Ronald Palacios Castrillo, M.D.,PhD.
El trasplante de hígado, realizado por primera vez en humanos hace 60 años, se ha convertido en el estándar de atención para pacientes con enfermedad hepática potencialmente mortal . Sin embargo, sigue siendo una terapia exigente para los pacientes, los proveedores y la sociedad.
Este artículo se centra en los avances actuales en el trasplante de hígado, particularmente en adultos, y analiza brevemente las cuestiones que afectan el trasplante en niños.
Desafíos en el acceso al trasplante de hígado
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Aunque en más de 100 países se realizó al menos un trasplante de hígado en 2020-2021, en todo el mundo la mayoría de los pacientes con enfermedad hepática potencialmente mortal no tienen acceso a un trasplante de hígado .1.
En los Estados Unidos, el acceso limitado al trasplante de hígado se ha relacionado con la etnia negra, la pobreza, la residencia rural, los bajos conocimientos de salud o la falta de seguro médico.2-4.
En 2022, hubo 9528 trasplantes de hígado en los Estados Unidos, de los cuales 526 se realizaron en pacientes menores de 18 años.5. Sólo el 54,4% de los receptores de trasplantes recibieron su injerto dentro del año posterior a su inclusión en la lista de espera de trasplantes, y la tasa de muerte entre los pacientes en espera de trasplantes fue de 12,2 muertes por cada 100 años en la lista de espera.3.
Desafortunadamente, el 5% de los niños incluidos en la lista de espera mueren o se consideran demasiado enfermos para someterse a un trasplante; de hecho, la mortalidad más alta antes del trasplante se da entre los niños menores de 1 año.3.
Derivación, evaluación y selección de pacientes para trasplante de hígado
Los pacientes con riesgo de muerte por enfermedad hepática deben ser remitidos a un centro de trasplante de hígado. Como se muestra en , una presentación que conduce a una derivación para trasplante es la aparición de insuficiencia hepática en una persona previamente sana, que se manifiesta por una marcada elevación de los niveles séricos de aminotransferasas, alteración del estado mental y coagulopatía.
La insuficiencia hepática aguda representa menos del 5 % de los trasplantes de hígado realizados anualmente en los Estados Unidos.3.
Los trasplantes restantes se realizan para tratar a pacientes con enfermedad hepática fibrótica crónica, hipertensión portal, cáncer de hígado o una combinación de estas afecciones.
La transición de una cirrosis clandestina con hipertensión portal a una enfermedad hepática clínicamente aparente con una esperanza de vida reducida a menudo es anunciada por la aparición de un evento descompensador como ascitis de nueva aparición, alteración del estado mental (encefalopatía hepática) o hemorragia gastrointestinal relacionada con la hipertensión portal.
En los Estados Unidos, la puntuación del Modelo para la enfermedad hepática terminal (MELD), o la puntuación complementaria de la enfermedad hepática terminal pediátrica (PELD) para niños menores de 12 años, se ha utilizado desde 2002 para evaluar la necesidad de un trasplante de hígado.
Pacientes que han tenido un evento descompensador o que tienen evidencia objetiva de enfermedad hepática crónica avanzada con una puntuación MELD de 15 o más (en una escala de 6 a 40, donde las puntuaciones más altas indican insuficiencia hepática más grave) o una puntuación PELD de 12 o superiores deben derivarse para consideración para trasplante de hígado. Los pacientes con cirrosis deben recibir vigilancia para detectar carcinoma hepatocelular (CHC) con el uso de imágenes abdominales cada 6 meses.
Las masas hepáticas sospechosas descubiertas durante la vigilancia se manejan mejor mediante un equipo multidisciplinario que incluye un equipo de trasplante de hígado.
La evaluación para el trasplante de hígado comprende una evaluación de la urgencia (sobre la base del pronóstico sin trasplante) y los impedimentos para un resultado exitoso a largo plazo después del trasplante (La evaluación previa al trasplante incluye un panel de pruebas que se individualizan para cada paciente según el diagnóstico, el grado de deterioro hepático y los riesgos asociados con las condiciones coexistentes.6.
