en el ámbito de la salud municipal.El colegiado de Secretarios Municipales o Responsables Municipales de Salud deben de conformar el Consejo Municipal de Secretarios o Responsables Municipales de Salud (COMUSS).El COMUSS, es el encargado de llevar la voz de los Municipios ante el Consejo Departamental o Regional de Salud y al Consejo Nacional de Salud.El COMUSS es el responsable de organizar la Conferencia Municipal de Salud, convocando a todos los actores políticos, académicos, técnicos y la sociedad civil del ámbito municipal.Consejos Departamentales o Regionales de SaludDebe ser el Órgano de representación de las instituciones del sector salud de nivel departamental o regional. Debe incluir a todos los actores políticos, técnicos, académicos, de la sociedad civil y especialmente debe estar dirigido por el Secretario Departamental o Regional de Salud. El Consejo departamental o regional es el encargado de hacer cumplir los programas de salud en el ámbito departamental o regional. Define la Política Departamental o Regional de Salud junto al Secretario de Salud del departamento o Región. El Consejo Departamental debe valorar, monitorear y proponer las acciones de los Municipios que corresponden al Departamento o Región.Debe conformar el Órgano Asesor de todos los Secretarios de Salud Departamentales o Regionales denominado Consejo de Secretarios Departamentales o Regionales de Salud (CODESS).El CODESS, es el responsable de llevar la voz de los Secretarios de Salud al Consejo Nacional de Salud y es el responsable de organizar la Conferencia Departamental de Salud, convocando a todos los actores departamentales o regionales, políticos, técnicos, académicos y de la sociedad civil.Consejo Nacional de Salud (CONAS)Este Órgano, es el responsable de formular las políticas, las estrategias y los programas de salud, así como monitorizar su ejecución en el ámbito nacional. Está conformado por los representantes nacionales del sector salud, siendo la cabeza el Ministro de Salud, con representación de los Consejos Departamentales (CODESS y COMUSS), de la Seguridad Social, Académicos, representantes de la sociedad civil. Debe regular la creación y funcionamiento de laboratorios nacionales de salud, centros nacionales de formación, la producción de medicamentos en industrias nacionales, las relaciones entre los diferentes sub-sectores. Es el responsable y encargado de organizar la Conferencia Nacional de Salud, con participación del CONAS, CODESS, COMUSS.Deseo insistir que los representantes del sector salud, especialmente los profesionales de la salud, los Colegios departamentales y Nacional, los representantes de las Instituciones Académicas, los Gobiernos Municipales y Departamentales, no pueden hacerse sorprender con la idea de que en una cumbre social, donde la participación va más allá de interés nacional de contar con un verdadero Sistema Único de Salud, que sea incluyente, universal, gratuito, eficiente y con redes de servicios basados en la oportunidad y la calidad, se defina dentro de esta convocatoria social cuya mayoría de participantes no conocen a ciencia cierta el cómo se debe construir el modelo que Bolivia necesita en estos tiempos.Por ello, la recomendación final a esta construcción es de admitir la necesidad de iniciar un amplio proceso de construcción del Sistema Único de Salud, pero dentro de un proceso especializado, participativo y consciente. Así mismo, se puede en la Cumbre Social por la Salud movilizar el consenso para hacer justicia con el nivel de financiación que requiere el sector salud, terminando con el compromiso de conformar en el tiempo más corto la Comisión Nacional que formule y organice el tan necesario Sistema Único de Salud para Bolivia.