Durante la evaluación, se elaboran planes para mitigar las condiciones coexistentes, evaluar los riesgos de enfermedades infecciosas y administrar las vacunas que aún no se han recibido .7.
La pandemia de enfermedad por coronavirus de 2019 (Covid-19) destacó la importancia de garantizar que se hayan completado las vacunas mientras el candidato a trasplante sea inmunocompetente (es decir, antes de la administración de la terapia inmunosupresora, lo que deprime la capacidad de respuesta a las vacunas).8.
Además, todos los pacientes se someten a una evaluación psicosocial para determinar si tienen la red de apoyo social y salud psicológica para sostener un trasplante.9. Si los pacientes tienen insuficiencia orgánica dual, un trasplante combinado de hígado con riñón. Es posible que sea necesario considerar la posibilidad de un corazón o un pulmón.
Desde 2010, los pacientes incluidos en listas de espera de trasplante de hígado en los países occidentales tienden a ser mayores y estar más enfermos que los pacientes de épocas anteriores.3. Además, desde la introducción de las terapias antivirales de acción directa en los países de altos ingresos, ha habido una disminución precipitada en el número de pacientes colocados en lista de espera debido a la infección por el virus de la hepatitis C (VHC), y a la enfermedad hepática asociada al alcohol (ALD) y a la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD), antes llamada enfermedad hepática no relacionada con el alcohol. la enfermedad del hígado graso, se han convertido en las indicaciones predominantes para el trasplante de hígado(3,10,11).
En Asia, la hepatitis viral crónica y el carcinoma hepatocelular asociado a virus continúan predominando entre los diagnósticos de los pacientes en listas de espera.12.
Trasplante de hígado de donante vivo
El trasplante de hígado de donante vivo ofrece un salvavidas a los pacientes con enfermedad hepática grave que corren un alto riesgo de muerte mientras esperan un trasplante de hígado adecuado de un donante fallecido.
Los trasplantes de hígado de donantes vivos representan el 6% de todos los trasplantes de hígado realizados en los Estados Unidos, mientras que el 90% de los trasplantes de hígado en países asiáticos distintos de China son de donantes vivos.12.
Los resultados después del trasplante de hígado de donante vivo han demostrado que los resultados son tan buenos o mejores que los resultados después del trasplante de hígado de donante fallecido, con un beneficio de supervivencia acumulado en pacientes con puntuaciones MELD tan bajas como 11.(13,14).
Desafortunadamente, en algunos países de Asia, los incentivos financieros parecen haber estimulado la donación de hígado y órganos sólidos por personas vivas.15,16. Aunque la donación de tejido hepático se considera segura cuando se realiza en un centro experimentado, en raras ocasiones se han producido lesiones graves a la salud física o mental del donante, incluida la muerte.17,18.
Puntuaciones de riesgo y trasplante de hígado
En Estados Unidos, la priorización de los pacientes en espera de trasplantes de donantes fallecidos se guía por la norma final federal para trasplantes, que dicta que los centros de trasplantes deben asignar hígados de donantes basándose en la mayor urgencia, negando al mismo tiempo las desigualdades basadas en el tiempo de espera o la geografía y evitando trasplantes inútiles.
Las puntuaciones MELD y PELD han sido las principales herramientas para priorizar a los pacientes en la lista de espera .19,20. Por el contrario, en el Reino Unido, los hígados de donantes fallecidos se han asignado desde 2018 según el beneficio previsto para el paciente en lugar de urgencia.21.
La puntuación MELD ha sufrido varias modificaciones para mejorar la precisión y reducir el sesgo .22,23. Para aumentar las posibilidades de trasplante, se pueden agregar puntos adicionales a las puntuaciones MELD y PELD calculadas de pacientes en lista de espera con afecciones específicas, como CHC, hipertensión portopulmonar y síndrome hepatopulmonar, trastornos para los cuales MELD y PELD no logran capturar un pronóstico preciso. Existe un proceso de revisión nacional para pacientes cuyas puntuaciones MELD o PELD calculadas parecen subestimar la urgencia de un trasplante.24.
Trasplante en pacientes con cáncer
Los pacientes con CHC extenso pueden convertirse en candidatos aceptables para trasplante después de someterse a un tratamiento antitumoral exitoso para disminuir el tamaño del tumor, como se muestra radiológicamente, antes del trasplante.25.
En los Estados Unidos, el porcentaje de trasplantes realizados en pacientes con CHC cayó del 17,2% en 2010 al 12,6%. en 2020 porque después de 2010, a menos pacientes se les otorgaron puntos de excepción por tener CHC.3. Pacientes con otros cánceres primarios de hígado, como colangiocarcinoma del hilio hepático o hemangioendotelioma y, en algunas circunstancias, tumores hepáticos no primarios, como tumores neuroendocrinos o cáncer cólon metastásico , también pueden considerarse candidatos adecuados para trasplante.
Trasplante en pacientes con ALD
En 1997, la Sociedad Estadounidense de Trasplantes (anteriormente conocida como Sociedad Estadounidense de Médicos de Trasplantes) y la Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas respaldaron 6 meses de abstinencia como requisito previo para la colocación de pacientes con ALD en la lista de espera de trasplante de hígado .26.
En 2011, Mathurin et al. informaron que el trasplante de hígado salvó vidas en un pequeño estudio piloto europeo prospectivo en el que participaron pacientes seleccionados con hepatitis grave asociada al alcohol que no respondía al tratamiento médico, observación corroborada posteriormente por un estudio multicéntrico retrospectivo en EE. UU.27,28.
Según estudios europeos y americanos actuales las directrices, la selección de pacientes con ALD para trasplante de hígado debe basarse en una evaluación psicosocial detallada, preferiblemente vinculada con el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol, en lugar de solamente en la regla de abstinencia de 6 meses.29,30.
La evaluación psicosocial incluye la evaluación de la historia del paciente del tratamiento para el trastorno por consumo de alcohol, el interés en lograr la sobriedad y la red social para brindar apoyo a la sobriedad.30. Con el uso de estas pautas, sólo una minoría de posibles candidatos a ALD son seleccionados para su colocación en la lista de espera.
En una cohorte de pacientes con ALD que tenían puntuaciones MELD altas pero sobriedad limitada, a quienes se les negó la inclusión en la lista de espera de trasplantes, la mortalidad a los 90 días superó el 50%, lo que ilustra la naturaleza de vida o muerte del proceso de selección en esta población .31,32.
Asignación y aceptación de hígados de donantes fallecidos
Las políticas más recientes que rigen la asignación de hígados de donantes fallecidos en Estados Unidos priorizan a los candidatos en la lista de espera según sus puntuaciones MELD o PELD y también su proximidad al hospital del donante, con el fin de reducir las inequidades basadas en la ubicación geográfica del receptor. 33.
La evaluación de la viabilidad de un hígado de un donante fallecido tradicionalmente se ha basado en la historia del donante, así como en la función bioquímica, la apariencia macroscópica y la evaluación histológica del hígado.
En el pasado, los hígados obtenidos con el uso de criterios ampliados (hígados de donantes con diversos problemas potenciales adversos, como una edad >60 años, una prueba positiva para el VHC, pruebas de función hepática anormales, una estancia en la unidad de cuidados intensivos [UCI] durante >5 días, o el tratamiento con medicamentos para soportar la presión arterial e hígados con >30% de grasa en gotas grandes, según la evaluación histológica) se asociaron con tasas más altas de disfunción del hígado del donante que conduce a la pérdida del injerto y, en algunos casos, la muerte del receptor.34. Desafortunadamente, hasta el 70% de los hígados de posibles donantes fallecidos en los Estados Unidos y el Reino Unido se descartan sobre la base de esta evaluación subjetiva.35,36.
Ampliando la reserva de hígados de donantes fallecidos
La mayoría de los hígados de donantes fallecidos provienen de personas que reciben soporte vital y que tienen una lesión cerebral y del tronco encefálico irreversible (muerte cerebral declarada).
Una estrategia para ampliar el conjunto de hígados de donantes utilizables es el uso, en circunstancias cuidadosamente seleccionadas, de órganos de donantes fallecidos infectados por el VHC o el VIH. Otra estrategia es la donación después de la muerte circulatoria, donde la muerte se declara sobre la base del cese de la función circulatoria y respiratoria en pacientes que conservan la función del tronco encefálico, a pesar de una lesión neurológica grave e irreversible.
La donación no controlada después de muerte circulatoria se refiere a la donación después de un paro circulatorio que ocurrió antes de la llegada del paciente al hospital o después de una reanimación fallida en el hospital.
Por el contrario, la donación controlada después de muerte circulatoria se refiere a la donación después de la retirada del soporte vital en circunstancias controladas en el hospital.
El grado de daño al hígado suele ser mayor con la donación no controlada después de una muerte circulatoria, y la donación controlada es el enfoque más comúnmente practicado en todo el mundo.
Existe una necesidad urgente de aumentar la cantidad de hígados disponibles para los candidatos a trasplante de hígado pediátricos, especialmente los bebés.
Dada la capacidad del hígado para regenerarse, una estrategia que parece útil es dividir un hígado de un donante fallecido en dos aloinjertos, generalmente con una parte trasplantada a un niño pequeño y la otra a un adulto.
Un estudio realizado en el Reino Unido demostró que una “intención de política dividida” nacional tiene el potencial de reducir la mortalidad entre los niños en lista de espera.38.
Manejo de hígados donados antes de la implantación
El estándar de atención durante más de 30 años ha sido lavar el órgano de un donante fallecido con una solución de conservación a 4°C, para reducir los procesos metabólicos celulares, y luego transportar el órgano al lugar del trasplante en condiciones de almacenamiento en frío estático. 39.
Aunque el almacenamiento en frío estático es eficaz, la isquemia fría contínua conduce a cambios mitocondriales, incluida la disminución de la respiración celular y la acumulación de succinato y NADH con agotamiento concomitante de ATP. Durante la reperfusión, las mitocondrias liberan especies reactivas de oxígeno, lo que provoca una mayor lesión celular.40,41.
La lesión por isquemia-reperfusión que ocurre en el hígado trasplantado puede causar cambios hemodinámicos clínicamente importantes y provocar lesión tisular, particularmente en órganos de mayor riesgo como hígados esteatósicos, hígados viejos y aquellos recuperados después de muerte circulatoria.
Por el contrario, la perfusión mecánica antes de la implantación tiene como objetivo garantizar una calidad del tejido más consistente, al tiempo que extiende el tiempo de preservación y reduce la tasa de descarte .42. La perfusión mecánica de hígados de donantes con soluciones oxigenadas puede mitigar la lesión por isquemia-reperfusión y permitir un trasplante exitoso de hígados de mayor calidad.
Dos estrategias de perfusión mecánica ex vivo utilizadas actualmente son la perfusión mecánica hipotérmica y la perfusión mecánica normotérmica. Durante la perfusión con máquina hipotérmica, el hígado se perfunde dinámicamente con el uso de una solución estándar de conservación en frío de 4 a 8 °C y la adición de oxígeno.
Los estudios han demostrado que los hígados donados después de muerte circulatoria y tratados con perfusión hipotérmica con máquina oxigenada se asocian con un riesgo significativamente menor de estenosis biliares intrahepáticas, en comparación con los hígados donados después de muerte circulatoria y mantenidos en almacenamiento frío estático.43,44.
La perfusión normotérmica del hígado del donante bombea sangre oxigenada compatible ABO a 37°C a través de la arteria hepática y la vena porta simultáneamente. Este enfoque ha llevado a reducciones significativas en la disfunción temprana del aloinjerto y en las estenosis biliares de tipo isquémico, en comparación con el almacenamiento en frío estático.45,46.
La viabilidad de los órganos mantenidos con perfusión normotérmica puede evaluarse midiendo el uso de oxígeno y la liberación de lactato y aminotransferasas.
La perfusión regional normotérmica se refiere a la perfusión in vivo de donantes después de la muerte circulatoria con sangre oxigenada a través de un dispositivo circulatorio mecánico que proporciona oxigenación por membrana extracorpórea.47.
Con la perfusión regional normotérmica, el hígado se puede evaluar poco después de que se declara la muerte. Este enfoque puede aumentar el uso de hígados donados después de una muerte circulatoria, con excelentes resultados.47,48.
La perfusión regional normotérmica ha sido objeto de un intenso debate ético en relación con la “regla del donante muerto”, que establece que una persona debe ser declarada muerta antes cualquier órgano vital puede extraerse para su trasplante.49,50.
La perfusión mecánica de órganos procedentes de donantes fallecidos es costosa y complicada. Faltan datos de alta calidad que comparen diferentes opciones de perfusión, al igual que criterios basados en datos para seleccionar el tipo de máquina de perfusión que se utilizará en lugar del almacenamiento en frío estándar.
De manera similar, es necesario aclarar si es mejor realizar la perfusión mecánica en el hospital donde se recupera el órgano o transportar el hígado en una cámara frigorífica estática al centro de trasplantes antes de utilizar la perfusión mecánica.
Resultados después del trasplante de hígado
Desde 1988 hasta 2022, se realizaron poco más de 200 000 trasplantes de hígado en los Estados Unidos y, al 30 de junio de 2020, un total de 98 989 receptores de trasplantes de hígado estaban vivos.3,5.
La mejor atención para un receptor de trasplante de hígado es un equipo multidisciplinario en un centro de trasplantes.
El equipo, compuesto por un hepatólogo, un cirujano, un radiólogo intervencionista y un especialista en enfermedades infecciosas relacionadas con los trasplantes, trabaja en colaboración con el proveedor de atención primaria del paciente, en particular en lo que respecta al mantenimiento de la salud, muchas características de las cuales se ven alteradas por la terapia inmunosupresora a largo plazo.
Todo paciente sometido a un trasplante de hígado corre el riesgo de sufrir resultados desafortunados, como muerte perioperatoria, síndrome de lesión por isquemia-reperfusión (descrito anteriormente) y disfunción primaria del aloinjerto o mala función temprana del aloinjerto, así como lesión renal aguda.
Los pacientes que tienen puntuaciones MELD más altas, que son frágiles o que reciben aloinjertos de mayor riesgo tienden a tener estadías prolongadas en la UCI y en el hospital.51.
La atención a largo plazo de un receptor de trasplante implica apoyo para el mantenimiento de una salud saludable, índice de masa corporal, tratamiento de la hipertensión sistémica y la diabetes, vigilancia periódica de la salud ósea y detección del cáncer.52.
Se requiere vigilancia de la recurrencia de la enfermedad hepática si la indicación del trasplante fue hepatitis viral, un trastorno hepático autoinmune, trastorno por consumo de alcohol, MASLD , o cáncer primario de hígado.
Las tasas esperadas de supervivencia del paciente y del injerto a 1 año después del trasplante primario de hígado en adultos son del 94 y 92%, respectivamente.3.
La supervivencia media estimada de los pacientes que recibieron trasplantes en la década de 1990 es de 20 años.53. Los pacientes a 1 y 10 años las tasas de supervivencia de los receptores de trasplantes de hígado en la infancia son del 94,4 y el 90,7%, respectivamente, y las tasas de supervivencia de los injertos pediátricos para los mismos intervalos son del 90,9 y el 79,1%.3.
La supervivencia de los pacientes es similar después de recibir un trasplante de hígado procedente de una donación controlada después de la muerte circulatoria y donación después de muerte cerebral declarada, pero los receptores de trasplantes después de muerte circulatoria tienen más probabilidades de tener morbilidad relacionada con el aloinjerto.
Los receptores adultos de un aloinjerto de hígado dividido tienen excelentes tasas de supervivencia del paciente y del injerto a largo plazo, en comparación con los receptores adultos de un aloinjerto de hígado completo, aunque los aloinjertos de hígado dividido se asocian con mayores tasas de trombosis de la arteria hepática y complicaciones biliares. 54,55.
Los receptores pediátricos sometidos a un trasplante de hígado con un injerto dividido, reducido o de donante vivo (injertos de variante técnica) de un donante adulto tienen menores probabilidades de desarrollar trombosis de la arteria hepática en comparación con aquellos que reciben un hígado completo de un donante pediátrico fallecido, mientras que las complicaciones de la vena porta y las estenosis biliares son más probables con el trasplante de injertos de variantes técnicas.56-58.
Las complicaciones quirúrgicas que surgen en los primeros 90 días después del trasplante se pueden dividir en tres grupos principales: complicaciones biliares, vasculares y hemorrágicas.
La isquemia biliar causa estenosis biliares intrahepáticas, lagos biliares (o bilomas) y cilindros de los conductos biliares, denominados colectivamente colangiopatía isquémica.59.
Este trastorno ocurre con más frecuencia en receptores de hígados donados después de muerte circulatoria que en receptores de hígados donados después de muerte cerebral declarada.
Las complicaciones biliares se manejan mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, drenaje percutáneo o reintervención, y las vasculares mediante angioplastia y colocación de stent, medicamentos o reintervención, variando el abordaje específico según la experiencia de cada centro.
Rechazo de aloinjerto e inmunosupresión
El diagnóstico definitivo de rechazo mediado por células T requiere una biópsia hepática.60,61. La incidencia de rechazo mediado por células T dentro de los primeros 90 días después del trasplante de hígado oscila entre el 10 y el 30%, pero posteriormente es menor, con una incidencia de sólo el 3% después del primer año.3,62.
El rechazo mediado por células T comprobado por biópsia conlleva un mayor riesgo clínicamente importante de pérdida y muerte del injerto, particularmente cuando ocurre más de 1 año después del trasplante, a veces debido a la progresión a enfermedad vasculopática obliteración de los conductos biliares, conocida como rechazo crónico.62,63.
La terapia estándar para el rechazo moderado a severo mediado por células T es un ciclo de 3 días de glucocorticoides en dosis altas, como metilprednisolona (10 mg por kilogramo de peso corporal por día, o hasta 1 g por día durante 3 días).
El uso de otros tratamientos, como los anticuerpos antilinfocitos, se reserva para el rechazo grave que no responde al tratamiento con glucocorticoides. El papel del rechazo mediado por anticuerpos en el trasplante de hígado sigue siendo controvertido .64,65.
Un protocolo inmunosupresor de mantenimiento típico comprende un inhibidor de la calcineurina como tacrolimus, a menudo con micofenolato, prednisona o ambos.3.
Cada agente inmunosupresor tiene efectos adversos . La inmunosupresión se reduce gradualmente durante los primeros 3 a 6 meses después del trasplante, a medida que disminuye el riesgo de rechazo mediado por células T.
En menos del 5% de los supervivientes a largo plazo de un trasplante de hígado se produce un estado de tolerancia suficiente para permitir la retirada completa del tratamiento inmunosupresor.63.
Infecciones en receptores de trasplantes de hígado
Las infecciones después del trasplante pueden deberse a la reactivación de una infección latente en el receptor, a la transmisión de un agente infeccioso por el aloinjerto o a la adquisición de una nueva infección en el receptor.66.
El potencial de infecciones varía según el intervalo desde la cirugía, el uso de profilaxis contra organismos específicos y el grado de inmunosupresión .66.
En el período temprano después del trasplante, las complicaciones quirúrgicas que afectan las anastomosis vasculares o biliares, la mala cicatrización de heridas o la insuficiencia orgánica que resulta en ventilación asistida prolongada o terapia de reemplazo renal aumentan el riesgo de complicaciones infecciosas.66.
Después del primer mes, existe un mayor riesgo de infecciones oportunistas como citomegalovirus, pneumocystis y aspergillus.
Estos riesgos se mitigan con la terapia antimicrobiana profiláctica durante los intervalos de mayor riesgo.
La neutropenia, que aumenta la susceptibilidad a la infección bacteriana, es común después del trasplante de hígado y se exacerba con los fármacos que se administran después del trasplante, como el ácido micofenolato sódico, el valganciclovir y el cotrimoxazol.
Después de los primeros seis meses, una reducción del tratamiento inmunosupresor de mantenimiento generalmente reduce el riesgo de infección oportunista, mientras que el tratamiento del rechazo celular, si ocurre, aumenta el riesgo.
Riesgo de cáncer entre los receptores de trasplantes de hígado
Los pacientes que se someten a un trasplante como terapia para el cáncer en el hígado nativo corren el riesgo de recurrencia del cáncer en el hígado trasplantado.
Además, la interacción de la inmunosupresión con factores asociados a la oncogénesis de novo puede provocar cánceres de piel por exposición solar; cánceres aerodigestivos en fumadores de cigarrillos; cáncer de colon, particularmente en pacientes que se someten a un trasplante por colangitis esclerosante primaria; y cánceres asociados a virus, como el cáncer de cuello uterino o el trastorno linfoproliferativo postrasplante .66,67.
Transición de la atención para receptores de trasplantes de hígado infantiles
La transición de la atención pediátrica a la atención de adultos para personas que recibieron un trasplante de hígado en la niñez abarca un período de vulnerabilidad para los adultos jóvenes, durante el cual la adherencia a la medicación, la toma de decisiones y las habilidades de comunicación aún no han madurado completamente.68,69 .
The American Society of Transplantation ha establecido un Portal de Transición Pediátrica, que proporciona a los médicos herramientas de evaluación de preparación y listas de verificación para ayudar a los receptores de trasplantes adolescentes y adultos jóvenes en la transición a la atención de adultos.70.
El futuro del trasplante de hígado
El trasplante de hígado probablemente seguirá siendo durante algunos años el tratamiento de último recurso para las enfermedades hepáticas potencialmente mortales.
La evolución de nuevos tratamientos para enfermedades hepáticas graves o, más fundamentalmente, una reducción de las influencias sociales que impulsan las dos enfermedades hepáticas que se sabe están relacionadas con el consumo (MASLD y ALD) reducirían la demanda de trasplantes.
Mejores herramientas para identificar a los pacientes con ALD que probablemente se recuperarán sin un trasplante, mejores instrumentos para predecir el consumo de alcohol en el futuro y estudios sobre el trastorno por consumo de alcohol en pacientes con ALD mejorarán la atención de los pacientes.
Una mejora sencilla sería que los centros fueran más sinceros con los pacientes y sus familias sobre el proceso de selección para el trasplante.71.
Esperamos que la continua necesidad de inmunosupresión estimule el desarrollo de métodos para inducir tolerancia selectiva en pacientes con aloinjertos de hígado.72.
La discrepancia entre la oferta y la demanda de hígados de donantes probablemente persistirá en el futuro previsible. La perfusión mecánica de hígados de donantes, como se analizó anteriormente, puede ofrecer la mejor esperanza para aumentar el suministro de hígado de donantes mediante la evaluación dinámica de la viabilidad del aloinjerto y la aplicación de terapias para reacondicionar el aloinjerto antes de la implantación.42. Esperamos avances que puedan surgir mediante el uso de xenoinjertos o ingeniería de tejidos.73,74.
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